Domande e risposte in Contraccezione

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1 Domande e risposte in Contraccezione

2 Le pillole sono tutte uguali? Ieri Oggi Componente estrogenica : solo Etinilestradiolo Componente progestinica Ciproterone acetato Lng ( 2 generazione ) Gestodene Desogestrel (3 generazione) Componente estrogenica : Etinilestradiolo Valerato di estradiolo Progestinici di nuova sintesi e/ o nuovo impiego Etonogestrel Norelgestromina Clormadinone acetato Drospirenone Dienogest

3 Come si differenziano E3nilestradiolo ed Estradiolo valerato? E"nil- estradiolo Molecola molto stabile : Il gruppo e3nile previene ossidazione gruppo 17ß OH, inibendo il passaggio a estrone Per ossidazione gruppo e3nile (da p citocromo P A4 formazione di metabolita intermedio capace di inibire lo stesso citocromo Successiva idrossilazione in posizione 2 e sulfatazione in posizione 3 Valerato di Estradiolo/ estradiolo Rapida idrolisi di E2V e E2 Rapida e massiva trasformazione a estrone e estrone solfato nel traoo intes3nale e fegato estrone solfato come inert reservoir from which estradiol is con"nously delivered a<er reconversion

4 L impaoo metabolico di EE ed E2V è lo stesso? E"nilestradiolo Importante impa>o su markers epa"ci Ç SHBG Ç Angiotensinogeno Ç Markers Coagulazione Ç HDL- colesterolo NO Valerato di estradiolo Potenza rela3va di estrogeni diversi (%) HDL SHBG Angio- tensinogeno E EE

5 E obbligatorio l esame ginecologico prima della prescrizione della contraccezione EP? NO non è necessario eseguire routinariamente prima della prima prescrizione di contraccezione EP : Esame pelvico, PAP test, esami ematici di base non contribuiscono alla sicurezza e alla prescribilità La visita ginecologica può essere E necessario Conoscere storia familiare e personale Registrare PA e BMI alla prima prescrizione Seguire linee guida ove condizioni fuori dai comuni livelli di normalità posticipata al successivo incontro (follow-up).

6 Quali esami deve fare la donna prima della prescrizione di un contracceovo orale e quali durante il suo u"lizzo? Che cosa dicono le linee guida?

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8 Devono essere esegui" esami ematologici prima di iniziare la contraccezione EP? NO, ma... Fondamentale la valutazione di pressione arteriosa (anche in corso di traoamento ) e BMI SI Solo come generica valutazione stato di salute Assetto lipidico in soggetti a rischio per dislipidemia No ricerca diatesi trombofiliche anche in soggetti con anamnesi familiare positiva per eventi vascolari Se storia familiare di TEV in familiari I grado di età<45 aa i danni per uso pillola superano i vantaggi No uso pillola O Esami?

9 TROMBOSI VENOSA PROFONDA/ EMBOLIA POLMONARE En"tà del problema Fa>ori di rischio

10 Tromboembolismo venoso 4-7 casi su donne in età fer"le di cui 1-2 casi da pillola estroproges"nica Patologia arteriosa 2 casi su in donne in età fer"le, aumento di 0,06-0,4 casi su con pillola estroproges"nica

11 Quali sono i faoori di rischio tromboembolico venoso? Rela"ve Risk Infection Transient acquired risk Surgery Travel HRT Cumulative risk Thrombotic threshold Pill Pregnancy Risk from ageing Genetic risk 2 Genetic risk 1 after Rosendaal, 1998 Age

12 Quali sono i fa>ori che aumentano il rischio trombo"co venoso nelle donne che assumono contracceovi EP Fa>ori individuali Età Preceden" episodi trombo"ci Familiarità Obesità (BMI 30) Trombofilia FaOori intercorren3 q Intervento chirurgico q I m m o b i l i t à prolungata q Traumi q Puerperio (le prime 4-6 seamane)

13 La storia familiare WHO 2009 CDC( MMWR) 2010 RCOG 2009 Storia familiare TVP/EP paren3 primo grado 2 Storia familiare TVP/EP (paren3 primo grado > 45 anni) 3 Storia familiare TVP/EP (paren3 primo grado <45 anni)

