Come seguire la dentizione

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1 Come seguire la dentizione Prevenzione odontoiatrica a Corriere salute - 3 febbraio 2002 articolo tratto da Corriere Salute, inserto del Corriere della Sera - 3 febbraio 2002 Quando escono i primi dentini ed in che ordine? C è sempre una certa attesa per lo spuntare del primo dentino che normalmente avviene verso i 6-8 mesi. Ho detto normalmente perché possono spuntare prima di tale periodo od addirittura dopo il primo anno di vita ed in famiglia se si va ad indagare c è sempre una familiarità nel tempo di eruzione dei primi denti : se mamma o papà li hanno fatti tardi è probabile che così succeda al bimbo. Rara e stimata con una frequenza di un caso ogni bimbi la presenza già alla nascita di denti decidui, ossia il cosiddetto dente neonatale che è di norma l incisivo centrale inferiore. Da sottolineare invece che non esiste alcuna correlazione fra tempo di eruzione del primo dentino ed altri parametri quali, ad esempio, il peso del piccolo o lo sviluppo psicosomatico dello stesso. I primi a spuntare sono gli incisivi centrali, di norma gli inferiori, seguiti dai laterali. Spuntano poi i primi molaretti da latte, quindi i canini ed infine i secondi molaretti. Questa sopra elencata è la sequenza ideale di eruzione, ma non è infrequente imbattersi in anomalie. Comunque verso i 30 mesi, cioè attorno ai 2 anni e mezzo, tutti i dentini sono spuntati. Anche se la loro fuoriuscita può non causare nessun problema alla salute nei due-terzi dei casi appaiono sintomi locali. Infatti qualche giorno prima della comparsa del dentino la gengiva corrispondente appare arrossata e gonfia ed il piccolo tende a sfregare con le dita o con qualsiasi alto oggetto la zona coinvolta: il tutto si accompagna a copiose perdite di bava. Non infrequenti sono nemmeno i sintomi generali quali irritabilità, febbre, infezioni del tratto respiratorio, costipazione o diarrea, rush cutanei. Tutt ora rimane aperto il problema se questi sintomi compaiano in concomitanza con il fenomeno della dentizione o siano un effetto della dentizione stessa. L opinione più diffusa è che l infiammazione locale rende il bimbo più irritabile ed occasionalmente può causare febbre e malesseri intestinali

2 Per trattare i sintomi locali poiché il piccolo trova sollievo dallo sfregamento in commercio esistono degli anellimasticone di gomma che funzionano egregiamente, sono facili da pulire, non possono essere ingoiati e non lacerano le gengive. Per i sintomi generali,invece, si ricorre a i presidi consigliati dal pediatra. Se escono spaziati c è da preoccuparsi? Questa domanda sottende al concetto di affollamento della dentatura permanente. Che cosa significa affollamento in dentatura permanente? Significa il mancato allineamento dei denti per cui essi si sormontano in misura variabile gli uni agli altri ed è dovuto al fatto che nelle arcate dentali non esiste lo spazio a sufficienza perché i denti si dispongano idealmente. Ora la spaziatura dei denti in dentatura decidua è da considerare normale ed auspicabile. Gli spazi fra i denti si chiamano diastemi ed in dentatura da latte sono spesso presenti tra gli incisivi laterali ed i canini all arcata superiore e tra i canini ed i primi molaretti all arcata inferiore. Di norma gli incisivi permanenti superiori sono nel complesso più grandi di 7 mm rispetto ai corrispondenti da latte e gli inferiori lo sono di 5 mm. Ecco perché quando escono hanno bisogno di spazio che, in parte, viene dato dai diastemi presenti in dentatura decidua,in parte dalla diversa inclinazione, sono cioè più sporgenti. Comunque sia, come ho già detto, la presenza di diastemi è normale ed auspicabile anche se non preserva,in assoluto dalla possibilità di andare incontro ad affollamento in - 2 -

