La tua rendita garantita per tutta la vita

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1 Allianz Global Life Limited Allianz Invest4LIFE La tua rendita garantita per tutta la vita Contratto di assicurazione sulla vita con componente unit linked che offre, mediante riscatti periodici e una successiva rendita vitalizia, un importo annuo minimo garantito in caso di vita dell Assicurato, con Controassicurazione (Variable Annuity) Data di deposito in CONSOB: 04/05/2012 Data di validità: dal 07/05/2012 MODULO DI PROPOSTA MODULO DI PROPOSTA - Pag. 1 di 6

2 Allianz Global Life Limited Sede legale - Allianz House, Elmpark, Merrion Road - Dublin 4 - Ireland - Telefono Fax Sede secondaria di Trieste - Largo Ugo Irneri, Telefono Fax CF, P. IVA e Registro imprese di Trieste n Capitale emesso euro Capitale autorizzato euro Società del gruppo Allianz SE, autorizzata all esercizio dell assicurazione sulla vita dal Financial Regulator in Irlanda - Registrata al locale registro delle società con autorizzazione n Operante in Italia in regime di stabilimento nella assicurazione sulla vita - Iscritta all albo imprese di assicura zione n. I MODULO DI PROPOSTA N CONTRAENTE (se diverso dal Contraente) ASSICURATO COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE / PARTITA IVA DATA DI NASCITA SESSO ( * ) CODICE FISCALE / PARTITA IVA DATA DI NASCITA SESSO ( * ) COMUNE DI NASCITA PROV. COMUNE DI NASCITA PROV. / / INDIRIZZO DI RESIDENZA NR. INDIRIZZO DI RESIDENZA NR. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV. STATO TIPO DOCUMENTO (*) NUMERO DOCUMENTO RILASCIATO DA DATA RILASCIO DATA SCADENZA STATO TIPO DOCUMENTO (*) NUMERO DOCUMENTO RILASCIATO DA DATA RILASCIO DATA SCADENZA DATI ANAGRAFICI SUPPLEMENTARI Soggetto in rappresentanza (Legale Rappresentante nel caso il Contraente fosse Persona Giuridica o Ente) COGNOME E NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA SESSO (*) COMUNE DI NASCITA PROV. INDIRIZZO DI RESIDENZA NR. / CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV. STATO TIPO DOCUMENTO (*) NR. DOCUMENTO RILASCIATO DA DATA RILASCIO DATA SCADENZA BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO DELL ASSICURATO (*) : Solo nel caso che nessuno dei benefici richiamati in legenda corrisponda alle necessità del Contraente nonché nel caso di vincolo o di beneficio accettato, indicare di seguito la designazione prescelta: IN CASO DI DECESSO (CASO MORTE): BENEFICIARIO DELLA RENDITA Lo stesso Contraente Coordinate bancarie che verranno utilizzate dalla Società per il pagamento della Rendita: le stesse riportate nel riquadro C/C PROVENIENZA BONIFICO quelle indicate di seguito: INTESTATARIO CONTO CORRENTE BANCA PREFISSO CIN ABI CAB Numero di Conto Corrente CODICE IBAN PRODOTTO: ALLIANZ INVEST4LIFE Con la sottoscrizione del presente documento il Contraente sottopone alla Società una proposta di assicurazione. Su richiesta e nell interesse del Contraente, al fine di consentire la prontezza dell investimento e la certezza della data di decorrenza dell effetto utile di questo, il contratto si intenderà concluso - sempreché la Società abbia ricevuto la proposta sottoscritta dal Contraente nonché dall Assicurato se persona diversa e senza necessità di preventiva accettazione da parte della stessa Società - dalle ore 24 della data di accredito sul conto corrente intestato alla Società dell importo del Premio versato dal Contraente, a seguito del quale sarà dato inizio all esecuzione del contratto. Di tale data sarà data comunicazione al Contraente dalla Società mediante invio del Certificato di polizza. Dalla data di ricevimento di tale Certificato decorre il termine per l esercizio del diritto di recesso riconosciuto al Contraente. Il Contraente riceverà inoltre dalla Società l attestazione scritta dell avvenuto investimento. FORMA ASSICURATIVA Contratto di assicurazione sulla vita con componente unit linked che offre, mediante riscatti periodici e una successiva rendita vitalizia, un importo annuo minimo garantito in caso di vita dell Assicurato, con Controassicurazione (Tar. 48VA _GL) [nel riquadro indicare il suffisso 04, della tariffa in vigore] DURATA ASSICURAZIONE VITALIZIA (*) Vedere Legenda sul retro MODULO DI PROPOSTA - Pag. 2 di COPIA PER DIREZIONE