14 La storia personale

15 La TEV in a>o

16 La Chirurgia WHO 2009 RCOG 2007 " Chirurgia maggiore con prolungata immobilizzazione 4 " Chirurgia maggiore senza prolungata immobilizzazione 2 " Chirurgia minore senza immobilizzazione 1 " Immobilità (non dopo chirurgia) (per esempio paralisi, patologie debilitanti, trauma) 3

17 Cosa vuol dire mutazioni trombogeniche note? Nessuna altra specificazione nelle linee guida Il problema delle diatesi trombofiliche

18 Sindrome Incidenza di mutazioni trombofiliche nella popolazione generale (% portatori) Incidenza % di TEV in portatori di mutazione (pazienti/anno) Deficit ATIII % Deficit Prot C % Deficit prot S % FV Leiden % Mutazione G20210A (Protrombina) %

19 ACOG 2006 : Donne con sindromi trombofiliche congenite sono ad aumentato rischio di TEV durante l uso di contraccettivi ormonali e sviluppano eventi tromboembolici più precocemente rispetto a users senza sindromi trombofiliche.!!! lo screening di routine non è appropriato per la rarità della condizione e l elevato costo dello screening

20 Rischio di TEV in corso di terapia estroproges"nica Mutazione studiata FaOore V Leiden Protrombina G20210A Deficit AT III Deficit proteina C Deficit proteina S FVL + protrombina G20210A OR per TEV OR per TEV in OC users in non users (95% CI ) (CI ) 6.09* (CI ) (CI ) 6.33 (CI ) 4.88 (CI ) 7.85 (CI ) 1.34* (CI ) 3.18* (CI ) 2.45 (CI ) 5.31 (CI ) 4.03 (CI ) METANALISI di 6 studi casocontrollo, e 1 studio di coorte (* non raggiunge la significatività statistica) Protrombina G20210A+ Deficit proteina C 2.39* (CI ) 0.80* (CI ) Wu et al (TREATS) Study. Health Technology Assessment 2006 Al3 livelli FVIII 8.80 (CI ) 4.56 (CI )

21 Mohllajee et al, 2006

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23 Which thrombophilia tests? HIGHER PRIORITY n apc resistance/fv Leiden n FII G20210A LOWER PRIORITY n An3thrombin, Protein C n Protein S n Homocysteine n LAC/ACA n FVIII SELECTED PATIENTS n Fibrinogen n MTHFR C677T n first apcr screen, + genotype n genotype n ac3vity n free an3gen n ELISA n screen tests n ac3vity n ac)vity/an)gen n genotype

24 Il parere della SIMG su rischio trombo"co e pillola Donna con TVE improbabile Donna con familiarità x TVE Anamnesi _ + Consulto con ematologo Sì CO Donna con mutazione nota Slide 24

25 Il rischio di TVE è improbabile se Gravidanze senza problemi Non abor3 ripetu3 Uso precedente di CO Non familiarità x TVE Non fumo Non obesità Non immobilità Non puerperio Anamnesi Slide 25

26 CO e tromboembolismo venoso Considerare comunque : Età Fattori di rischio Dosaggio etinilestradiolo Componente progestinica

27 Età Incidenza di TEV per classi di età da Lidegaard (2011) in assenza di trattamenti estroprogestinici Età Incidenza per donne/anno RR ( 95%) p ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < 0.01

28 Risk factors of VTE Smoking Never smokers Former smokers Adijust OR 1-10 per day per day 1.7 > 20 per day Coag. Disturb Family VTE 3 BMI > Hypertension 1.5 Migraine 1.0 Hyperlipidemia 1.9 Lidegaard et Al. Contraception 2002 A 5 year case control Study including all Danish hospitals 987 cases suffering a first ever deep venous thrombosis 4054 controls

29 Obesità Cosa dicono le linee guida Categoria 2: BMI 30 R TEV in COC- users obese rispeoo alle non users ( R assoluto basso) WHO 2008 UKMEC 2: BMI UKMEC 3: BMI UKMEC 4: BMI 40 RCOG 2007 Non usare la Pillola No se costellazione fa>ori di rischio compresa età > 35 anni

