ESPERIENZA DEL LABORATORIO ANALISI DI CONEGLIANO DIRETTORE DOTT. CABIANCA

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1 ESPERIENZA DEL LABORATORIO ANALISI DI CONEGLIANO DIRETTORE DOTT. CABIANCA APPLICAZIONE DEL MODELLO DELLA REGIONE VENETO PER LA GESTIONE DELLA SICUREZZA DEL PAZIENTE ATTRAVERSO L USO DELLA SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI Verona, 22 settembre 2011 Portogruaro, 12 ottobre 2011 Relatore TSLB Franca Valt

2 Il rischio del coinvolgimento Saverio: «Dai, porta al corso la vostra esperienza!» Franca: «Oooh, mamma mia!!!»

3 Un po di storia: Da dove parte la Gestione del Rischio Nel 1997 il governo inglese introdusse per primo il termine Clinical Governance per sottolineare l importanza dell obiettivo salute e del miglioramento continuo della qualità.

4 Come si arriva al Governo Clinico Uno dei fondamenti per il raggiungimento del Governo Clinico è il Clinical Risk Management ossia la Gestione del Rischio Clinico.

5 Che cos è il rischio clinico Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer health system, 1999; National Academy Press

6 Che cos è la Gestione del Rischio Clinico E un processo sistematico di identificazione, valutazione, trattamento di rischi attuali e potenziali presenti nella struttura sanitaria. Capire come e perché si arriva all evento Mettere in atto tutti gli interventi correttivi possibili Scopo: evitare il verificarsi del danno o quantomeno di ridurlo per aumentare la sicurezza dei pazienti, migliorare gli outcome e ridurre i costi.

7 L errore porta danno al paziente e alla struttura E importante considerare come l errore, sia che provochi un danno fisico al paziente ma anche un disservizio organizzativo, sfocia spesso in danno economico e di immagine per la struttura sanitaria. Pertanto, l analisi di incidenti che hanno provocato danni, ha di fatto condotto negli ultimi anni ad una ricerca sempre più ampia delle loro cause.

8 Il percorso nell ULSS 7 Accreditamento internazionale all Eccellenza secondo Accreditation Canada Accreditamento Istituzionale (art.18 LR n 22 del 16 agosto 2002) Autorizzazione all esercizio Sistema di gestione della qualità ISO 9001

9 La Gestione del Rischio Clinico nell ULSS 7 IL MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELL ULSS 7 Declinando nell azienda il modello regionale deliberato dalla giunta regionale. Modello Veneto per la gestione della sicurezza del paziente DGR 1831 del

10 Sensibilizzare il personale La strada maestra per la gestione del rischio clinico passa attraverso la sensibilizzazione di tutto il personale. E fondamentale infatti che tutti coloro che sono coinvolti nei processi si rendano parte attiva per contenere il rischio clinico.

11 Di chi è l errore? Nei sistemi complessi, quali gli ambienti ospedalieri, si tenderebbe a identificare l errore con il singolo operatore che lo ha commesso.

12 La teoria illuminata di Reason Partendo dal presupposto che l errore è una componente inevitabile della realtà umana, diventa fondamentale riconoscere che anche il sistema, inteso come insieme di processi, può sbagliare, creando le circostanze per il verificarsi di un errore; diventa pertanto fondamentale favorire le condizioni lavorative ideali che rendano sempre più difficile per l operatore sbagliare ed in caso di errore, attuare le difese in grado di arginarne le conseguenze. Reason J. Human error; 1990 Cambridge University Press.

13 1 La scoperta dell errore latente l accadere di un incidente è possibile per un ERRORE ATTIVO (azione o omissione) che passa attraverso le BARRIERE (i sistemi di prevenzione e sicurezza attivati), ma che a sua volta è innescato, o comunque reso possibile, dalle condizioni (ERRORI LATENTI) in cui si svolgono le azioni stesse. Reason J. Human error: models and management BMJ 320: March 2000

14 2 L errore come fonte di apprendimento Migliorare la conoscenza individuale degli operatori Individuare le condizioni nelle quali accade l errore Eliminare i problemi nascosti Correggere i processi

15 3 L importanza dei near-misses Gli errori attivi sono solo la punta di un iceberg: «Per ogni incidente che si verifica ce ne sono molti altri che non sono avvenuti solo perché un operatore o un controllo lo hanno impedito, i cosiddetti near misses». Nashef S. What is a near miss? 2003, The Lancet, 361;

16 Il peso degli errori pre-analitici Fase pre-analitica 61,9% Fase analitica 15,0% Fase post-analitica 23,1% Carraro P, Plebani M. Errors in a Stat Laboratory: Changes in Type and Frequency since Clin Chem 2007; 53:7

17 La nostra scheda di segnalazione eventi

18 La scheda di Incident Reporting COS È? È una modalità retrospettiva di raccolta di segnalazioni di eventi indesiderati effettuati volontariamente dagli operatori. QUANDO SI USA? Si usa nella fase di identificazione, analisi, trattamento e monitoraggio del rischio.

19 La scheda di Incident Reporting CHI SEGNALA CHE COSA SEGNALA COME SEGNALA

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24 Punti di forza della scheda di IR Aumenta la consapevolezza degli operatori Strumento semplice e routinario Utile per focalizzare l attenzione sui near-miss

25 La scheda di IR VINCOLI: deve essere garantita la confidenzialità delle segnalazioni e la non punibilità di coloro che segnalano e si devono vedere risultati di miglioramento tecnico-organizzativo per alimentare le segnalazioni nel tempo. FINALITÀ: è quella di raccogliere le segnalazioni di eventi o quasi eventi (near-miss) allo scopo di fornire una base di analisi per predisporre strategie ed azioni correttive e di miglioramento per prevenirne l accadimento nel futuro.

