La sicurezza in Medicina Trasfusionale

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1 La sicurezza in Medicina Trasfusionale La sicurezza del processo trasfusionale, dalla vena del donatore alla vena del paziente,è l obiettivo prioritario dell attività di un Servizio Trasfusionale.

2 La sicurezza in Medicina Trasfusionale Fino agli anni '80 il sangue e i suoi derivati venivano considerati una terapia affidabile e sicura La pandemia AIDS scardinò le regole operative dei Servizi Trasfusionali e iniziò un periodo con rapide innovazioni e una radicale riorganizzazione di tutte le attività correlate alla trasfusione Normativa di matrice nazionale ed europea, regolamenti, standard tecnici e professionali sono stati elaborati da Istituzioni e Società Scientifiche per supportare i trasfusionisti nel perseguimento continuo della sicurezza

3 Legge 21 ottobre 2005, n.219 Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale di emoderivati Art. 1. (Finalità ed ambito di applicazione della legge) 1. Con la presente legge lo Stato detta princìpi fondamentali in materia di attività trasfusionali allo scopo di conseguire le seguenti finalità: a) il raggiungimento dell autosufficienza regionale e nazionale di sangue,emocomponenti e farmaci emoderivati; b) una più efficace tutela della salute dei cittadini attraverso il conseguimento dei più alti livelli di sicurezza raggiungibili nell ambito di tutto il processo finalizzato alla donazione ed alla trasfusione del sangue; c)

4 La sicurezza in Medicina Trasfusionale L area della sfera pubblica (pazienti, cittadini,mezzi di comunicazione,politici) richiede terapia trasfusionale a rischio zero L area della sfera tecnica ( SIT,Aziende, Società Scientifiche, ricercatori, operatori del settore) gestisce il rischio trasfusionale basandosi su un adeguato bilancio tra evidenza scientifica e precauzione ( principio di precauzione Commissione Comunità Europea 2000) La consapevolezza che gran parte degli effetti indesiderati gravi attribuibili alla terapia trasfusionale sono causati da errori che avvengono al di fuori del Servizio Trasfusionale ha indirizzato al controllo del processo donazione-trasfusione,quale momento cruciale della sicurezza trasfusionale

5 La sicurezza in Medicina Trasfusionale Un aspetto complesso e difficile è quello di presentare correttamente ai clinici e ai pazienti l attuale livello di sicurezza del sangue, per attuare insieme un corretto bilanciamento tra rischi e benefici, ogni volta che si deve decidere la terapia trasfusionale ottimale per i singoli pazienti

6 donazione di sangue e plasma criteri di protezione del donatore criteri di protezione del ricevente

7 tutela della salute del donatore E il primo criterio in assoluto, va applicato con competenza,prudenza, e buon senso e si basa su: raccolta dei dati anamnestici visita medica accertamenti diagnostici pre-donazione intervallo di tempo dall ultima donazione Non assecondare il generoso desiderio di donare del donatore che presenti criteri clinici di rischio

8 tutela della salute del donatore Decreto Ministeriale 3 Marzo 2005: Protocolli per l accertamento dell idoneità del donatore di sangue ed emocomponenti Art.2 Sensibilizzazione e informazione del candidato donatore: viene puntualizzata la necessità di sensibilizzare e informare con idoneo materiale informativo il donatore, onde creare una vera e propria cultura del dono

9 tutela della salute del donatore Soggetti sani tollerano bene la flebotomia con una incidenza del 2-5% di reazioni vasovagali I principali fattori di rischio per reazioni vasovagali sono in ordine decrescente: la più giovane età, il peso corporeo e la prima donazione ( Transfusion 1999) La maggior parte delle reazioni vasovagali compare immediatamente dopo la donazione,in fase di ristoro, fuori sede ( Transfusion 2001) Deve quindi essere garantito al donatore un adeguato periodo di riposo successivo alla donazione e un ristoro di circa 15 minuti che privilegi l assunzione di una congrua quantità di liquidi

10 tutela della salute del donatore Effetti delle procedure di screening sulla salute del donatore Improving health profile of blood donors as a consequence of transfusion safety efforts (Transfusion 2007)

11 tutela della salute del ricevente E del tutto evidente che non è e non sarà mai possibile sottoporre ogni unità di sangue ed emocomponenti prelevata ad uno screening per tutte le malattie infettive trasmissibili per via ematica pertanto la selezione del donatore rimane un punto di cardinale importanza nella tutela della salute del ricevente

