Il/La sottoscritto/a. nato/a il a. in qualità di. con sede legale in. con C.F. n. con P. IVA n. con n telefonico. con n fax

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1 ALLEGATO A ALLA REGIONE SICILIANA ASSESSORATO AGRICOLTURA E FORESTE DIPARTIMENTO INTERVENTI STRUTTURALI U.O.B. N. 238 AUTORITA DI GESTIONE LEADER + SICILIA OGGETTO: Gara per l affidamento dei SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA, MONITORAGGIO DEL P.O. LEADER SICILIA E REALIZZAZIONE DEL SOFTWARE APPLICATIVO Il/La sottoscritto/a nato/a il a in qualità di dell impresa (Denominazione/Ragione sociale e forma giuridica) con sede legale in con C.F. n con P. IVA n con n telefonico con n fax data di costituzione durata inizio attività titolari di cariche e qualifiche FA ISTANZA Di ammissione alla gara di APPALTO del servizio in oggetto specificato come (barrare una delle voci di seguito indicate): Programma Operativo Leader + Sicilia

2 impresa singola ovvero capogruppo di un raggruppamento temporaneo di imprese formato dai seguenti soggetti (indicare le generalità delle imprese: nome, nome legale rappresentante, con indicazione recapito, numero telefonico, fax, P.I. o C.F.); 1) 2) 3) ovvero componente di un raggruppamento temporaneo di imprese con la sottoindicata società (indicare le generalità della società: nome società, nome legale rappresentante, con indicazione recapito, numero telefonico, fax, P:I: o C.F.): Programma Operativo Leader + Sicilia

3 A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Dpr 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, previste dall art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ivi indicate DICHIARA 1) di essere abilitato ad impegnare l impresa e che le generalità proprie e dell impresa sono quelle di cui all istanza; 2) che il sottoscritto dichiarante ricopre la carica di legale rappresentante dell impresa così come deliberato da con atto di il ; 3) di aver preso piena conoscenza del bando di gara e del capitolato d oneri, con relativi allegati, per l affidamento dei SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA, MONITORAGGIO DEL P.O. LEADER SICILIA E REALIZZAZIONE DEL SOFTWARE APPLICATIVO della Regione Siciliana e di accettare integralmente ed incondizionatamente tutte le condizioni negli stessi stabilite; 4) di aver preso visione di tutte le condizioni generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione del servizio, di avere giudicato il servizio stesso realizzabile, gli elaborati di gara adeguati ed il prezzo a base di gara remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto; 5) di considerare incluso nell importo di aggiudicazione ogni e qualsiasi onere e spesa che sia comunque necessario per l esecuzione dei servizi offerti nonché per il rispetto delle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza ed assistenza; 6) di ritenersi responsabile dei danni di qualsiasi natura che dovessero derivare alla Regione Siciliana o a terzi durante l esecuzione dell appalto e per effetto di questo; 7) che la propria società è iscritta dall anno alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia di al numero ovvero ad altro organismo similare ai sensi dell art. 15 del D. Lgs. 157/95 (per le imprese residenti in altri Stati) e che l oggetto sociale, come da registrazioni camerali, comprende lo svolgimento del servizio oggetto di gara; 8) che l impresa concorrente non incorre in alcuna delle condizioni ostative alla gara di cui all art. 11 del D. Lgs. 157/95, così come sostituito dall art. 10 del D. Lgs 65/2000, e cioè: a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui è stabilita; b) che l impresa non si trova in stato di sospensione dall attività; c) che nei confronti dei titolari, legali rappresentanti, soci e in generale dei componenti il gruppo di lavoro non è stata pronunciata una condanna passata in giudicato ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 c.p.p. per qualsiasi reato che incida sulla loro moralità professionale o per delitti finanziari; d) che nell esercizio dell impresa non sono stati commessi errori gravi accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall Amministrazione aggiudicatrice; Programma Operativo Leader + Sicilia

