Proposta di Polizza Assicurazione Crediti

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1 Proposta di Polizza Assicurazione Crediti Le informazioni contenute in questo modulo sono ad uso esclusivo di Euler Hermes SIAC e verranno trattate con la massima riservatezza, la sua sottoscrizione non impegna alla stipula del contratto. La proponente assume piena responsabilità circa la verità, esattezza e completezza del contenuto della seguente proposta.

2 Dati 1 DATI SOCIETARI Ragione e forma sociale Sede Operativa: Via/Piazza Sede Legale: Via/Piazza Città C.A.P. Codice Fiscale Partita IVA Iscrizione C.C.I.A.A. Anno di Costituzione Provincia Tel. N. FAX N. Codice Nace (vedi ultima pagina) Categoria Industria Commercio Artigianato Agricoltura Prodotti commercializzati (se diversificati, indicare la percentuale) Vi siete già avvalsi di una polizza di assicurazione crediti? SI NO Attualmente avete una garanzia di assicurazione crediti? SI NO Con quale Società? Scadenza Contratto Motivi disdetta Eventuale Gruppo di appartenenza ALLEGARE BILANCIO O SITUAZIONE PATRIMONIALE DELL ULTIMO ESERCIZIO ALLEGATI: Nota Informativa (circolare ISVAP N. 303/97) Informativa Privacy (legge N. 675/96, consenso al trattamento dei dati personali) 2 PROPOSTA DI POLIZZA Euler Hermes SIAC

3 Mercato Interno 2 FATTURATO ASSICURABILE Fatturato ultimi tre esercizi comprensivo di I.V.A. Anno Fatturato complessivo Di cui dilazionato * Previsioni per l esercizio in corso Fatturato complessivo Di cui dilazionato * (*) Totale fatturato escluse vendite a società controllate e collegate e le vendite con pagamento anticipato e/o contestuale alla consegna merce a mezzo banconote o assegno circolare. Percentuale di fatturato relativa alla massima durata di dilazione prevista sulle singole fatture: 30 gg 60 gg 90 gg 120 gg 150 gg ALTRE DA SPECIFICARE gg gg Attualmente: Previsioni per i prossimi 12 mesi Forme di pagamento: (es. Ricevute bancarie - Tratte accettate - Rimesse dirette - Etc.) 3 TIPOLOGIA CLIENTI Industriali N Grossisti N Dettaglianti N Artigiani N Rivenditori esclusivi N Installatori N Altri (da specificare) N Principali settori merceologici di appartenenza dei clienti e relativa percentuale sul fatturato degli ultimi 12 mesi: Settore % Settore % Settore % Settore % 4 DISTRIBUZIONE CLIENTI PER MACROAREA N Clienti Percentuale Area Nord Percentuale Area Centro Sud Area Nord comprende: Liguria, Piemonte, Valle d'aosta, Lombardia, Trentino Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana Area Centro Sud comprende: Marche, Umbria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia, Sardegna. Euler Hermes SIAC PROPOSTA DI POLIZZA 3

4 Mercato Interno 5 FASCE PER ESPOSIZIONE Suddivisione per esposizione massima dei clienti (per esposizione massima si intende la punta massima di scoperto, e non il giro di affari complessivo svolto con ciascun cliente). Esposizione in Clienti N Inferiore a N.B. da a per esposizioni superiori a Euro elencare nello da a schema successivo i singoli acquirenti specificando ragione da a sociale, indirizzo, esposizione massima e fatturato annuo. da a da a superiori a Indicare nelle note (punto 15) eventuali significative variazioni previste nei prossimi mesi. 6 ELENCO MAGGIORI CLIENTI Ragione Sociale ed Indirizzo Massima Fatturato Termini di esposizione raggiunta ultimo esercizio pagamento 7 RITARDI DI PAGAMENTO Trascorsi 90 giorni e non oltre i 180 giorni dalla scadenza originaria. Indicare esclusivamente importi pari o superiori a Euro N di casi ELENCO Ragione Sociale Indirizzo Attuale esposizione 4 PROPOSTA DI POLIZZA Euler Hermes SIAC