12 patogeni trasmissibili attraverso la trasfusione Virus Batteri Parassiti HBV,HCV Gram-negativi Plasmodi HIV 1 e 2 Gram-positivi Trypanosoma c. HTLV-I e II Treponema p. Leishmanie B19 Borrelia b. Toxoplasma g. TTV,HHV8 Rickettsia r. Babesia m. CMV Yersinia enter. HAV West- Nile Prioni

13 tutela della salute del ricevente ALLEGATO 7 D.M. 3 marzo 2005 e modifica con D.M.27 marzo 2008: esami obbligatori ad ogni donazione e controlli periodici Esame emocromocitometrico Validazione biologica: HIV 1-2 Ab, HBsAg, HCV Ab, HBV-HCV-HIV NAT, sierodiagnosi per la lue, gruppo AB0 fenotipo Rh,anticorpi irregolari anti eritrocitari Esami per il donatore periodico: creatinina,glicemia,protidemia ed elettroforesi sieroproteica,colesterolemia,trigliceridemia e ferritinemia

14 Residual risk of transmitting a HCV, HIV and HBV infection in Italy: update 2007 HCV (wp= 7.4 days) HIV (wp = 9 days) HBV (wp = 38 days) Yield (n/10 6 ) Residual risk (n/10 6 ) 0.2 ( ) 1.3 ( ) 1.9 ( ) Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia Settore Ricerca & Sviluppo Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione

15 Screening delle donazioni di sangue con tecniche NAT in Italia L introduzione dei test NAT ha haimpedito che, per ogni milione di diunità di disangue, unità infettate, rispettivamente da dahcv, HIV e HBV entrassero nel circuito trasfusionale: in initalia significa circa 20 20pazienti ogni anno. Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia Settore Ricerca & Sviluppo Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione

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17 tutela della salute del ricevente Il criterio prioritario nella selezione del donatore è che non deve donare sangue e/o emocomponenti chi: è affetto da malattie infettive trasmissibili con il sangue ha avuto (in un periodo precedente di entità variabile) comportamenti a rischio o si è trovato in particolari condizioni che possono averlo esposto al rischio di aver contratto agenti infettivi trasmissibili con il sangue

18 tutela della salute del ricevente Altri criteri di protezione del ricevente sono: esclusione confidenziale dell unità in qualsiasi momento della procedura, qualora il donatore ritenga che il proprio sangue non sia idoneo per la trasfusione disponibilità dei medici del SIT a recepire, anche successivamente alla donazione,in forma assolutamente confidenziale, qualsiasi informazione in merito a precedenti anamnestici, patologie o comportamenti che possono pregiudicare la sicurezza del sangue donato ( anche tramite chiamata telefonica)

19 tutela della salute del ricevente Prioni Non è un virus,batterio, fungo,parassita, ma una proteina patologica responsabile delle encefalopatie spongiformi trasmissibili (TSE) Encefalopatia spongiforme bovina ( BSE) o malattia della mucca pazza Malattia di Creutzfeld-Jacob (CJD) e la sua variante (vcjd) nell uomo Probabilità di trasmissione trasfusionale per la vcjd causata dallo stesso prione della BSE ( primo caso nel 1996 in Inghilterra)

20 tutela della salute del ricevente Criteri di esclusione permanente per TSE D.M.3 marzo 2005 Persone con antecedenti medici o familiari che comportano un rischio di contrarre TSE, compresi donatori che hanno subito trapianto di cornea o dura madre o che in passato siano stati curati con estratto di ghiandola pituitaria Candidati donatori che hanno soggiornato nel periodo dal 1980 al 1996 per più di sei mesi cumulativi nel Regno Unito Candidati donatori che hanno ricevuto trasfusioni allogeniche nel Regno Unito dopo il 1980

21 tutela della salute del ricevente West Nile Virus Flavivirus trasmesso attraverso le zanzare agli uccelli (serbatoio): può essere infettato l uomo( ospite occasionale) Viremia breve Andamento stagionale legato all attività degli insetti Nell uomo i sintomi variano da una sintomatologia similinfluenzale alla encefalite,coma e morte Nel 1999 sono stati descritti i primi casi nell area metropolitana di New York con rapida diffusione verso l Ovest attraverso gli uccelli infetti Nel 2002 vengono descritti 4161 casi di malattia WNV in 39 Stati con 284 decessi: 23 casi erano correlati alla terapia trasfusionale ( GRC,PLT,PFC) e le donazioni implicate erano state effettuate tra luglio e ottobre 2002

