1. CONDIZIONE PERSONALE (Punteggio massimo 22)

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1 ALLEGATO D3 - SCHEDA RILEVAZIONE BISOGNI - SAISH Municipio Roma Azienda ASL Rm/ Distretto Servizio Ai fini dell integrazione socio-sanitaria la presente scheda per la parte CONDIZIONE PERSONALE, FAMILIARE e SOCIO AMBIENTALE deve essere compilata congiuntamente dagli operatori sociali del Municipio e del Servizio ASL di competenza. Tale scheda è finalizzata ad un attenta lettura del bisogno e alla definizione di un punteggio utile all inserimento nelle graduatorie per l accesso al servizio. Le graduatorie verranno formulate in modo distinto per le due aree: minori ed adulti. PRESENTAZIONE DOMANDA - PROTOCOLLO N DEL DATI ANAGRAFICI COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA INDIRIZZO CAP MUNICIPIO RECAPITO TELEFONICO STATO CIVILE STATO GIURIDICO : Tutela Curatela Amministratore di Sostegno CODICE FISCALE MEDICO CURANTE TE L PERSONA DI RIFERIMENTO TEL VIA RAPPORTO DI PARENTELA 1. CONDIZIONE PERSONALE (Punteggio massimo ) INVALIDITA ( I punteggi attribuiti devono essere cumulati ) Invalidità civile Grado di invalidità % Pensione d invalidità Pensione di Reversibilità Legge 68/99 Invalidità civile Fino al 73% Dal 74% 4 Indennità di accompagno 4 Legge 104/9: Art.3 c. 1 1 Art. 3 c.3 4 Disabilità Plurima 7 Problematiche legate alla salute mentale: lieve 1 - medio - grave 4 Indennità di Frequenza 3 TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE PERSONALE (Punteggio massimo ): 90

2 COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE. CONDIZIONE FAMILIARE (Punteggio massimo 10) L Utente vive: Solo 5 Solo con minore/i 5 solo con assistente familiare(badante) 4 con un solo familiare adulto* 3 con un solo familiare e assistente familiare ( badante) Punteggio Qualora l assistente familiare sia pagato con il contributo dell assistenza indiretta non considerarlo quale componente del nucleo familiare. * Assegnare il punteggio qualora l utente vive con un solo familiare in età adulta ( > 18 anni) e even tuali altri familiari minorenni L Utente vive con: Cognome Nome Tipo di rapporto Data di nascita Professione Orario lavorativo Punteggio 1 Tot. Modalità di attribuzione del punteggio da riportare nella colonna della tabella: 0 6 anni ; 7 18 anni 1; anni 1; oltre 75 anni Componente familiare minore di età con disabilità art.3 comma 3 L104/9 e/o invalidità civile 100% con accompagno o indennità di frequenza 4 Componente familiare con disabilità art.3 comma 3 L104/9 e/o invalidità civile 100% con accompagno 3 Componente familiare con invalidità civile dal 74 al 100% Componente familiare invalido ultra 65enne con difficoltà gravi e medio-gravi Componente familiare con gravi patologie croniche, psichiatriche, debilitanti, trattamenti terapeutici di particolare complessità, eventuale stato di deterioramento cognitivo. I punteggi di un singolo componente relativi alla disabilità, invalidità, gravi patologie non sono cumulabili tra di loro. Per l attribuzione del punteggio è necessaria una certificazione sanitaria.: - Fotocopia certificato di invalidità. - Fotocopia della certificazione attestante il riconoscimento della disabilità ( legge 104/9). - Se in attesa di riconoscimento di invalidità/disabilità: certificato medico in originale di una struttura pubblica non anteriore a tre mesi. - Certificazione medica, in originale di una struttura pubblica o del medico di base, attestante determinate gravi patologie croniche, psichiatriche, debilitanti, trattamenti terapeutici di particolare complessità, eventuale stato di deterioramento cognitivo. 1 Il punteggio viene attribuito per ogni componente fino al limite previsto per l area. 91