30 Rischio di TVE in users di differenti tipi di C.O. Dose di Etinilestradiolo Corretto per durata d uso e tipo di progestinico µg EE 1 (riferimento) 50 µg EE 1.6 ( ) 20 µg EE 0.6 ( ) Lidegaard et Al. Contraception 2002 Studio caso-controllo di 5 aa comprendente tutti gli ospedali Danesi 626 casi TEV 4054 controlli

31 Le cara>eris"che del Proges"nico Proges"nici non androgenici o con aovità an"androgena Inibizione compe""va legame rece>ore androgenico / Blocco aovità 5α redu>asi In associazioni con estrogeni : No ostacolo effeo benefici estrogeno indoo su parete vasale Release nitrossido con. azione su muscolatura liscia e vasodilatazione No ostacolo a Ç SHBG estrogeno indo>o Ricadute cliniche : Ç Legame androgeni circolan" È Androgeni liberi È Manifestazioni cliniche iperandrogenismo Mancata opposizione all effe>o di s"molo esercitato dall EE sui fa>ori della coagulazione Ricadute cliniche : Ç TEV?

32 Proges"nici ed emostasi In mono- somministrazione la maggior parte dei proges"nici non interferisce con i fa>ori della coagulazione In analisi mul3variata per associazione faoori di rischio e TEV Proges3n alone : Odds ra3o 1.20 ( ) p Barsoum et Al 2010 Problemi connessi con uso di MPA : Up regula3on receoore trombina Incremento aavità procoagulatoria a livello parete vasale per aavità glucocor3coide Kuhl 2004 Nelle associazioni EP l effe>o dell EE sembra predominante e capace di rendere ragione dei vari da" pubblica" in le>eratura

33 L assenza di androgenicità o l an"- androgenicità del proges"nico nelle associazioni EP può non opporsi all effe>o di s"molazione esercitato dall EE sui fa>ori della coagulazione e su altre proteine di produzione epa"ca quali le SHBG Marker di equilibrio tra effeo estrogenici ed effeo androgenici delle associazioni EP Tchaikovski SN & Rosing Thromb Res 2010;126(1):5-11 SHBG correlazione posi3va Con PC resistance Indicatori del rischio TEV in corso di associazioni EP stante la correlazione tra SHBG e PC resistance

34 S"ma di correlazione tra incidenza di TEV / donne anno ed SHBG Le SHBG come espressione del profilo estrogenico di una associazione EP Odlind, 2002 citato da Klu< ISGE 2006

35 Raps et AL Journal of Thrombosis and Haemostasis, 10: , 2012 Correlazione con APC resistance DRSP SHBG /OR per TEV

36 Nonostante l acquisizione che I livelli di SHBG correlano con APC resistance possiamo affermare soltanto che le SHBG rifle>ono l effe>o predominante Sitruk - Ware dell estrogeno presente nell associazione EP e non possono essere correlate con il rischio trombo"co estrogeno SHBG CBG Substrato renina E2 (100 mcg) transdermico E2 per os 1 mg + 60% % Kuhl,1998 E2 per os 2 mg + 120% + 20% + 50% EE 5 mcg + 100% % EE 10 mcg + 200% % EE 20 mcg + 240% + 60% + 200% Effea dei differen3 estrogeni ( a varie dosi ) su SHBG, CBG, Substrato renina

37 Incremento medio SHBG ( % ) nelle associazioni E/P Associazioni con EE Associazioni con E2 e Nomac CPA + EE DSG + EE 30 DRSP + EE DNG + EE DSG + EE 20 Norges3mate + EE Lng+ EE NOMAc+E2 LNG+EE NMG+EE tv ETN+ EE GSD+EE td NMGG+EE DSG+EE DRSP+EE DNG+EE CPA+EE Modified from ODLIND V et al., Acta Obstet Gynecol Scand, 2002;81:

38 Rischio tromboembolico venoso ed associazioni EE/DRSP vs EE/Lng Studio prospeaco Studio prospeaco Studio retrospeavo su Database nazionale Studio Caso/ controllo su popolazione Studio Caso/ controllo e di coorte Caso controllo Revisione Studio retrospeavo su Database nazionale Studio Anno DRSP /EE Lng / EE o altre EURAS ( Dinger et Al ) / / INGENIX ( Seeger et Al) / / Lidegaard et Al / / MEGA Study (RR 6.2 per DRSP) (RR 2.8 per Lng) 2009 < 30 a 3.7 / a 10.0 / a 13.3 / Jick et Al. ( BMJ) / / Parker et Al ( BMJ) / / Lidegaard et Al / / Desogestrel / gestodene 6.8 su