3 PRESTAZIONE IN CASO DI VITA DELL ASSICURATO AVVERTENZA IMPORTANTE : in assenza di precise indicazioni la polizza non potrà essere emessa Prestazione annua vitalizia (Rendita) IMMEDIATA DIFFERITA DI ANNI (max 10) di importo minimo garantito iniziale di Euro erogata in rate posticipate ANNUALI MENSILI L importo annuo minimo iniziale della Rendita è determinato moltiplicando il Premio versato per il Coefficiente di conversione che dipende dall età dell Assicurato e dal periodo di differimento - pari a %. Gli importi indicati, da intendersi al lordo delle imposte di legge, saranno confermati dalla Società nel Certificato di polizza PRESTAZIONE IN CASO DI DECESSO DELL ASSICURATO Liquidazione di un capitale a favore dei Beneficiari designati determinato in base ai criteri indicati nell art. 2 delle Condizioni contrattuali. COMPARTO DELLA SICAV Il Premio unico versato, al netto dei Costi di caricamento, verrà investito nel seguente Comparto: ALLIANZ STRATEGY 15 ALLIANZ STRATEGY 50 all ottavo giorno successivo alla data di decorrenza del contratto. PREMIO UNICO VERSATO AVVERTENZA IMPORTANTE : in assenza di precise indicazioni la polizza non potrà essere emessa Premio versato Euro (min. Euro ,00) Spese di emissione Euro 0,00 Costi di caricamento % L importo del premio deriva da : Operazioni immobiliari Operazioni mobiliari Successione ereditaria Operazione non conosciuta Vincita Altro Ricavo attività professionali/giro d affari Descrizione dell opzione barrata : MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO Il pagamento del Premio unico deve essere effettuato tramite BONIFICO BANCARIO a favore di: Allianz Global Life Limited c/c bancario IT 68 E Causale: Allianz Invest4Life Premio perfezionamento Proposta n fermo restando che le spese relative al mezzo di pagamento gravano direttamente sul Contraente. La valuta riconosciuta dalla Società coincide con il giorno in cui il Premio unico versato viene accreditato sul conto corrente della stessa. Non sono ammesse modalità di pagamento diverse dal bonifico bancario. C/C PROVENIENZA BONIFICO INTESTATARIO CONTO CORRENTE BANCA PREFISSO CIN ABI CAB Numero di Conto Corrente CODICE IBAN Il Contraente autorizza l addebito sul conto corrente sopra indicato, se acceso presso Allianz Bank Financial Advisors S.p.A., per il pagamento del premio. LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante) REVOCA DELLA PROPOSTA Il Contraente può revocare la proposta di assicurazione fino al momento della conclusione del contratto (art. 176 D. Lgs. 209/2005). Le modalità per l esercizio del diritto di recesso sono evidenziate sul retro del presente Modulo di proposta. RECESSO DAL CONTRATTO Il Contraente può recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui ha ricevuto comunicazione della conclusione del contratto mediante l invio del Certificato di polizza (art. 177 D. Lgs. 209/2005). Le modalità per l esercizio del diritto di recesso sono evidenziate sul retro del presente Modulo di proposta. PRIVACY I soggetti interessati al trattamento dei propri dati personali da parte della Società, preso atto dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) riportata nell allegato Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza delle Condizioni contrattuali consapevoli che i dati personali oggetto di trattamento richiesti dalla Società prima della conclusione del contratto, come pure quelli che potranno essere richiesti in corso di contratto, sono essenziali ai fini della conclusione, gestione ed esecuzione del contratto stesso, acconsentono al trattamento dei propri dati per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti indicati nell informativa LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante) MODULO DI PROPOSTA - Pag. 3 di 6 FIRMA DELL ASSICURATO (se diverso dal Contraente)