3 dentatura permanente Di rimando la mancanza di diastemi nei denti da latte non significa automaticamente che il bimbo avrà problemi di affollamento. COME PRENDERSI CURA DELLA SALUTE DEI DENTINI Quanto conta la mentalità e l esempio della mamma? I denti,quando spuntano,nascono sani ed è compito dei genitori mantenerli sani attuando i metodi della prevenzione. Non per niente insegniamo che la prevenzione inizia nella testa dei genitori e che la salute della bocca dei bimbi è una conseguenza diretta,e non casuale, dei comportamenti dei genitori. Prima di spiegare come si fa prevenzione è utile accennare che cos è e come si forma una carie. Molte sono le definizioni date a questa malattia, ma io ne preferisco una in particolare che definisce la carie una malattia infettiva zucchero dipendente. In questa enunciazione sono impliciti due concetti : il primo che è scatenata da alcuni microrganismi, il secondo che è necessaria la presenza di zuccheri. In laboratorio è stato dimostrato che la mancanza di uno di questi 2 fattori crea degli animali da esperimento caries-free cioè privi di carie. Il meccanismo con cui si forma una carie è oramai stato chiarito nei suoi aspetti principali. I batteri della placca dentale fermentano gli zuccheri che noi ingeriamo con la dieta. Dal metabolismo degli zuccheri vengono prodotti acidi i quali erodono lo smalto del dente ; ripetuti attacchi acidi conducono alla formazione della carie cioè di una cavità sul dente. Non è difficile prevenire la carie dentale. Dove sono stati approntati validi programmi di prevenzione a livello pubblico l incidenza di questa malattia è crollata. In Danimarca,ad esempio, i ragazzi a 12 anni presentano in media meno di una carie in tutta la bocca. La prevenzione è fatta di comportamenti che devono diventare una abitudine. E quanto prima i comportamenti vengono acquisiti tanto più saranno efficaci

4 Per questo motivo nella mia Ulss è attivo un progetto From mother to child, finalizzato alla prevenzione della carie nelle generazioni più piccole, che coinvolge in primis le future madri. Ad esse viene insegnato che per crescere i propri bimbi privi di carie occorre perseguire tre obiettivi-base e cioè: Una ideale fluoroprofilassi Un alimentazione giudiziosa Un controllo della propria infettività naturale ritardando il più possibile la contaminazione mamma-figlio/a A tal fine noi suggeriamo una serie di regole comportamentali di carattere generale, da seguire in modo particolare nei primi tre anni di vita (che elenchiamo di seguito) : 1) quando esce il primo dente da latte iniziare a pulirlo con una garza imbevuta di dentifricio fluorato due volte al dì continuando con tale tecnica finchè il bimbo non impara a giocare con lo spazzolino con( spalmato sopra) un po di dentifricio al fluoro.si parla di giocare con lo spazzolino non certo di pulirsi i denti. A questa età il sistema neuromuscolare è in corso di maturazione ed è pertanto inimmaginabile pensare che un bimbo possa essere capace di rimuovere, con le setole dello spazzolino, la placca batterica. E bensì importante che tramite lo spazzolino porti in bocca il fluoro contenuto nel dentifricio per lo meno 2 volte al giorno. Se garza o spazzolino sono difficili da usare, eventualità non infrequente, è opportuno ricorrere alla somministrazione di una compressa al fluoro di 0,25 mg fino ai 3 anni. 2) Evitare di sporcare ciucci e biberon con sostanze zuccherate che si appiccicano ai denti, mentre i bimbi succhiano. Questo consiglio rientra nel capitolo di una alimentazione corretta che deve seguire i dettami del pediatra Noi dentisti ci soffermiamo a sottolineare quanto l uso di alimenti zuccherati come le caramelle abbiano un effetto lesivoi sulla salute dentale pur essendo particolarmente graditi. Devastanti,inoltre, per gli incisivi superiori abitudini quali far addormentare il bimbo con un ciuccio o il biberon cosparsi di miele od altre sostanze zuccherate.di notte la scarsa salivazione e l appiccicarsi degli zuccheri sullo smalto dei denti provoca un virulentarsi della placca batterica con la comparsa di lesioni cariose negli incisivi da latte superiori a volte già alla fine del primo anno di vita. Questa manifestazione clinica va sotto il nome di sindrome da biberon per sottolineare la causa che scatena la distruzione massiva dei suddetti denti. Qualche autore americano la ha definita come sindrome da negligenza dei genitori a sottolineare invece quanto dannoso sia il comportamento sbagliato dei genitori. Un indagine condotta nella Regione Veneto nel 1995 ha dimostrato che a 4 anni l 11% dei bambini soffre di questa sindrome che presenta non pochi problemi per bimbi, genitori e dentisti. I genitori da una parte si - 4 -