26 Cosa succede dopo aver segnalato Il processo di Gestione della scheda IR: Rilevazione evento Compilazione e adozione dei provvedimenti Verifica dell efficacia delle azioni Analisi degli IR Restituzione al personale Report complessivo e azioni di contenimento

27 La macchina della gestione si è messa in moto. La nostra esperienza

28 I nostri dati del 2010

29 Risultati dell applicazione dell Incident reporting UNITA OPERATIVA: LABORATORIO DI ANALISI CONEGLIANO Periodo di rilevazione: 1 FEBBRAIO NOVEMBRE 2010 Numero schede raccolte: 56 AREA DI RISCHIO RILEVATA: Errato abbinamento campione /paziente

30 Piano di miglioramento impostato Area di rischio individuata (situazione da modificare): Errato abbinamento campione paziente. Mancata verifica dell identità del paziente da sottoporre a prelievo. Cause: Mancato matching accettazione/paziente PIANO DI MIGLIORAMENTO Azione Responsabilità Scadenze 1. Identificazione delle U.O. con maggior incidenza di errore. 2. Informazione sul metodo di identificazione 3. Elaborazione dati con identificazione delle cause Valt Miana Miana-Valt Condivisione con le U.O. Miana-Valt Integrazione con Vittorio Veneto Dott.Cabianca Verifica del miglioramento attraverso la raccolta delle schede di Incident Reporting Valt

31 Risultati ottenuti ad oggi e prossimi passi AZIONI 1. Sensibilizzazione del personale interno alla rilevazione degli eventi avversi tra i quali lo scambio paziente. 2. Restituzione dei dati del report alle U.O. interessate. 3. Collaborazione con il reparto all individuazione delle cause. 4. Interessamento del CED per l acquisto di almeno tre stampanti da posizionare in ogni box prelievo. 5.Aggiornamento del personale interno di laboratorio. PROSSIMI PASSI: RISULTATO RAGGIUNTO - Il personale di laboratorio individua e registra in modo appropriato gli eventi avversi. - E stato preso in considerazione il reparto maggiormente interessato da questo tipo di evento. - Si evidenzia la presenza di un unica stampante per le etichette delocalizzata rispetto ai quattro punti di accettazione /prelievo. -Le stampanti per le etichette sono state installate nei box prelievi. - Condivisione con il personale del laboratorio dei risultati raggiunti allo scopo di assicurare una costante attenzione nel tempo. A. Continuare la rilevazione puntuale delle schede di I.R. B. Verificare l effettiva installazione delle stampanti per le etichette. C. Condivisione continua con il personale interno al laboratorio.

32 Punti di forza e aree di miglioramento PUNTI DI FORZA AREE DI MIGLIORAMENTO A. Ottima collaborazione con la U.O interessata. B. Attenzione costante agli eventi avversi da parte del personale tecnico. A. Possibilità di disporre in tempi accettabili dei dispositivi necessari. C. Condivisione mediante brevi riunioni.

33 Errori preanalitici Le nostre segnalazioni ricadono tra gli errori preanalitici.

34 Gli indicatori di qualità del processo a supporto della Gestione del Rischio Tra le nostre Non Conformità (NC), cinque sono riconducibili a errori di prelievo: Campione emolizzato Campione coagulato Campione errato Campione insufficiente Rapporto sangue/anticoagulante errato

35 Due numeri Dai nostri studi sul 2010 l errore di prelievo risulta essere: Pazienti ospedalizzati 0.75% 978 su Pazienti ambulatoriali 0.08% 93 su Dati che noi presumiamo essere sottostimati per i pazienti interni.

36 Cosa dice la letteratura «La maggior parte dei problemi pre-analitici si verificano su pazienti ospedalizzati per i quali il prelievo viene effettuato da personale non specialistico dell area laboratoristica, che pertanto non ha una formazione adeguata in questo ambito in particolare, viene stimato che Il tasso di errore sui campioni di pazienti ospedalizzati è pari allo 0,6% contro lo 0,039% dei pazienti esterni.» Bonini PA, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine Clin. Chem. 2002; 48:5,

37 Conclusioni (1/2) Anche se il livello di rischio della medicina di laboratorio si possa considerare basso è necessario continuare sulla strada del miglioramento. I limiti d applicazione del metodo di IR risiedono nella difficoltà di superare la cultura dominante correlata alla ricerca del colpevole. Cogliere l opportunità attiva e reale di prendere parte alle modifiche dei processi di cui facciamo parte, migliorandoli.

38 Conclusioni (2/2) Valorizzare l importanza dei near misses in quanto numericamente consentono di avere più informazioni e in tal modo di imparare prima che avvengano incidenti più gravi. Creare tra gli operatori la consapevolezza dell utilità delle segnalazioni, coltivandola con azioni di rinforzo.

39 Valorizzare il nostro bel lavoro Osservare il nostro lavoro con un occhio vigile ci consente di gustarci la nostra professione.

40 La comunicazione e il Rischio Clinico Mantenere alta l attenzione sulla sicurezza dei nostri pazienti non è solo un dovere morale, ma è un opportunità per crescere, partecipare, migliorarsi, confrontarsi, collaborare, condividere, in poche parole per COMUNICARE. Grazie per l attenzione e. buona comunicazione a tutti!

41 Grazie ragazzi! a tutti i miei colleghi così diversi, ma tutti con la voglia di farsi sempre una bella risata!!! alla Giovanna che mi ha passato quella telefonata alla dott.ssa Anna De Col, prima iniezione di energia e di ottimismo.. al dott. Cabianca che ha sopportato i miei timori a mio figlio Fabio che con bravura ha sistemato questa presentazione a tutto, ma proprio tutto il personale del laboratorio per la disponibilità a cui mi ha abituata

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