Trattamento della tubercolosi: casi clinici

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1 Trattamento della tubercolosi: casi clinici Lina Rachele Tomasoni SSVD Malattie Tropicali e di Importazione Dipartimento di Malattie Infettive A.O. Spedali Civili di Brescia

2 CASO 1 A. M. 64 anni, originario Costa d Avorio, in Italia da 8 mesi. Condotto in PS dal figlio perché, dopo una influenza che tutti avevano in famiglia, non si è ben ripreso e da un paio di settimane ha spesso la febbre, la sera. Tosse: da sempre; fumatore da 20 sigarette al giorno; forse un po di più dopo l influenza. Il paziente appare un po emaciato. Ha perso peso? Non so. Peso 55. BMI 16. GB 7000, HB 12,5 ptl ; PCR 45; glicemia 175; creatinina 1,8, Na 132, K 3,5; ALT 55, AST 45 Rx torace: Addensamento basale destro. Mantoux: 12x13 mm Quantiferon: positivo Espettorati (3) : esame diretto negativo per BAAR colturale per germi negativo colturale per micobatt. In corso HBsAg negativo, HCV Ab negativo, HIV Ab negativo HbA1c 9% Creatinina: 1,5; clearance 55 ml/min Insulina Amoxicillina-clavulanico+claritro

3 TAC TORACE: Nel segmento basale posteriore del lobo inferiore destro, nella sua porzione più declive, è riconoscibile addensamento parenchimale di morfologia ovalare del diametro di 29 x 14 mm caratterizzato da densità disomogenea con modesto enhancement periferico, a contatto sia con la pleura diaframmatica che con la pleura costale e raggiunto da alcune sottili strie parenchimali retraenti che determinano distorsione delle strutture vascolari adiacenti; nel suo contesto non si identificano componenti escavate. Piccola formazione nodulare calcifica del diametro di 5 mm nel lobo medio, in esiti. Non adenopatie ilo - mediastiniche. Pervie le diramazioni bronchiali principali. Alcuni linfonodi di aspetto immuno-reattivo in sede ascellare bilaterale. Alterazioni artrosiche del rachide dorsale. Nelle scansioni condotte a livello delle basi polmonari è riconoscibile riduzione di volume del rene destro che presenta profili bozzuti e assottigliamento dell'anello parenchimale. Anche il rene sinistro ha profili bozzuti; al suo terzo medio cisti corticale a sviluppo esofitico del diametro di 26 mm, sul versante mediale, e formazione litiasica di circa 10 mm in corrispondenza dell'estremo profondo di un calice del gruppo medio.

4 Insulina Metformina Amoxicillina-clavulanico+claritromicina Broncoscopia: BAL: esame diretto negativo per BAAR colturale per germi negativo colturale per micobatt. In corso istologia: in corso Urine: esame diretto per BK negativo, colturale in corso VISITA NEFROLOGICA asimmetria renale significativa (rene dx piccolo), con cisti bilaterali e corticale a profili bozzuti, con piccolo litos a sx. Anamnesi nefrologica muta salvo episodio isolato e fugace di macroematuria, risolto con farmaci imprecisati molti anni fa. Esame urine non significativo. Insufficienza renale lieve. Viste le condizioni di verosimile mono-rene funzionale e la presenza di calcolosi, consiglio follow-up con creatinina, esame urine. Ecografia renale tra 6 mesi. Regolari controlli della PA.

5 Paziente dimissibile? Vive con il figlio e la famiglia, inclusi due bambini 3 anni e 10 mesi. 1) No per non esporre i bambini 2) Sì ma iniziando profilassi con isoniazide ai bambini 3) Sì: comunque i bambini non sono a rischio 4) Sì: i bambini sono a basso rischio e in caso di diagnosi farebbero comunque profilassi Si avvia terapia preventiva con isoniazide? 1) Sì 2) No

6 Dimesso, a casa completati i 10 giorni di amoxicillina-clavulanico/claritromicina No febbre, tosse persiste. Istologia: reperto infiammatorio aspecifico Che fare? 1) Attendo esito esame colturale. Se negativo ricontrollo TAC. 2) Attendo esito esame colturale. Intanto ripeto espettorato. Ripeto TAC dopo 2 mesi 3) Inizio terapia antitubercolare e se esame colturale è negativo la interrompo. 4) Faccio un trattamento completo antitubercolare indipendentemente dall esito dell esame colturale

7 American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003;52(No. RR-11) Al giorno 13 dal BAL cresce M. Tuberculosis, al 22 da espettorato Si inizia: 1) Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 2000 mg, Etambutolo 1500 mg 2) Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 1000 mg, Etambutolo 800 mg 3) Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 1500 mg, Moxifloxacina 400 mg 4) Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 1500 mg + Piridossina