5 lamentano per l antiestetica distruzione degli incisivi superiori e dall altra sono alle prese con l irritabilità e le crisi di pianto dei piccoli in seguito al dolore provocato dall interessamento del nervo del dente deciduo; i piccoli ovviamente soffrono dei dolori scatenati dal processo carioso e non infrequentemente presentano fistole sulla gengiva corrispondente alla radice dei denti distrutti I dentisti,infine, sono alle prese con la cura di una sindrome così devastante in soggetti così piccoli e spesso poco collaboranti. 3) attenzione ai nonni!! Non per colpevolizzarli, ma il bisogno di reciproca gratificazione con i nipoti li rende di manica larga nel regalare caramelle fra cui quelle appiccicose sono particolarmente dannose le toffees. Non è raro imbattersi in nonni che, nonostante siano stati avvertiti della dannosità nel regalare caramelle, continuano a farlo pur di far felici i loro nipotini. 4) se un bambino fa spesso ricorso a farmaci questi sono generalmente ad alto contenuto zuccherino per cui occorrerà, dopo la somministrazione, pulire subito i denti rimuovendo il farmaco appiccicatosi. 5) Evitare la contaminazione, tramite la propria saliva, del cavo orale del neonato per impedire il passaggio dei microrganismi dalla propria bocca a quella del figlio. Che cos è la contaminazione mamma-neonato?come prevenirla o ritardarla? Come è stato spiegato in precedenza la carie è provocata da alcuni microrganismi che albergano comunemente nel nostro cavo orale. Le specie batteriche cariogene (cioè che sono responsabili di questo fenomeno) vengono acquisite dal bambino precocemente e provengono dalla saliva della madre che pertanto rappresenta la fonte principale dell infezione. Vi arrivano tramite uno scambio di saliva che può capitare in vari modi:con il bacio oppure testando la temperatura del biberon per passarlo poi nella bocca del bimbo, o giocando con il ciuccio trasferendolo da una bocca all altra, o scambiandosi le posate e così via. Questo fenomeno di acquisizione della flora cariogena viene definito passaggio intrafamilare dello streptococco mutans dal nome del batterio maggiormente responsabile del processo cariogeno. Gli studi hanno dimostrato che quanto più precoce avviene questa contaminazione e magari in forma massiva, tanto più precoce e più intensa sarà l incidenza di carie nella dentatura del bambino