3 PARTICOLARI CONDIZIONI SOCIALI, AMBIENTALI E RELAZIONALI DELLA PERSONA E/O NUCLEO FAMILIARE DI RIFERIMENTO: SPECIFICARE LE PROBLEMATICHE, nel caso di attribuzione punteggio è obbligatorio descrivere la particolare situazione socio ambientale: - Presenza all interno del nucleo familiare di situazioni conflittuali/relazionali tali da pregiudicare la condizione psico-fisica del disabile; presenza di provvedimenti dell autorità giudiziaria a tutela di uno o più componenti del nucleo familiare (ad es. affidamento al servizio sociale, ecc.) - Presenza di gravi difficoltà dei componenti il nucleo familiare relativamente all igiene personale dell utente e alla cura dell abitazione, assenza di spazi adeguati che pregiudicano la qualità della vita all interno dell ambiente domestico. - Assenza/carenza di rete informale di supporto: rete parentale, amicale, vicinato, volontariato, ecc.; condizioni di grave isolamento e/o degrado del contesto esterno alla famiglia. - Impedimenti all assistenza a favore del disabile da parte di un familiare per motivi di lavoro dovuti alla stretta sussistenza del nucleo. - Altro. Allegare relazione TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE FAMILIARE (Punteggio massimo 10) 3. SITUAZIONE ECONOMICA (Punteggio massimo 6) Dati Ricavabili dall ISEE-DSU completa, dalla dichiarazione dei redditi e altre certificazioni ISEE del nucleo convivente ,00 punti 4 Da 8.001,00 a ,00 punti 3 Da ,00 a 5.000,00 punti Da 5.001,00 a ,00 punti 1 oltre ,00 punti 0 Altre informazioni Spese fisse per affitti e mutui (quadro C3-DSU) (altra certificazione) Spese fisse (Spese sanitarie, ausili per disabili, addetti all assistenza personale, ecc) Incidono fino al 5% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 0 Incidono fino al 5% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 0 Incidono oltre il 5% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 1 Incidono oltre il 5% dei redditi del nucleo familiare convivente punti 1 Totale Punti TOTALE PUNTEGGIO SITUAZIONE ECONOMICA (Punteggio massimo 6) 4. CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE (Punteggio massimo 14) 9

4 L UTENTE E ASSOLUTAMENTE O GRAVEMENTE IMPEDITO NELLA SUA MOBILITA QUOTIDIANA A CAUSA DI GRAVE DISABILITA MOTORIA O VISIVA? SI 3 NO 0 USUFRUISCE DEL SERVIZIO MOBILITA PER DISABILI* o DEL SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO PER NON VEDENTI E IPOVEDENTI? SI 0 NO 1 *Se SI per quale tipo di attività: sociale lavoro terapia studio ATTIVITÀ L UTENTE E INSERITO IN ATTIVITA SOCIO RIABILITATIVE e/o FORMATIVE: PREMESSO CHE LA VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELLA SCHEDA DEVE ESSERE EFFETTUATA AL NETTO DEI SERVIZI EROGATI EX DG 479, SI RICORDA CHE SONO DETERMINANTI PER L ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI ESCLUSIVAMENTE LE ATTIVITA CHE VENGONO SVOLTE CON FINANZIAMENTO PUBBLICO AD ESCLUSIONE DELL ASSISTENZA AEC NELLE SCUOLE. QUINDI, AD ESEMPIO, UN LAVORATORE DIPENDENTE O UN RAGAZZO CHE FRUISCE ESCLUSIVAMENTE DELL AEC, E EQUIPARATO, IN TERMINI DI PUNTEGGIO, ALL UTENTE CHE NON E INSERITO IN NESSUNA ATTIVITA FORMAZIONE E/O TIROCINIO GIORNI ORARIO CENTRO DIURNO* GIORNI ORARIO * ex art. 6 centro diurno socio-sanitario centro diurno municipale Legge 38/00 LABORATORIO DIDATTICO GIORNI ORARIO Qualora l utente per svolgere l attività di laboratorio necessiti di assistenza di base (non autosufficienza), che non sia già finanziata da altri soggetti a cui spetta per competenza, non va considerata come attività ai fini del punteggio ALTRE ATTIVITA STRUTTURATE GIORNI ORARIO (non inserire attività sanitarie, ad es. logoterapia, fisioterapia, prestazioni mediche ed infermieristiche) Per attribuire il punteggio occorre sommare i giorni e gli orari delle singole attività. E inserito fino a 6 volte a settimana Fino a 9 ore di attività giornaliere Punteggio 0 E inserito fino a 6 volte a settimana Fino a 6 ore di attività giornaliere Punteggio 1 E inserito fino a 4 volte a settimana Fino a 9 ore di attività giornaliere Punteggio E inserito fino a 4 volte a settimana Fino a 6 ore di attività giornaliere Punteggio 4 E inserito fino a volte a settimana Fino a 9 ore di attività giornaliere Punteggio 6 E inserito fino a volte a settimana Fino a 6 ore di attività giornaliere Punteggio 7 E inserito fino a volte a settimana Fino a 3 ore di attività giornaliere Punteggio 8 Non è inserito in nessuna attività Punteggio 10 TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE (punteggio massimo 14) 93