8 DM 15/12/90, notifica obbligatoria entro 48 ore con scheda di sorveglianza ad hoc, aggiornata nel 1999, in occasione dell emanazione di linee guida per il controllo della TB (Gazzetta Ufficiale n. 40 del ). In Regione Lombardia DGR n. 7/18853 è stata prevista la segnalazione immediata La scheda di segnalazione di TB, cartacea o per via informatica, viene compilata dal medico che pone diagnosi: Per ogni nuovo caso o recidiva In fase di sospetto, anche in assenza di accertamenti di laboratorio probanti Ogniqualvolta il quadro clinico induca ad iniziare un trattamento antitubercolare. Oltre alla segnalazione di caso clinico, anche sospetto, la DGR VII/19767 del introduce due ulteriori flussi al fine di ridurre ulteriormente i casi di sottonotifica: - La segnalazione di isolamento/identificazione micobatteri, da parte dei laboratori, alla propria DS che invierà al DPM della ASL di riferimento. - L invio della scheda inizio/fine trattamento, da parte del clinico che segue l ammalato, alla propria DS che invierà al DPM della ASL di riferimento

9 Dopo 8 giorni: Antibiogramma farmaci prima linea: Rifampicina S Isoniazide R Pirazinamide S Etambutolo S Streptomicina S 1) Continua regime standard a 4 farmaci 2) Sospende Isoniazide e aggiunge chinolonico 3) Sospende isoniazide e continua RPE 4) Sospende Isoniazide e aggiunge streptomicina

10 Esami a 10 giorni: AST 70, ALT 68 Visita ambulatoriale a 14 giorni da inizio terapia: Peso 54, poca tosse, assume terapia ma a volte vomita, inappetenza Prosegue trattamento in atto. Programmato controllo espettorato (dir+colt) a 1 mese Appuntamento a 1 mese. Dopo 7 giorni il paziente viene ricondotto in PS: non mangia da 3 giorni perché vomita AST 180 (VN <45); ALT 185 (VN <50); bil tot 2,6; PT 85%; creatinina 2,2 1) Sospende pirazinamide e aggiunge chinolonico 2) Sospende tutti antitubercolari 3) Continua rifampicina e etambutolo e controlla transaminasi dopo 4 giorni 4) Continua antitubercolari, aggiunge antiemetici,ricontrolla transaminasi e creatinina dopo 4 giorni

11 Sospesi i quattro farmaci, ricontrolla dopo 7 giorni: AST 60; ALT 50; bil 2,5; creatinina 2 1) Si ricomincia rifampicina 600 e etambutolo 800 mg 2) Si ricomincia rifampicina 600 e pirazinamide 1500 mg 3) Si ricomincia rifampicina 600 mg 4) Si passa a farmaci di seconda linea Rifampicina + Etambutolo 5 gg AST 60 ALT 50 Bil 3 Piraldina 5 gg AST 48 ALT 52 Bil 2,3 Quando sospendere etambutolo? ) Dopo aver acquisito un esame diretto negativo su espettorato dopo almeno 2 mesi dall inizio ) Dopo 2 mesi di terapia continuativa ) Comunque dopo 2 mesi da inizio di terapia con almeno 3 farmaci attivi ) Il regime è lo stesso in induzione e mantenimento

12 Incidence of ethambutol-related visual impairment during treatment of active tuberculosis. Recent World Health Organization guidelines recommend the addition of ethambutol (EMB) throughout standardised treatment of new cases of active tuberculosis (TB) in populations with increased prevalence of isoniazid resistance to reduce the risk of creating multidrug resistance. This could expose patients to the risk of blindness. Pooled cumulative incidence of any visual impairment: 22.5 per 1000 persons treated with EMB (95%CI ) permanent impairment: 4.3 per 1000 (95%CI ) After restricting the analyses to arms in which the average dose was 27.5 mg/kg/day or less and treatment was for 2-9 months, the incidence of any visual impairment was 19.2/1000 (95%CI ), and permanent impairment was 2.3/1000 persons (95%CI 0-6.1) treated, as the majority of episodes were reversible. In reversible cases, resolution of impairment occurred after an average of 3 months. Int J Tuberc Lung Dis Apr;17(4): doi: /ijtld Epub 2013 Feb 7