22 tutela della salute del ricevente West Nile Virus Screening dei donatori con la NAT dal 2003 essendo la maggior parte degli infetti asintomatica Nell estate e autunno del 2003 vengono esaminate 5 milioni di donazioni con 1000 donatori infetti identificati Vengono descritti n.6 casi di malattia WNV correlati alla trasfusione ( donazioni a rischio per viremia molto bassa) E una malattia proveniente dall Africa, diffusa nelle zone temperate, compresa l Italia Criterio di esclusione temporanea (DM 3 marzo 2005): 28 giorni dopo la risoluzione dei sintomi per il donatore che ha contratto l infezione o 28 giorni dopo aver lasciato una zona con casi di malattia nell uomo nell anno in corso nei periodi di endemia Nell estate scorsa sono state elaborate ulteriori misure di prevenzione della trasmissione trasfusionale dell infezione da parte del CNS e inviate a tutte le strutture regionali di coordinamento : sospensione per 28 gg dei donatori di sangue ed emocomponenti che abbiano soggiornato per almeno una notte: province italiane Bologna Ferrara,Modena, Reggio Emilia..Grecia ( Macedonia centrale),israele, USA

23 tutela della salute del ricevente Contaminazione batterica degli emocomponenti Batteriemia del donatore Batteri provenienti dal sito della venipuntura Preparazione e manipolazione degli emocomponenti Misure preventive Accurata selezione dei donatori in buona salute Adeguata disinfezione della cute in sede di venipuntura Passaggio della prima aliquota di sangue ( circa 30 ml) del donatore in una minibag con raccolta dei campioni per gli esami di validazione: si evita la contaminazione della sacca con eventuali frustoli di pelle presenti nella cavità dell ago Preparazione degli emocomponenti effettuata con metodi asettici, sistemi chiusi e connettori sterili

24 tutela della salute del ricevente Contaminazione batterica degli emocomponenti Rappresenta una delle più importanti cause di morbilità e mortalità causate dalla trasfusione (rischio di shock settico) I microorganismi che si moltiplicano negli emocomponenti refrigerati (GRC) sono spesso Gram negativi criofili: causa di setticemie gravi e ad alta mortalità I Gram positivi sono più spesso nelle piastrine conservate tra 20 e 24 C, la crescita batterica è correlata alla durata della conservazione (5 giorni): causa di setticemie meno gravi,spesso sottovalutate e attribuite ad altre cause

25 tutela della salute del ricevente Malaria Complicanza parassitologica post-trasfusionale più frequente La trasmissione viene prevenuta con l esclusione dei donatori con rischio di infettività aumentato, in base all anamnesi e ai viaggi Donatori con pregressa diagnosi di malaria oppure che siano vissuti o abbiano viaggiato in aree dove la malaria è endemica e abbiano sintomi non chiari e suggestivi per la malattia, sono sospesi per 3 anni dopo essere divenuti asintomatici (AABB) Individui che sono vissuti per almeno 5 anni consecutivi in aree endemiche devono essere sospesi per 3 anni dopo la partenza da queste aree; individui che hanno viaggiato in zone dove la malaria è endemica,indipendentemente dall assunzione della profilassi, devono essere sospesi per 12 mesi ( CDC Malarial Branch). E ammessa la donazione di plasma per uso industriale

26 produzione di emocomponenti Per emocomponenti si intendono i costituenti terapeutici del sangue che possono essere preparati utilizzando mezzi fisici semplici volti ad ottenere la loro separazione ( DM 3 marzo 2005 Art.7) Possono essere preparati direttamente mediante procedure di raccolta aferetiche o da sangue intero con tecniche di lavorazione post-prelievo Tutto il sangue intero raccolto viene sottoposto alla separazione in emocomponenti di 1 livello per i seguenti motivi: diverse modalità di conservazione; riduzione di effetti collaterali; migliore utilizzo della risorsa sangue

27 VALIDAZIONE BIOLOGICA ETICHETTATURA P.Zucchelli Az USL Bologna CRCC R.E.R

28 conservazione La conservazione deve garantire il mantenimento delle caratteristiche biologiche e qualitative degli emocomponenti durante l intero periodo di stoccaggio: frigoemoteche e congelatori (art.8 DM 3 marzo 2005)

29 identificazione e rintracciabilità degli emocomponenti Identificazione univoca e rintracciabilità di tutte le informazioni atte a ricostruire il percorso trasfusionale dalla donazione alla trasfusione: gestione donatori, unità di sangue, emocomponenti,emoderivati,prodotti in convenzione o importati, dalla raccolta alla assegnazione/distribuzione,trasporto sangue,gestione pazienti trasfusi,campioni di materiale biologico,apparecchiature utilizzate

