Il sottoscritto nato a..il. Residente a..in via cap... Tel.. cell. Mamma... cell. Papà c.f.. di suo/a figlio/a. nato/a a.il..

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1 MODULO DI ISCRIZIONE CENTRO ESTIVO 2014 DI TUTTO UN GIOCO PERIODO: 09/06/ /09/2014 GIORNI : dal lunedì al venerdì - ORARIO : dalle 7.45 alle SEDE: via Lungardo n. 19 Belluno RIFERIMENTI: sede luogo, data, Il sottoscritto nato a..il. Residente a..in via cap... Tel.. cell. Mamma... cell. Papà c.f.. chiede l iscrizione al Centro Estivo 2014 Di tutto un gioco sito in via Lungardo n. 19, Belluno. di suo/a figlio/a. nato/a a.il.. frequentante la classe della scuola. Indicare le settimane prescelte: 1^ 2^ 3^ 4^ 09/06-13/06 16/06-20/06 23/06-27/06 30/06-04/07 5^ 6^ 7^ 8^ 07/07-11/07 14/07-18/07 21/07-25/07 28/07-01/08 9^ 10^ 11^ 12^ 04/08-08/08 18/08-22/08 25/08-29/08 01/09-05/09 1

2 Altri figli iscritti al centro estivo (nome) QUOTA D ISCRIZIONE: 1 euro 70,00 tutto compreso (pasti,assicurazione,trasporti,attività extra) - sconto 2 figlio 10% - sconto 3 figlio 15% - sconto 4 settimane 10% Mezza con il pranzo euro 50,00 Mezza senza il pranzo euro 20,00 N.B: La quota NON COMPRENDE: attività di piscina, entrate in musei e/o luoghi di cultura. MODALITA DI PAGAMENTO: al momento dell iscrizione è richiesto il pagamento anticipato dell intera quota di iscrizione tramite bollettino postale prestampato da ritirare presso la sede della Cooperativa, sita in via Lungardo 77, Belluno. tramite bonifico bancario come segue: intestazione: SOCIETA NUOVA Società Cooperativa Sociale, via Lungardo 77, Belluno (BL) IBAN: IT 43 O BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DELLE PREALPI Via Vittorio Veneto Belluno (BL) Causale: Centro Estivo DI TUTTO UN GIOCO, <Cognome Nome del Bambino>, <Settimana/e effettuate>. N.B: La quota di iscrizione non verrà restituita in caso di disdetta e/o ritiro. Qualora dovessero sorgere particolari situazioni, la direzione valuterà solo la possibilità di un eventuale recupero nelle settimane successive. PARTECIPERA ALL ATTIVITA DI NUOTO SI NO Firma per accettazione Data. 2

3 DELEGA I sottoscritti e genitori di delegano le seguenti persone ad accompagnare all ingresso e/o al ritiro all uscita mio/a figlio/a e se ne assumono pienamente la responsabilità, esonerando il Centro Estivo da qualunque responsabilità civile e penale. 1. Nome: Cognome: Parentela o altro Data di nascita / / 2. Nome: Cognome: Parentela o altro Data di nascita / / 3. Nome: Cognome: Parentela o altro Data di nascita / / 4. Nome: Cognome: Parentela o altro Data di nascita / / Data 3

4 AUTORIZZAZIONE Io sottoscritto genitore di frequentante il Centro Estivo Di tutto un gioco organizzato dalla Cooperativa Società Nuova sotto la mia personale responsabilità, concedo l autorizzazione a mio figlio/a di: partecipare alle gite extra-territoriali organizzate dal centro nelle date che verranno comunicate direttamente dagli educatori partecipare alle uscite sul territorio programmate dal centro per il periodo prescelto uscire dal centro alle ore. Data 4

5 TRATTAMENTO DATI PERSONALI Ai sensi dell art 13 del D. L. 196 del 30/06/2003 la informiamo che i gestori del centro estivo tratteranno i suoi dati personali secondo i principi di correttezza e trasparenza e di tutela della sua riservatezza. I dati raccolti verranno trattati esclusivamente per finalità connesse al rapporto estivo e per adempiere agli obblighi previsti dalla legge. Il trattamento dei dati personali sarà effettuato mediante strumenti manuali informatici e comunque idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. Il titolare del trattamento è.. Il responsabile del trattamento è alla quale dovranno essere inoltrate le comunicazioni di cui all art 7 del D.L. 196/2003, la informiamo che potrà esercitare in ogni momento i suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento tra i quali: - ottenere conferma dell esistenza o meno dei dati che la riguardano; - conoscere l origine dei dati, la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; - ottenere la cancellazione, trasformazione, il blocco, l aggiornamento, la rettifica, e l integrazione dei dati; - opporsi al trattamento dei suoi dati personali per finalità di ricerca di mercato; Preso atto di quanto sopra il sottoscritto esercente la patria potestà del bambino esprime il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali e di quelli del proprio figlio ai sensi del D. L. n. 196 del 30 giugno I sottoscritti genitori autorizzano, senza nulla pretendere, i gestori del centro estivo ad utilizzare immagini fotografiche e riprese video del proprio figlio per le iniziative promozionali e istituzionali. Firma 5

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