5 Mercato Interno 8 PERDITE (Crediti Inesigibili) SOFFERENZE (Crediti non pagati 6 mesi dopo la scadenza) Anno Perdite Accertate N Casi Importo Complessivo N Casi Crediti in Sofferenza Importo Complessivo Esercizio in corso Numero degli importi complessivi delle perdite accertate e dei crediti in sofferenza relativi al fatturato degli ultimi tre esercizi e dell esercizio in corso (con riferimento all esercizio di competenza) elencando nello schema successivo i debitori con importi pari o superiori a Euro. Ragione Sociale ed Indirizzo Importo Fattura Perdita Sofferenza Mese/Anno Euler Hermes SIAC PROPOSTA DI POLIZZA 5

6 Esportazione 9 FATTURATO ASSICURABILE Fatturato ultimi tre esercizi Anno Fatturato complessivo Di cui dilazionato * Previsioni per l esercizio in corso Fatturato complessivo Di cui dilazionato * (*) Totale fatturato escluse vendite a società controllate e collegate e le vendite con pagamento anticipato e/o contestuale alla consegna merce a mezzo banconote, assegno garantito, lettera di credito o C.A.D.. Paesi abitualmente forniti e fatturato a dilazione relativo all ultimo esercizio: PAESI IMPORTO FORME DI PAGAMENTO 30 gg % 60 gg % 90 gg % 120 gg %... gg % Eventuali variazioni previste per i prossimi 12 mesi: 6 PROPOSTA DI POLIZZA Euler Hermes SIAC

7 Esportazione 10 TIPOLOGIA CLIENTI Industriali N Grossisti N Dettaglianti N Artigiani N Rivenditori esclusivi N Installatori N Altri (da specificare) N Principali settori merceologici di appartenenza dei clienti e relativa percentuale sul fatturato degli ultimi 12 mesi: Settore % Settore % Settore % Settore % 11 FASCE PER ESPOSIZIONE Suddivisione per esposizione massima dei clienti (per esposizione massima si intende la punta massima di scoperto, e non il giro di affari complessivo svolto con ciascun cliente). Esposizione in Inferiore a da a da a da a da a da a superiori a Clienti N N.B. per esposizioni superiori a Euro elencare nello schema successivo i singoli acquirenti specificando ragione sociale, indirizzo, esposizione massima e fatturato annuo. Indicare nelle note (punto 15) eventuali significative variazioni previste nei prossimi mesi. 12 ELENCO MAGGIORI CLIENTI Ragione Sociale ed Indirizzo Paese Massima Fatturato Termini di esposizione raggiunta ultimo esercizio pagamento Euler Hermes SIAC PROPOSTA DI POLIZZA 7

8 Esportazione 13 RITARDI DI PAGAMENTO Trascorsi 90 giorni e non oltre i 180 giorni dalla scadenza originaria. Indicare esclusivamente importi pari o superiori a Euro N di casi ELENCO Ragione Sociale Indirizzo Attuale esposizione 14 PERDITE (Crediti Inesigibili) SOFFERENZE (Crediti non pagati 6 mesi dopo la scadenza) Anno Perdite Accertate N Casi Importo Complessivo N Casi Crediti in Sofferenza Importo Complessivo Esercizio in corso Numero degli importi complessivi delle perdite accertate e dei crediti in sofferenza (con riferimento alla data di fatturazione) degli ultimi tre esercizi e dell esercizio in corso elencando nello schema successivo i debitori con importi pari o superiori a Euro. ELENCO Ragione Sociale ed Indirizzo Paese Importo Fattura Mese/Anno Perdita Sofferenza 8 PROPOSTA DI POLIZZA Euler Hermes SIAC