30 indicazioni alla trasfusione di concentrati eritrocitari (CE) Anemia acuta: con riduzione della volemia < 15% ( <750 ml) la trasfusione di CE non è necessaria, se non preesistente anemia con riduzione della volemia tra il 15-30% ( ml) la trasfusione di CE è necessaria se preesistente anemia e/o patologia cardio-polmonare con riduzione tra 30-40% ( ml) la trasfusione di CE è probabilmente necessaria con riduzione >40% ( >2.000 ml) la trasfusione di CE è sempre necessaria Raccomandazioni SIMTI 2008

31 indicazioni alla trasfusione di concentrati eritrocitari (CE) Anemia cronica: la trasfusione di CE non è raccomandata per valori di Hb>8 gr/dl ( Grado 1 A). In presenza di anormalità della funzione cardiocircolatoria o respiratoria può essere considerata una soglia >8gr/dL in pz neoplastici sottoposti a chemioterapia o radioterapia si può suggerire una soglia trasfusionale di 10gr/dL in pz piastrinopenici per ridurre il rischio emorragico la trasfusione di CE è indicata per mantenere l ematocrito intorno al 30% Raccomandazioni SIMT 2008

32 indicazioni alla trasfusione di concentrati eritrocitari (CE) Chirurgia: la trasfusione perioperatoria di CE non è necessaria in pz in buone condizioni cliniche con Hb uguale o > 10 gr/dl in chirurgia elettiva la richiesta di unità di CE non deve essere eccedente all indicazione MSBOS per quel determinato intervento l MSBOS serve come guida per l indicazione all autotrasfusione che deve essere limitata agli interventi di chirurgia elettiva per i quali sia prevista la trasfusione di almeno due unità di CE e che consentano tempi adeguati per la raccolta delle unità autologhe e per il recupero emopoietico Raccomandazioni SIMTI 2008

33 indicazioni alla trasfusione di Plasma Fresco Congelato (PFC) Correzione dei deficit fattoriali congeniti della coagulazione, per i quali non esista concentrato specifico, o per deficit fattoriali multipli acquisiti della coagulazione con PT e aptt, espressi come ratio, >1,5 nelle seguenti cicostanze: sanguinamento in atto in pz con malattia epatica prevenzione del sanguinamento,per chirurgia o procedure invasive, in pz con malattia epatica in pz in trattamento con antagonisti della vitamina K in presenza di emorragia intracranica o maggiore o per preparazione ad intervento chirurgico pz con CID e sanguinamento in atto insieme alla correzione della causa scatenante correzione del sanguinamento microvascolare in pz sottoposti a trasfusione massiva, anche se non disponibili PT e PTT deficit di singoli fattori della coagulazione, in assenza di concentrati specifici( ad es. fattore V) in presenza di sanguinamento o chirurgia o manovre invasive

34 indicazioni alla trasfusione di Plasma Fresco Congelato (PFC) Altre indicazioni: trattamento aferetico delle microangiopatie trombotiche ( porpora trombotica trombocitopenica,sindrome uremico-emolitica, HELLP) come liquido di sostituzione ricostituzione di sangue intero per exanguinotrasfusione angioedema ereditario per deficit dell inattivatore della C1-esterasi, in assenza del plasmaderivato specifico

35 indicazioni alla trasfusione di Concentrati Piastrinici (CP) Trasfusioni piastriniche profilattiche nelle piastrinopenie iporigenerative la soglia trasfusionale raccomandata è PLT/μL nei pz clinicamente stabili: nelle L.A. con pz instabile la soglia è PLT/ μl nelle neolasie vescicali e tumori necrotici durante il trattamento attivo e aggressivo la soglia è PLT/ μl Interventi di chirurgia maggiore o manovre invasive( (anestesia epidurale, rachicentesi, biopsia epatica, endoscopia con biopsia, CVC): conta piastrinica > PLT/ μl Interventi chirurgici in sedi critiche, occhio SNC, soglia trasfusionale pari a PLT/ μl

36 indicazioni alla trasfusione di Concentrati Piastrinici (CP) Trasfusioni piastriniche terapeutiche nel pz chirurgico con emorragia in atto la trasfusione di CP è necessaria per conta PLT < / μl, raramente se è > / μl nelle trasfusioni massive la soglia piastrinica deve essere / μl o più elevata nei politraumi e in presenza di lesioni cerebrali circolazione extracorporea; pz che sanguinano a fine intervento senza causa chirurgica o coagulopatia nella CID acuta con emorragia la soglia consigliata è / μl deficit funzionali congeniti e acquisiti trombocitopenia autoimmune: solo per emorragie maggiori e/o pericolose porpora post-trasfusionale: nel tentativo di trattare gravi emorragie e in attesa della risposta alle immunoglobuline endovena (IVIG)