6 Ne risulta che spezzare l anello contaminante madre-figlio riduce il rischio di malattia per i primi anni di vita. Alle nostre mamme insegniamo pertanto il concetto di prevenzione della trasmissione intrafamilare dello streptococco mutans esortandole ad evitare tutte quelle abitudini che portano alla contaminazione della bocca del loro bambino. Sempre in questo ambito sottolineiamo la necessità per le mamme di avere prima e mantenere poi una bocca sana e cioè poco contaminante. Una bocca sana significa, di norma, pochi batteri e quindi possibilità di contaminazione del bimbo scarsamente significativa. Ecco perché consigliamo alle mamme durante la gravidanza e dopo il parto di masticare chewing-gum allo xilitolo. Lo xilitolo è un dolcificante che ha la caratteristica di non essere metabolizzato dallo streptococco provocando, fra l altro una netta riduzione quantitativa di specie cariogene nel cavo orale. In tal modo si abbassa significativamente il grado di infettività della mamma. Da anni sono in contatto coi colleghi dell Università di Turku in Finlandia che per primi hanno scoperto le proprietà dello xilitolo e che ultimamente sulla base degli studi condotti, hanno dimostrato che il consumo abituale di chewing-gum allo xilitolo da parte delle mamme riduce del 75% l incidenza della carie nella dentatura decidua dei propri figli Quanto finora detto porta a concludere quanto sia fondamentale il ruolo dei genitori,e della mamma in particolare, per far crescere i propri figli con una bocca sana. Il comportamento della mamma è decisivo in diversi momenti : nel minimizzare la contaminazione del cavo orale del bimbo, nell eseguire una corretta fluoroprofilassi, nello stimolare l ambiente che circonda il bimbo a comportamenti idonei, nell insegnargli infine il gioco dello spazzolino. Va bene il gioco dello spazzolino ; ma una volta al giorno per 20 secondi, può essere utile un ripasso della mamma? E utile soffermarsi sul gioco dello spazzolino. Lo spazzolino è un simbolo della prevenzione tanto è vero che non c è specifica campagna educativa che non lo utilizzi in queste veste. Ma lo spazzolino ha un significato differente a seconda dell età. Se per un adulto o comunque per un soggetto che ha acquisito la maturità neuromuscolare serve per rimuovere la placca batterica ed i detriti alimentari, per un - 6 -

7 bimbo nei primi anni di vita è fondamentalmente un mezzo di trasporto. Infatti con lo spazzolino viene introdotto in bocca il fluoro contenuto nei dentifrici. Ma il gioco ha un altra importante funzione : quella di acquisire un abitudine di promozione della propria salute per il resto della vita. Abituare un bambino ad usare uno spazzolino dopo i pasti nei primi anni di vita significa imprintarlo per gli anni a venire; per usare un termine molto di moda, lo spazzolarsi i denti entra di diritto nel palinsesto delle attività quotidiane e questa abitudine rappresenta la misura più importante di prevenzione delle malattie della bocca per ogni individuo. La rimozione della placca, attraverso le setole, risulterà fondamentale non solo come prevenzione della carie dentale, ma condizione sine qua non per la prevenzione e la cura stessa della malattia parodontale che colpisce quota parte della popolazione generalmente nell età adulta. L esperienza comune ci insegna che quello che abbiamo imparato da piccoli ce lo portiamo per il resto della vita. Che la mamma inoltre ripassi con lo spazzolino per una ventina di secondi quanto fatto dal bimbo mi sembra non solo auspicabile, ma talora doveroso specie in quei bambini restii a lavarsi i dentini. Da sottolineare comunque il valore aggiunto della pulizia effettuata dalla mamma perché in tal modo possono essere rimossi gli eventuali detriti alimentari e i depositi di placca che si tendono ad accumulare fra e sui denti. Fondamentale inoltre che il bimbo veda la mamma usare lo spazzolino, l apprendimento è anche frutto dell imitazione. A proposito non c è da preoccuparsi per il dentifricio che il bimbo ingoia. Una ricerca inglese ha dimostrato che a 3 anni i bimbi che si lavano i denti con il dentifricio ne inghiottiscono il 32%. A tutt ora non è mai stato registrato alcun effetto nocivo o collaterale per questo tipo di ingestione