9 Mercato Interno 15 NOTE 16 CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, dichiariamo di aver ricevuto tutta l informativa prevista dalla legge. Preso atto dell informativa di cui sopra, ai sensi degli articoli 11, 20 e 28 della legge 31 dicembre 1996, n ACCONSENTO/IAMO al trattamento dei dati personali che mi/ci riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società assicuratrice; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicati al punto 5, lettera a), della predetta informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1, lettera a), della medesima informativa o obbligatori per legge; al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato nel punto 5 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE). Rimane fermo che il mio/nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e data Nome e Cognome Timbro e Firma (o denominazione) dell interessato (Per consenso al trattamento assicurativo (leggibile) dei dati personali e per sottoscrizione del modulo di proposta) (*) (ove l interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento, comunicazione e trasferimento all estero dei suoi dati personali per finalità di informazione e promozione commerciale, deve premettere la parola NON alla parola «acconsentiamo»). Sempre preso atto dell informativa di cui sopra, ai sensi degli articoli 11, 20 e 28 della legge del 31 dicembre 1996, n. 675 (*) ACCONSENTO/IAMO al trattamento dei dati personali comuni che mi/ci riguardano, per finalità d informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicati al punto 5, lettera b), della predetta informativa per finalità d informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi; al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato nel punto 5 della predetta informativa per finalità d informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi (Paesi UE e Paesi extra UE). Rimane fermo che il mio/nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e data Nome e Cognome Timbro e Firma (o denominazione) dell interessato (Per consenso al trattamento assicurativo (leggibile) dei dati personali e per sottoscrizione del modulo di proposta) Euler Hermes SIAC PROPOSTA DI POLIZZA 9

10 Allegato Settori 01 AGRICOLTURA, ORTICOLTURA, FLORICOLTURA 011 coltivazioni agricole, 012 allevamento di animali 014 servizi connessi a agricoltura e zootecnica 02 SILVICOLTURA 05 PESCA 10 ESTRAZIONE DI MINERALI FOSSILI 11 ESTRAZIONE GREGGIO E GAS NATURALI 111 greggio e gas naturale 112 servizi connessi all'estrazione 13 ESTRAZIONE DI MINERALI METALLIFERI 131 minerali di ferro 132 minerali metallici non ferrosi 14 ALTRE INDUSTRIE ESTRATTIVE 143 minerali per industrie chimiche e per concimi 144 sale 145 altri minerali e prodotti di cava 15 INDUSTRIE ALIMENTARI E BEVANDE 151 carne 152 pesce 153 frutta e ortaggi 154 oli e grassi vegetali e animali 155 lattiero - casearia 156 granaglie e prodotti amidacei 157 prodotti per alimentazione di animali 158 altri prodotti alimentari 159 bevande 10 PROPOSTA DI POLIZZA Euler Hermes SIAC 16 INDUSTRIE DEL TABACCO 17 INDUSTRIE TESSILI 171 preparazione e filatura di fibre tessili 172 tessitura di materie tessili 173 finissaggio dei tessili 174 confezioni di articoli in tessuto (no abbigliamento) 175 altre industrie tessili 176 tessuti a maglia 177 articoli in maglieria 18 ABBIGLIAMENTO 181 confezioni in pelle 183 lavorazione pellicce e relativi articoli 1822 industrie di confezioni 1823 intimo 19 PELLI E CUOIO 191 preparazione e concia del cuoio 192 industria di articoli da viaggio, borse, ecc. 193 industria calzaturiera 20 INDUSTRIA DEL LEGNO 201 taglio e piallatura 202 fogli da impiallacciatura 203 elementi in legno per carpenteria 204 imballaggi in legno 205 altri prodotti in legno, sughero e paglia 21 CARTA 211 industria della pasta-carta, carta e cartone 212 fabbricazione di articoli di carta e cartone 22 EDITORIA E STAMPA 221 editoria 222 stampa e attività dei servizi connessi alla stampa 223 riproduzione di supporti registrati 23 COKE, PETROLIO 231 industria prodotti di cokeria 232 industria prodotti petroliferi raffinati 24 PRODOTTI CHIMICI ED ALTRO 241 prodotti di chimica base 242 pesticidi ed altri prodotti chimici per l'agricoltura 243 pitture, vernici, smalti, inchiostri per stampa 244 farmaceutici e prodotti chimici e botanici 245 saponi, detergenti per la pulizia e per la toletta 246 altri prodotti chimici 247 fibre sintetiche e artificiali 25 GOMME E MATERIE PLASTICHE 251 articoli in gomma 252 articoli in materie plastiche 26 PRODOTTI DA MINERALI NON METALLIFERI 261 vetro e di prodotti in vetro 262 prodotti ceramici refrattari e non refrattari 263 piastrelle, lastre in ceramica per rivestimenti 264 mattoni, tegole e prodotti per l'edilizia 265 cemento, calce, gesso 266 prodotti in calcestruzzo, cemento o gesso 267 taglio e modellatura e finitura della pietra 268 altri prodotti in minerali non metalliferi 27 PRODUZIONE METALLI E LORO LEGHE 271 ferro, acciaio e ferroleghe 272 fabbricazione di tubi 273 altre lavorazioni di ferro, acciaio, ferroleghe 274 metalli di base preziosi e non ferrosi 275 fusione di metalli