5 PARTE DI STRETTA COMPETENZA DELLE A.A.S.S.L.L. DIAGNOSI ASPETTI FUNZIONALI E COMPORTAMENTALI RILEVAZIONE DELL AUTOSUFFICIENZA E AUTONOMIA AUTOSUFFICIENZA: presuppone la capacità di svolgere da soli le normali attività relative alla cura e al mantenimento del proprio corpo e agli interventi nella sfera motoria e sensoriale, essere in possesso di abilità per l alimentazione, per l igiene della persona e dell ambiente di vita, per la mobilità ecc. Quando la non autosufficienza deriva da una disabilità intellettiva o psichica il programma di aiuto dovrà avere anche valenza educativa. Alcuni problemi di non autosufficienza possono essere risolti con programmi di riabilitazione funzionale, con l aiuto di protesi, ortesi e ausili. Quando tali interventi non sono risolutivi occorre prevedere l intervento di aiuto di un altra persona. AUTONOMIA: riguarda il campo competenze che attengono allo sviluppo della persona. L autonomia è il risultato di un processo di apprendimento e di crescita che, partendo da un uso corretto e proficuo di interventi educativi familiari, scolastici e sociali, sviluppa capacità di autodeterminazione per la propria esistenza, fino, ove possibile, alla rappresentazione e alla costruzione di un personale progetto di vita. Tutto ciò implica uno sviluppo di capacità che permette di dotarsi di obiettivi, di fare delle scelte, di prendere iniziative, di avere orientamenti e piaceri a cui tendere, di stabilire, esercitare e sviluppare relazioni sociali. 94

6 ATTRIBUZIONE PUNTEGGIO I punteggi dovranno essere attribuiti in considerazione dell età dell utente. (Ciò non penalizza i minori poiché le liste di attesa sono distinte per l area minori e l area adulti). 5. RILEVAZIONE DELL AUTOSUFFICIENZA ( Punteggio massimo 7 ) DEAMBULAZIONE E MOVIMENTAZIONE in rapporto all età Deambula autonomamente Adeguata 0 Deambula con il sostegno di una persona o il deambulatore, o i canadesi Parzialmente adeguata* 1 Si muove autonomamente con sostegno di ausili (carrozzina) Parzialmente adeguata* 4 Si muove solo con il supporto di ausili ( carrozzina) e di una persona Inadeguata 6 E completamente allettato ed intrasportabile Gravemente Inadeguata 9 riportano la valutazione parzialmente adeguata. IGIENE PERSONALE in rapporto all età Si lava le mani si No Con aiuto Si lava i denti si No Con aiuto Si fa il bidet si No Con aiuto Si lava i capelli si No Con aiuto Si pettina si No Con aiuto Si fa la doccia/bagno si No Con aiuto *Non è possibile cumular e i punteggi che Parzialmente autosufficiente L utente è considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con no. CONTROLLO SFINTERICO in rapporto all età E autosufficiente nelle funzioni urinarie si no Con aiuto E autosufficiente nelle funzioni escretorie si no Con aiuto Parzialmente autosufficiente CAPACITA DI VESTIRSI in rapporto all età Si infila i vestiti si no Con aiuto Sa abbottonarsi si no Con aiuto Sa allacciarsi le scarpe si no Con aiuto Sa spogliarsi si no Con aiuto Parzialmente autosufficiente N.B.: L utente è considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con no. 95