37 appropriatezza della richiesta trasfusionale Le prestazioni di diagnosi e cura di medicina trasfusionale comprendono la verifica dell appropriatezza della richiesta di sangue ed emocomponenti e la promozione del buon uso del sangue ( Legge 21 ottobre 2005 n.219) Responsabilità del medico trasfusionista è la consulenza specialistica al medico di reparto per una corretta terapia trasfusionale La trasfusione più sicura è quella non effettuata

38 controllo del processo donazionetrasfusione Sono due processi molto diversi tra loro sul piano organizzativo e, per quanto riguarda i livelli di sicurezza,si caratterizzano per uno scarto molto elevato tra essi ( gap della sicurezza) dovuto al fatto che i rischi infettivi del sangue sono diventati un migliaio di volte inferiori al rischio della sua errata somministrazione

39 controllo del processo donazionetrasfusione La debolezza del processo clinico di trasfusione ha stimolato la ricerca delle cause che si riassumono in una inadeguatezza delle procedure di identificazione e di trasmissione delle informazioni riguardanti il pz, le unità assegnate, i campioni di sangue per le prove di compatibilità o la comunicazione di informazioni riferite all identità del pz ( richiesta di trasfusione, referti di gruppo,cartellino di accompagnamento dell unità trasfusionale).

40 SHOT: cumulative numbers of cases reviewed (n = 4334 ) 13 (0%) 219 (5%) 7 (0%) 60 (2%) 48 (1%) 342 (8%) 534 (12%) 396 (9%) 2716 (63%) IBCT Anti-D ATR HTR PTP TA-GVHD TRALI TTI Unclassified CNS

41 CNS SHOT 2007: cases reviewed n.561 / transfusions

42 SHOT: reports , IBCT and AB0 incompatibility CNS

43 controllo del processo donazionetrasfusione Il nostro impegno deve concentrarsi sulla debolezza del processo clinico della trasfusione Le reazioni avverse dovute ad errori trasfusionali rappresentano il 70% di tutti gli eventi avversi e, tra queste, circa il 20 % sono reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0 La reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 può rappresentare un evento avverso drammatico, è sempre dovuta ad errore, può e deve essere prevenuto

44 controllo del processo donazionetrasfusione Art.12 Sicurezza trasfusionale Ai fini della prevenzione degli errori trasfusionali, nelle fasi di prelievo dei campioni per le indagini pretrasfusionali e al momento della trasfusione devono essere adottate procedure di sicura identificazione del paziente, delle unità trasfusionali e dei campioni di sangue. Art Tracciabilità della trasfusione Alla struttura trasfusionale deve pervenire documentazione di ogni atto trasfusionale e di eventuali reazioni avverse da parte del medico utilizzatore della terapia stessa D.M 03 marzo 2005

45 controllo del processo donazionetrasfusione Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 ( n.5, Marzo 2008 Ministero della Salute) Prelievo di campioni di sangue per la determinazione del gruppo sanguigno Richiesta di emocomponenti che accompagna il campione Accettazione, registrazione, erogazione presso Strutture Trasfusionali Trasfusioni presso reparti,sala operatoria, terapia intensiva

46 La sicurezza in Medicina Trasfusionale L emovigilanza è l insieme delle procedure di sorveglianza volte alla rilevazione e monitoraggio delle reazioni indesiderate gravi o inaspettate dei donatori o dei riceventi e degli incidenti gravi inerenti al processo trasfusionale, nonché al controllo epidemiologico dei donatori, finalizzate alla tutela della sicurezza del ricevente e del donatore di sangue (D.Lgs 20 dicembre 2007, n. 261) La migliore soluzione al problema della sicurezza dei pazienti è lo studio dei nostri errori e la condivisione delle conoscenze apprese durante lo sviluppo dei sistemi di segnalazione degli eventi avversi Lucian Leape

47 Principi fondanti del Sistema Trasfusionale Italiano Donazione volontaria non remunerata Ruolo strategico delle Associazioni e Federazioni dei donatori di sangue :risorsa del SSN Autosufficienza di sangue, emocomponenti e farmaci emoderivati: obiettivo primario del SSN, sovra-aziendale,sovra-regionale Attività di Medicina Trasfusionale definite come livelli essenziali di assistenza (LEA) Qualità e sicurezza del processo e dei prodotti trasfusionali: obiettivo primario del Sistema Sangue Attività trasfusionali: patrimonio esclusivamente pubblico Gestione indivisibile del processo trasfusionale sotto uno specifico ambito autorizzativo e di accreditamento Appropriatezza di utilizzo della risorsa sangue