8 LA PREVENZIONE ED IL FLUORO La prevenzione della carie dentale si associa al concetto di fluoroprofilassi: perché? L uso del fluoro come mezzo di prevenzione della carie dentale è considerato come una delle misure più efficaci nella storia della sanità pubblica. Il fluoro è un elemento naturale le cui proprietà preventive sono state scoperte attorno agli anni 40 dopo una serie di studi condotti per trent anni per altri motivi. Fra gli anni 50 e 60 negli Stati Uniti fu sperimentata l aggiunta di fluoro nelle acque potabili di alcune aree ottenendo una netta diminuzione dell incidenza della carie nella popolazione interessata. Si ipotizzò,pertanto che il somministrare fluoro per via sistemica (come tramite l ingestione di acqua fluorizzata) fosse la più efficace delle metodiche di prevenzione della carie. Gli studi portarono alla ricerca di forme diverse di fluoroprofilassi sistemica (cioè di modalità di assunzione del fluoro per via generale e nello specifico ingerendolo) A tal proposito penso che in Italia molti genitori conoscano le compresse fluorate,come pure si saranno accorti che nei nostri supermercati sono comparse confezioni di sale da cucina con l aggiunta di fluoro. I metodi più diffusi di fluoroprofilassi sistemica sono quelli appena elencati e cioè: fluoro aggiunto nelle acque potabili o nel sale da cucina o nel latte oppure ingerito tramite compresse. L indubbia efficacia della fluoroprofilassi sistemica non bastò comunque a spiegare la netta riduzione della carie nei paesi industrializzati nelle ultime tre decadi. Corrisponde al vero che la carie è in diminuzione? La carie è una malattia che ha sempre accompagnato l uomo pur con prevalenze e tipologie differenti. Studi condotti su crani di popolazioni inglesi hanno dimostrato come fin dai tempi preistorici i denti presentavano lesioni cariose anche se poche di numero e di scarsa invasività. E solo a partire dalla seconda metà del Novecento che si è assistito ad un netto incremento di questa patologia ; aumento che avveniva in contemporanea ad un - 8 -

9 aumentato consumo di zuccheri da parte dei sudditi di Sua Maestà. Tale trend è continuato per tutto questo secolo fino agli anni 70. Da quel momento,per quanto riguarda i paesi industrializzati, l incidenza della carie è cominciata ad abbassarsi Quando gli epidemiologi ed i clinici si accorsero che la carie stava diminuendo per i primi tempi non riuscirono a darne una spiegazione. La causa non poteva risiedere nell alimentazione perché i consumi di cibi e bevande zuccherate continuavano ad aumentare, né poteva essere nemmeno la fluoroprofilassi sistemica perché solo una piccola parte della popolazione nei paesi industrializzata ne usufruiva. La causa fu più tardi individuata invece nel fluoro presente nei dentifrici cioè del fluoro assunto per via topica. L utilizzo del fluoro topico, come nei dentifrici, come funziona? Come già spiegato la carie è il risultato degli acidi che corrodono lo smalto del dente. Lo smalto può essere più o meno resistente a questi attacchi. Il fluoro presente in bocca durante l attacco acido va ad incorporarsi direttamente nello smalto (si parla di effetto rimineralizzante) rendendolo più resistente all attacco acido. Il fluoro topico, pertanto, rende meno solubile lo smalto nei confronti degli acidi. Perché avvenga questo meccanismo occorre che il fluoro sia presente in bocca durante l attacco acido. Attualmente si considera l uso giornaliero di bassi livelli di fluoro la chiave dell efficacia dello stesso. Quindi ripetuti attacchi da parte di acidi in assenza di fluoro provocano la carie, in sua presenza aumentano la resistenza dello smalto ai successivi nuovi attacchi concomitanti alla ingestione di zuccheri con la dieta