4 e) di essere in regola e di impegnarsi per anche per il futuro, al rispetto degli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei propri dipendenti secondo la vigente legislazione italiana o di quella dello Stato in cui l impresa è stabilita; f) di essere in regola e di impegnarsi per anche per il futuro, al rispetto degli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; g) che nell esercizio dell impresa non sono state rese false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai fini dell ammissione alle gare d appalto. 9) L insussistenza di rapporti di controllo o collegamento, ai sensi dell art Codice Civile, con altre società concorrenti alla stessa gara; 10) Che non sostituirà i componenti il gruppo di lavoro, salvo i casi di forza maggiore; 11) Di non avere in corso né che assumerà, a qualsiasi titolo, altri incarichi relativi al Programma di Iniziativa Comunitaria Leader +, anni , Regione Sicilia e che, inoltre, non svolgerà per tutta la durata del servizio, né direttamente né in associazione con altri soggetti, alcuna attività finanziata con risorse del programma in oggetto, rinunciando espressamente ad altri incarichi eventualmente in corso; 12) Di accettare di svolgere l incarico tenendo conto di eventuali e successive disposizioni della Commissione europea, del Ministero capofila, o dall Autorità di gestione; 13) Di tenere conto per la formulazione dell offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro ex legge 327/2000; 14) Di impegnarsi a presentarsi, in caso di aggiudicazione, per la stipulazione del contratto entro il termine che sarà posto dall Amministrazione e a produrre tutta la certificazione necessaria all esperimento degli accertamenti previsti dalla vigente in materia antimafia ; 15) Di non subappaltare il servizio o parti di questo; 16) Di accettare la facoltà dell Amministrazione regionale di non finanziare il contratto sulla base di elementi oggettivi che possano intervenire successivamente alla pubblicazione del bando; 17) Che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell art. 17, legge 12 marzo 1999, n. 68; 18) Che l impresa è in possesso di certificazione di qualità (norme ISO 9000 VISION 2000) e più precisamente (specificare di seguito tipo e numero di certificato): ; 19) Che l importo del fatturato globale dell impresa relativamente agli ultimi 3 esercizi finanziari ( ) è pari a: Anno 2001 Anno 2002 Anno 2003 TOTALE TRIENNIO 20) Di aver realizzato nel triennio un fatturato, per l esecuzione di servizi di assistenza tecnica e/o monitoraggio e/o valutazione e/o consulenza alla formulazione di programmi dell Iniziativa Comunitaria, di Programma Operativo Leader + Sicilia

5 programmi cofinanziati dai fondi strutturali europei, come di seguito specificato (utilizzare la tabella che segue per ognuno dei servizi interessati): SERVIZIO N Ente per cui è stato svolto il servizio: Oggetto del servizio: Fatturato anno 2001 Fatturato anno 2002 Fatturato anno 2003 EURO EURO EURO 21) Che in caso di aggiudicazione, faranno parte del gruppo di lavoro, che espleterà l incarico di svolgimento del servizio, al minimo le seguenti professionalità: un profilo professionale con almeno 8 anni di esperienza nel supporto istituzionale per la programmazione e/o l attuazione e/o la valutazione di programmi comunitari, con funzioni di responsabile e coordinatore del team; due profili professionali con almeno 5 anni di esperienza relativi all attuazione di programmi di sviluppo locale e/o rurale; un profilo professionale con almeno 8 anni di esperienza in materia contabile e fiscale; due analisti programmatori con almeno 5 anni di esperienza per la realizzazione di software applicativi; una professionalità junior. 22) Di essere in condizione di produrre adeguata documentazione in ordine a quanto dichiarato nel presente modello; 23) Di accettare la facoltà dell Amministrazione regionale di attivare in tutto o in parte, anche in tempi diversi, i servizi oggetto della presente gara, L impresa acconsente ai sensi della legge 675/96 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale contratto. Eventuali ulteriori comunicazioni: ALLEGA alla presente dichiarazione copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di riconoscimento. Luogo e data Il Legale Rappresentante Programma Operativo Leader + Sicilia

6 In caso di raggruppamento temporaneo di imprese: tutte le dichiarazioni che precedono devono essere rese dai legali rappresentanti di tutti i soggetti del raggruppamento, secondo le modalità sopra indicate, ivi inclusa l allegazione di copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento. In caso di dichiarazioni sostitutive prodotte da cittadini della Comunità pea, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, il presente Modello deve essere comunque utilizzato apportando le opportune modifiche. Programma Operativo Leader + Sicilia