Eradicazione della fonte
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- Silvia Bertoni
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1 Eradicazione della fonte RICONOSCERE E GESTIRE LA SEPSI a brand of SPEDALI CIVILI DI BRESCIA AZIENDA OSPEDALIERA
2 Sommario Eradicazione della fonte... 3 I principi generali... 4 La metodologia
3 Eradicazione della fonte I principi generali Riconoscere la specifica sede anatomica del processo infettivo è indispensabile per il controllo tempestivo dell infezione e rappresenta un obiettivo da centrare il prima possibile (entro le prime 6 ore dalla diagnosi di sepsi grave o shock settico, secondo quanto suggerito e schematizzato dalle linee guida della SSC). Questo vuol dire che una volta individuato il paziente gravemente settico, è prioritaria l esecuzione delle emocolture, la somministrazione di antibiotici ed il reintegro volemico, ma, in aggiunta, bisogna avanzare delle ipotesi (governate dai dati ricavati con l anamnesi e l esame obiettivo del paziente), seguite dalle relative indagini diagnostiche, volte ad individuare la sorgente dell infezione. L individuazione del focolaio settico ha l obiettivo: di orientare sul trattamento antibiotico più appropriato, in quanto a siti differenti di infezione corrispondono trattamenti terapeutici diversi legati alle specifiche proprietà farmacocinetiche degli antibiotici, Ad esempio: nel caso di infezioni delle vie biliari in paziente portatore di calcolosi delle stesse, bisogna valutare l opportunità del drenaggio endoscopico, nel caso di infezioni delle vie urinarie correlate a calcolosi delle stesse, è indicata la valutazione dell urologo per eventuale nefrostomia e drenaggio delle vie urinarie, in presenza di ascessi ed empiemi è necessario valutare il drenaggio a cielo aperto o chiuso degli stessi, nel caso di necrosi dei tessuti molli è necessario procedere con urgenza allo sbrigliamento chirurgico dei tessuti stessi, in caso di ischemia intestinale è irrinunciabile procedere rapidamente chirurgicamente. di valutare la necessità di ricorrere a manovre specifiche per il controllo dell infezione. Infatti, alcune infezioni non sono risolvibili se non sottoponendo il malato a manovre invasive. 3
4 In generale: La scelta del metodo migliore per controllare il focolaio infettivo deve essere rapportata ai rischi ed ai benefici legati allo specifico intervento, dovrebbe essere praticato l intervento che soddisfa l obiettivo di controllare l infezione con i minori effetti collaterali possibili, nell eventualità in cui un focolaio fosse identificato e giudicato trattabile tramite misure di controllo chirurgiche, queste dovrebbero essere intraprese rapidamente, scegliendo la tecnica con miglior rapporto rischio-beneficio, sempre ricordando che intervenire sul focolaio può essere causa di successive complicanze. Il drenaggio percutaneo di raccolte settiche può essere un metodo da privilegiare nel caso in cui esso possa ragionevolmente condurre ad un esito positivo. In altri casi, il focolaio settico può risultare gestibile solo con trattamenti chirurgici a cielo aperto, dalla cui realizzazione tempestiva può dipendere la sopravvivenza del paziente settico: perforazione gastrointestinale (riparazione chirurgica) ischemia intestinale (resezione chirurgica) megacolon tossico non responsivo alla terapia medica + insufficienza multiorgano (colectomia) I cateteri vascolari Una menzione a parte merita la valutazione di un focolaio settico a partenza da cateteri vascolari: nel caso vi sia un sospetto fondato in tal senso, la rimozione dello stesso dispositivo va presa rapidamente in considerazione, eventualmente incannulando nuovi vasi, se necessario. Per la diagnosi di infezione catetere correlata è richiesto o l isolamento dello stesso germe da emocoltura periferica e: punta del catetere (rimosso e mandato ad analizzare nel laboratorio di microbiologia), oppure emocoltura da CVC, con un tempo differenziale di crescita dello stesso germe a vantaggio (tempo più breve) del campione prelevato dal catetere, oppure coltura microbiologica del liquido intra-catetere (ricerca di germi nel liquido, opportunamente prelevato, contenuto nel lume del catetere). 4
5 La metodologia Sai perché è fondamentale individuare la fonte settica? Perché l identificazione della sede d infezione guida la scelta della terapia antibiotica e può rivelare la presenza di un sito infetto da trattare chirurgicamente. Questo processo richiede: Attento esame anamnestico e clinico. intraospedaliera. Talvolta l ecografia permette anche di condensare il tempo diagnostico con il tempo operativo, nel caso siano necessari drenaggi guidati di raccolte settiche. Nell eventualità in cui un focolaio settico fosse identificato, e giudicato passibile di trattamento chirurgico, questo dovrebbe essere intrapreso rapidamente; infatti, quanto prima l infezione viene eradicata, tanto maggiore sarà la possibilità di guarigione per il paziente. Raccolta di campioni biologici (es. sangue, tamponi di ferite, escreato, urine, ecc.) per analisi batteriologiche (o di laboratorio) o test per identificare il tipo di microrganismo responsabile dell infezione. Procedure diagnostiche strumentali come esami ecografici, radiografie, TAC, ecc. In questi ultimi decenni la diagnostica strumentale ha permesso nuove opportunità, facilitando l approccio al paziente; in particolare il mezzo ecografico, quando diagnostico, permette di realizzare esami facilmente ripetibili ed eseguibili al letto del paziente, da cui la rapidità di esecuzione e la fattibilità anche su malati in condizioni tali da rendere difficile la trasportabilità 5
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