10 Visto l importanza del dentifricio esistono alcune formulazioni più efficaci di altre? Da anni i ricercatori dibattono per dimostrare che un dentifricio sia migliore di un altro nel prevenire la carie. I risultanti sono però estremamente contrastanti e tali da lasciare il clinico per lo meno incerto. Il fluoro contenuto nei dentifrici come ingrediente attivo può essere in diversa formulazione: ci può essere il fluouro stannoso, il fluoruro di calcio, il fluoruro di sodio, il sodio mono fluoro fosfato, le ammine fluorate. Tale forme di fluoro in alcuni dentifrici sono addirittura accoppiate. Nella pratica quando un paziente mi chiede che dentifricio usare rispondo che deve usare un dentifricio contenente fluoro ed usarlo non meno di 2 volte al giorno I dentifrici per bambini contengono meno fluoro di quello degli adulti. Questa precauzione è dovuta al fatto che i bimbi ingeriscono parte del dentifricio con il rischio che una assunzione esagerata di fluoro per via sistemica incorporandosi nello smalto dei denti permanenti in via di formazione possa causare fluorosi. La fluorosi è l effetto di una eccessiva esposizione al fluoro sistemico e si sostanzia in alterazioni cromatiche dello smalto che in certi casi possono dar luogo a forti inestetismi In gravidanza cosa fare e perché? Due sono gli aspetti da considerare durante la gravidanza. Cosa succede alla bocca della futura mamma e cosa deve fare la mamma per la salute della bocca del proprio bimbo. Durante la gravidanza molte donne, ma non tutte, vanno incontro ad un cambiamento dello stato delle proprie gengive lamentandosi della comparsa di facile sanguinamento. Il sanguinamento è il segno dell infiammazione delle gengive, la quale è sostenuta dalla placca batterica. Durante la gravidanza i cambiamenti ormonali coinvolgono le gengive stesse aumentandone la suscettibilità all infiammazione. La futura mamma non deve far altro che spazzolarsi con più attenzione denti e gengive rimuovendo il più accuratamente possibile la placca batterica. Nel caso il sanguinamento perdurasse è consigliabile rivolgersi al proprio dentista per una pulizia professionale

11 Per quanto riguarda il secondo aspetto la mamma deve tenere in considerazione un concetto base e cioè che perché un figlio cresca con una bocca sana è necessario che la madre stessa abbia una bocca sana. Poiché una bocca sana dipende dall attuare giornalmente dei comportamenti corretti è intuibile che se la mamma non mette in pratica per lei i metodi della prevenzione non lo farà nemmeno per il proprio figlio. Le linee guida da seguire riguardano la riduzione dei rischi di contaminazione madre-figlio e la fluoroprofilassi. Per ridurre i rischi della contaminazione madre-figlio la futura mamma: dovrà avere una bocca sana cioè senza carie non curate; l eventuale presenza di lesioni cariose provoca un aumento significativo della quantità di batteri cariogeni alzando di conseguenza il rischio di contaminazione madre-figlio. In caso di gravidanza programmate è auspicabile un check-up odontoiatrico per tempo. L igiene orale dovrà essere particolarmente scrupolosa per evitare il moltiplicarsi delle specie batteriche cariogene E consigliabile inoltre la masticazione 3 volte al giorno di chewing-gum allo xilitolo che riducono drasticamente la quantità dei batteri della carie Per quanto riguarda la fluoroprofilassi essa va attuata per la salute dei propri denti, quindi uso del dentifricio fluorato durante lo spazzolamento minimo 2 volte al giorno. Per quanto concerne, invece, i denti del nascituro è generalmente accettato che la fluoroprofilassi prenatale non ha alcun effetto sui denti permanenti ed enormi dubbi esistono su un reale effetto preventivo sui denti da latte

12 Schema riassuntivo dei consigli da seguire in gravidanza per la salute della propria bocca e per quella del proprio bimbo COSA FARE PERCHE' si previene la gengivite gravidica Usare lo spazzolino tre volte al giorno per rimuovere la placca sui denti e sulle gengive Masticare 3 volte al giorno chewing-gum allo xilitolo Usare un dentifricio fluorato tre volte al giorno si diminuisce la carica batterica riducendo il rischio di contaminazione mamma-neonato si previene la carie dentale Per ridurre il rischio di contaminazione mamma-neonato diminuendo le specie cariogene Per prevenire la carie nella propria bocca