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15 A 2 mesi non ha più tosse e nemmeno riesce a produrre espettorato indotto. Radiografia del torace: nodulo non aumentato di volume e sostanzialmente invariato. AST 40, ALT 38; creatinina 1,7 A 3 mesi non si presenta all appuntamento previsto. Entro 1 settimana sollecito telefonico: Il figlio riporta che il padre è dovuto improvvisamente partire per raggiungere la madre morente ma assicura che si è portato le medicine. Ma gli era stato consegnato un quantitativo di farmaci per un periodo non superiore a 40 gg al controllo precedente. Il paziente torna dopo 6 settimane. 1) Ricomincia il trattamento ab inizio 2) Inizia RPE e moxifloxacina e aminoglicoside 3) Riprende da dove aveva lasciato fino a terminare i 6 mesi di trattamento 4) Riprende da dove aveva lasciato e intanto controlla espettorato

16 CASO 2 T.G., nato in provincia di Brescia nel 53 Insufficienza renale terminale in dialisi peritoneale Per valutazione candidabilità a trapianto di rene 11/11 Mantoux 10x10 e Quantiferon positivo 12/11 Radiografia torace: non lesioni pleuro-parenchimali non sintomi respiratori o sistemici HIV Ab negativo; HBsAg e HBcAb negativi; HCV Ab negativo Infezione tubercolare latente Isoniazide 300 mg al giorno per 6 mesi + Piridossina Controllo mensile di funzionalità epatica

17 CASO 3 M.R., nata in Italia nel 36 Diabete mellito Ipertensione arteriosa Ipotiroidismo in trattamento con levotiroxina Storia di sudorazioni persistenti da 8-9 mesi Da 1 mese tosse stizzosa dopo sindrome influenzale Rx torace: diffusa accentuazione della trama senza lesioni parenchimali in atto. Piccola opacità sottoclaveare dx invariata rispetto a precedente di 2 anni prima* Placche pleuriche calcifiche bilaterali Quantiferon: positivo * Studiata con TC nel 2007: Intorno ai 30 anni ricovero per pleurite Nell infanzia contatti con zia con tbc polmonare HIV; HBV, HCV neg

18 Non riesce a raccogliere espettorati (regredita tosse) Radiografia ricontrollata dopo 1 mese: invariata Infezione tubercolare latente Isoniazide 300 mg al giorno per 6 mesi Con controlli mensili funzionalità epatica

19 CASO 4 T.S., nata nel 75 in Italia Frequenta corso per ASA e viene sottoposta a accertamenti per idoneità al lavoro Mantoux 8x8 mm Asintomatica Radiografia torace: sfumata area di addensamento parenchimale si riconosce in sede apico-sottoclaveare a dx nel cui contesto si evidenziono areole radiotrasparenti collegata da sottili strie al corno ilare superiore di questo lato. Permangono alcune strie fibrotiche in parte in esiti in sovraclaveare. Non lesioni a sinistra. Non versamento pleurico.

20 Nel 2003, dieci anni fa, quando lavoravo presso una struttura sanitaria, Mantoux positiva e fatto radiografia del torace non lesioni pleuro-parenchimali con crattere di evolutività. Non versamento. Addensamenti verosimilmente fibrotici in regione apicointercleidoilare di destra. Io stavo benissimo ma mi hanno fatto fare la broncoscopia. 2/2003: Bronco aspirato: esame diretto: non BAAR esame colturale (20 giorni dopo) Mycobaccterium tuberculosis ceppo pansensibile a farmaci prima linea Non ho mai fatto nessuna terapia Sono sempre stata benissimo. Ho avuto anche una bambina nel 2007

21 Non ha tosse. Non riesce a fornire espettorato indotto. Tac torace: riconoscibili esiti flogistici organizzati a struttura polimorfa e complessa nella regione apicale e posteriore del lobo superiore destro. Nella porzione submantellare posteriore sembrano apprezzabili minute microcavitazioni senza materiale endocavitario recente. Nodulazione in parte calcifica tondeggiante di circa 1 cm di diametro nel settore apicale centrale. Nel contesto del consolidamento parenchimale visibili componenti fibrocalcifiche submantellari di aspetto striato. Si associano minute bronchiolectasie periferiche nel settore laterale, bronchiectasie cilindriformi della diramazione subsegmentaria del segmento posteriore del lobare superiore destro, senz attuale ristagno di secreto. Non evidenti alterazioni parenchimali di nuova insorgenza nei restanti settori. Non linfonodi ingranditi in sede ilare e mediastinica. Non versamenti pleurici nè pericardici.

22 Broncoscopia: bronchite cronica di modestà entità es. diretto negativo per BAAR es. colturale in corso. Quantiferon: positivo Figlia? Mantoux negativa 1) Inizio trattamento antitubercolare a 4 farmaci di prima linea 2) Attendo esito di coltura e se negativa non tratto 3) Attendo esito di coltura e se negativa inizio isoniazide 300 mg