7 ALIMENTAZIONE in rapporto all età Autosufficiente si no Usa la forchetta si no Con aiuto Usa il cucchiaio si no Con aiuto Usa il coltello si no Con aiuto Si versa l acqua si no Con aiuto Parzialmente autosufficiente L utente è considerato non autosufficiente quando necessita di alimentazione artificiale o di essere imboccato. PREPARAZIONE DEI PASTI in rapporto all età E totalmente autosufficiente nella preparazione dei pasti Necessita di supporto nella preparazione dei pasti Parzialmente autosufficiente Totalmente dipendente CURA DEL PROPRIO AMBIENTE in rapporto all età E in grado di rifarsi il letto si no Con aiuto E in grado di curare la sua stanza si no Con aiuto E in grado di apparecchiare/sparecchiare si no Con aiuto E in grado di lavare i piatti si no Con aiuto Parzialmente autosufficiente L utente è considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con no. TOTALE PUNTEGGIO RILEVAZIONE AUTOSUFFICIENZA ( Punteggio massimo 7) 6. RILEVAZIONE DELL AUTONOMIA ( Punteggio massimo 1 ) LINGUAGGIO E COMUNICAZIONE in rapporto all età Comunica con linguaggio verbale si no Comunica con linguaggio gestuale si no Comunica con linguaggi alternativi si no Il linguaggio è difficoltoso, ma congruo si no Sa esprimere le proprie necessità si no Sa esprimere i propri sentimenti/ emozioni si no Sa chiedere informazioni si no Comunica utilizzando un linguaggio adeguato 0 Comunica utilizzando linguaggi alternativi o la comunicazione è difficoltosa Non comunica 3 96

8 RELAZIONI SOCIALI in rapporto all età È in grado di stabilire relazioni con gli altri Adeguata 0 È in grado di stabilire relazioni con gli altri, ma vive in un contesto non facilitante Parzialmente Adeguata * 1 Tende a stabilire rapporti solo con le figure di riferimento, Parzialmente Adeguata * 1 Sta bene con gli altri ma non prende iniziative relazionali Parzialmente Adeguata * Tende ad isolarsi dagli altri e rifiuta la compagnia o le relazioni sono completamente inadeguate Inadeguata 3 *Non è possibile cumulare i punteggi che riportano la valutazione parzialmente adeguata COMPORTAMENTO E RISPETTO DELLE REGOLE in rapporto all età E in grado di rispettare le regole del contesto si 0 no 1 L utente ha condotta auto lesiva etero aggressiva agitazione psico-motoria si no 0 SCELTA E UTILIZZO DEI MEZZI DI TRASPORTO in rapporto all età E in grado di scegliere ed utilizzare autonomamente i mezzi di trasporto 0 Ha bisogno di aiuto parziale E totalmente dipendente 3 MOBILITA E ORIENTAMENTO SPAZIO-TEMPORALE in rapporto all età Possiede il concetto di scansione del tempo nella giornata si no Con aiuto E in grado di attraversare la strada si no Con aiuto Sa orientarsi nel quartiere si no Con aiuto Conosce la strada di casa sua si no Con aiuto Autonomo 0 Parzialmente autonomo Non autonomo 3 L utente è considerato non autonomo qualora vengano attribuite almeno 3 voci con no. USO DEL TELEFONO/ USO DELL OROLOGIO /USO DEL DENARO in rapporto all età E autonomo nell uso del telefono si no Con aiuto Sa solo rispondere alle chiamate si no Con aiuto Sa leggere l ora si no Con aiuto Conosce l uso del denaro si no Con aiuto Sa gestire in modo appropriato il denaro si no Con aiuto Autonomo 0 Parzialmente autonomo Non autonomo 3 L utente è considerato non autonomo qualora vengano attribuite almeno 3 voci con no. PROCURARSI BENI E SERVIZI in rapporto all età E in grado di comprare e procurarsi ciò che serve quotidianamente 0 Necessita di aiuto parziale (deve essere accompagnato e/o supportato) Totalmente dipendente 3 TOTALE PUNTEGGIO RILEVAZIONE AUTONOMIA ( Punteggio massimo 1 ) 97

9 SINTESI FINALE PUNTEGGI DIMENSIONE ANALIZZATA PUNTEGGIO MAX PUNTEGGIO 1. CONDIZIONE PERSONALE. CONDIZIONE FAMILIARE SITUAZIONE ECONOMICA 6 4. CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE RILEVAZIONE AUTOSUFFICIENZA 7 6. RILEVAZIONE AUTONOMIA 1 TOTALE 100 LIVELLO DI INTENSITA ASSISTENZIALE: ALTO MEDIO- ALTO MEDIO BASSO Range per intensità di bisogno: Livello Alto: (minimo punti 70 max 100) Livello Medio-Alto (minimo punti 55 max 69) Livello Medio: ( minimo punti 36 max 54) Livello Basso: ( minimo punti 10 max 35 ) SEGNALAZIONE DI URGENZA E/O RICHIESTA DI DEROGHE 98