4 DICHIARAZIONI La sottoscrizione del presente documento deve essere sempre preceduta dalla consegna al Contraente della Scheda Sintetica e delle Condizioni contrattuali. Il Contraente può inoltre ottenere su richiesta le Parti I, II e III del Prospetto d offerta e lo Statuto della SICAV Allianz European Pension Investments. Il sottoscritto Contraente PROPONE alla Società la stipula del presente contratto di assicurazione dichiara che sono stati consegnati a sue mani la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali su allegato Modello GL Edizione ; dichiara di aver preso visione e di accettare integralmente il contenuto della Scheda sintetica e delle Condizioni contrattuali; dichiara di essere informato e pienamente consapevole delle caratteristiche del prodotto Allianz Invest4Life che, da una parte offre una Prestazione annua vitalizia di importo minimo garantito, dall altra in caso di disinvestimento anticipato (riscatto), assume caratteristiche di possibile illiquidità. Il riscatto può infatti comportare una perdita finanziaria del capitale investito al momento della sottoscrizione anche in misura significativa. La Società consiglia quindi prudenzialmente l investimento di un importo non superiore al 30% del capitale disponibile del sottoscrittore; dichiara che il presente documento non contiene cancellature e dichiara inoltre di non averne ricevuti altri ad integrazione dello stesso; dichiara che le informazioni indicate nel Modulo di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità. Il Contraente infine prende atto che qualora l accredito del premio sul conto corrente intestato alla Società avvenga successivamente al quindicesimo giorno dalla sottoscrizione del Modulo di proposta, la conclusione del contratto richiede altresì l accettazione della Società, nella forma dell invio del Certificato di polizza, fermo restando che le coperture assicurative previste decorreranno dalle ore 24 della data dell accredito del premio. Qualora la Società non accetti la proposta, essa restituirà il premio pagato entro trenta giorni dalla data di accredito del premio sul conto corrente intestato alla Società. L Assicurato esprime il proprio consenso alla stipula dell assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell art del Codice Civile. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o legale Rappresentante) FIRMA DELL ASSICURATO (se diverso dal Contraente) DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA Il sottoscritto: è o rappresenta il Contraente per il quale la presente dichiarazione è stata stilata ed i cui dati anagrafici sono indicati in dettaglio sul presente Modulo di proposta; ha preso visione della Definizione di Residenza in Irlanda contenuta nella Parte I, Sezione C Regime fiscale, del Prospetto d offerta; dichiara di non essere né residente, né residente abituale in Irlanda; si impegna a comunicare alla Società, nel corso della durata contrattuale, qualsiasi variazione dello Stato di residenza che sia rilevante ai fini della presente dichiarazione. LUOGO DATA NOME E COGNOME FIRMA AVVERTENZE : 1. Il presente Modulo di proposta è soggetto all ispezione dei Revenue Commissioners Irlandesi. Dichiarare il falso è un reato perseguibile in base alla legge irlandese. 2. La presente Dichiarazione deve essere sottoscritta dal Contraente che non sia residente abituale nella Repubblica d Irlanda. Nel caso in cui il Contraente sia una Persona Giuridica o Ente, la Dichiarazione deve essere sottoscritta dal Rappresentante Legale. Viene ammessa anche la firma di una persona con una procura del Contraente. Una copia autenticata della procura deve essere allegata alla presente Dichiarazione. ATTESTAZIONE DI CONSEGNA Il sottoscritto Contraente attesta di aver ricevuto da COGNOME E NOME DEL PROMOTOE FINANZIARIO CODICE PF N. ISCRIZIONE RUI DATA ISCRIZIONE RUI le informazioni richieste dagli artt. 85 e seguenti del Regolamento Consob 16190/07, riportata nell allegato Informazioni richieste dagli artt. 85 e seguenti del Regolamento Consob16190/07 delle Condizioni contrattuali. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o legale Rappresentante) ACQUISITORE (collaboratore di Allianz Bank Financial Advisors S.p.A.) che ha rilevato i dati anagrafici del Contraente e dell Assicurato ai sensi del D.Lgs. 231/2007 (c.d. legge antiriciclaggio) e successive modifiche e integrazioni. COGNOME E NOME FIRMA RETE CODICE ACQUISITORE CENTRO OPERATIVO REGIONE MODULO DI PROPOSTA - Pag. 4 di 6

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6 REVOCA DELLA PROPOSTA Il Contraente può revocare la proposta di assicurazione fino al momento della conclusione del contratto (art. 176 D. Lgs. 209/2005). Per l esercizio della revoca il Contraente deve inviare comunicazione scritta alla Società con lettera raccomandata A/R - indirizzata a Allianz Global Life Ltd. c/o Allianz SpA - Uff. vita - Corso Italia, Milano contenente gli elementi identificativi del Modulo di proposta. Le somme anticipate dal Contraente alla Società saranno restituite entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione della revoca. RECESSO DAL CONTRATTO Il Contraente può recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui ha ricevuto comunicazione della conclusione del contratto mediante l invio del Certificato di polizza (art. 177 D. Lgs. 209/2005). Per l esercizio del diritto di recesso il Contraente deve inviare comunicazione scritta alla Società con lettera raccomandata A/R - indirizzata a Allianz Global Life Ltd. c/o Allianz SpA - Uff. vita - Corso Italia, Milano contenente gli elementi identificativi del Modulo di proposta. La Società provvederà ad eseguire il rimborso entro trenta giorni dal ricevimento della richiesta, previa restituzione, da parte del Contraente, del presente Modulo di proposta e di eventuali appendici di variazione contrattuale, in originale. Se la richiesta di recesso perviene entro il giorno lavorativo antecedente il giorno di conversione del premio in azioni, verrà rimborsato un importo pari al Premio versato. Se la richiesta di recesso perviene il giorno lavorativo coincidente o successivo al giorno di conversione del premio in azioni, verrà rimborsato un importo pari al Controvalore delle azioni sottostanti il contratto - rilevato all ottavo giorno successivo alla data di ricevimento della richiesta - aumentato dei Costi di caricamento e del costo di amministrazione indicato all art. 15 delle Condizioni contrattuali. LEGENDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI PROPOSTA F M G CONTRAENTE ASSICURATO SESSO Femminile Maschile Persona Giuridica TIPO DOCUMENTO 1 Carta di Identità 2 Patente 3 Passaporto 4 Porto d armi BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO A B D Il Contraente. Gli eredi legittimi dell Assicurato. I figli dell Assicurato in parti uguali. G J Il coniuge dell Assicurato o, in mancanza, gli eredi legittimi dell Assicurato. Beneficio come da plico sigillato depo sitato presso la Società. E F I genitori dell Assicurato. Il coniuge dell Assicurato o, in mancanza, i figli. L Gli eredi testamentari dell Assicurato; in mancanza di testamento, i suoi eredi legittimi. GL_Mpr_0512 GL Mpr - Ed. 05/12 MODULO DI PROPOSTA - Pag. 6 di 6