11 Allegato Settori 28 PRODOTTI IN METALLO (NO MACCHINE) 281 elementi da costruzione in metallo 282 cisterne, serbatoi, contenitori, radiatori, caldaie 283 generatori di vapore (no caldaie) 284 fucinatura, imbutitura, stampaggio e profilati 285 trattamento e rivestimento metalli 286 articoli di coltelleria, utensili in metallo 287 altri prodotti in metallo 29 MACCHINE, APPARECCHI MECCANICI 293 macchine per agricoltura e silvicoltura 294 macchine utensili 297 elettrodomestici 2913 rubinetterie 30 ELABORATORI E MACCHINE PER UFFICIO 31 MACCHINE E APPARECCHI ELETTRICI 311 motori, generatori trasformatori elettrici 313 fili e cavi isolati 314 accumulatori, pile e batterie di pile 32 APPARECCHI PER LA COMUNICAZIONE 33 MACCHINE DI PRECISIONE 331 apparecchi medicali e chirurgici e ortopedici 334 strumenti ottici e attrezzature fotografiche 335 orologi 34 AUTOVEICOLI, RIMORCHI E SEMIRIMORCHI 341 autoveicoli 342 carrozzerie per autoveicoli, rimorchi 343 parti ed accessori per autoveicoli 35 ALTRI MEZZI DI TRASPORTO 351 cantieristica, 353 automobili 354 motocicli e biciclette 355 altri mezzi di trasporto 36 MOBILI E ALTRI MANUFATTI 362 gioielleria 363 strumenti musicali 364 articoli sportivi 365 giochi e giocattoli 366 altre industrie manifatturiere 3611 sedie 3612 mobili per uffici e negozi 3613 mobili per cucina 3614 altri mobili 37 RICICLAGGIO 371 cascami e rottami metallici 372 cascami e rottami non metallici 40 ENERGIA ELETTRICA, GAS, VAPORE 41 LAVORAZIONE E DISTRIBUZIONE DELL'ACQUA 45 COSTRUZIONI 50 COMMERCIO E MANUTENZIONE VEICOLI 51 COMMERCIO ALL'INGROSSO 513 commercializzazione di prodotti alimentari, bevande, tabacco 516 commercializzazione di macchinari e attrezzature 5141 commercializzazione di prodotti tessili 5142 commercializzazione di capi di abbigliamento e di calzature 63 SERVIZI AI TRASPORTI 631 movimentazione merci e magazzinaggio 632 altre attività connesse ai trasporti Euler Hermes SIAC PROPOSTA DI POLIZZA 11

12 Euler Hermes SIAC 0027/ Euler Hermes SIAC S.p.A. Via Raffaello Matarazzo, Roma - Italia Fax euler_hermes_siac@eulerhermes.com