39 v Lidegaard et Al ; BMJ 10 maggio 2012

40 Lidegaard et Al ; BMJ 10 maggio 2012 v Studio TASC new users di Vaginal ring o COC ; incidenza VTE : 9.0 / per VR 10.6 / per COC s Dinger et Al 2011 ASRM 67 Annual Mee"ng >obre Orlando, Florida

41 Lidegaard et Al ; BMJ 10 maggio 2012

42 Il rischio arterioso

43 Lidegaard NIJM ; 24 june 14, 2012

44 Lidegaard NIJM ; 24 june 14, 2012

45 Cosa non si deve fare : prescrivere la pillola nelle donne ipertese (PAS >160 PAD> 100) in quelle che riferiscono emicrania con aura se storia familiare di TEV in familiare I grado <45 aa ( svantaggi > vantaggi ) se storia di Trombosi venosa profonda / embolia polmonare se immobilizzazione prolungata per chirurgia maggiore se cardiopatia ischemica pregressa o in atto se LES con Atc antifosfolipidi o LES in cui non sono stati valutati questi atc se diatesi trombofiliche note riserva per iperlipidemie note

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47 riserva per iperlipidemie note

48 WHO 2009 CDC 2010 RCOG 2009 " Iperlipidemia nota 2/3 ACOG 2006 È raccomandato un profilo lipidico a digiuno prima della prescrizione di C.O.C. in donne dislipidemiche e un monitoraggio periodico una volta che abbiano iniziato l assunzione di C.O. Metodi contraccettivi alternativi, quali dispositivi intrauterini, dovrebbero essere preferiti se la paziente presenta: LDL > 160 mg/dl, oppure HDL < 35 mg/dl, oppure trigliceridi > 250 mg/dl, oppure multipli fattori rischio cardiovascolare ( fumo, diabete, obesità, storia familiare di malattia coronarica precoce )

49 Iperlipidemia familiare combinata (Ipertrigliceridemia + Ipercolesterolemia) Colesterolo Tot mg/dl si manifesta solo nella maturità TG mg/dl prevalenza 1/100 circa. Ipercolesterolemia familiare 2/3 Forma eterozigote Aumento LDL Colesterolo Tot mg/dl Forma omozigote prevalenza 1/500 circa è presente fin dalla nascita Colesterolo Tot > 500 mg/dl prevalenza 1/

50 Clarification: Routine screening is not appropriate because of the rarity of the conditions and the high cost of screening.while some types of hyperlipidaemias are risk factors for vascular disease, the category should be assessed according to the type, its severity, and the presence of other cardiovascular risk factors. Lipid levels alone are poor predictors of risk of coronary heart disease. In the UK screening and treatment are aimed towards those at greatest risk of coronary heart disease, and this may also influence hormonal contraceptive use. Risk categories will vary depending on risk of premature coronary heart disease and the presence of other risk factors. Common hypercholesterolaemia and Familial combined hyperlipidaemia are associated with an increased risk of coronary heart disease but usually this occurs over the age of 60 years. Familial hypercholesterolaemia (autosomal dominant) has a prevalence of about 1 in 500. People with this condition have a four-fold increase in the risk of premature coronary heart disease. KNOWN HYPERLIPIDAEMIAS Clarification: Routine screening is not appropriate because of the rarity of the conditions and the high cost of screening. While some types of hyperlipidaemias are risk factors for vascular disease, the categorys hould be assessed according to the type,its severity, and the presence of other cardiovascular risk factors.

51 CVD risk factors should be considered if dyslipidaemia is present. LIPID MODIFICATION: Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease disease Full Guideline May 2008, revised March 2010 ð smoking status ð alcohol consump3on ð blood pressure ð body mass index or other measure of obesity ð fas3ng total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol triglycerides ð fas3ng blood glucose ð renal func3on ð liver func3on (transaminases) ð TSH and

52 Cosa non si deve fare : prescrivere la pillola Se Ca mammella in corso 4 Se pregresso Ca mammella, anche senza evidenza di ricorrenza per 5 anni 3 Se diabete con nefropa"a/re"nopa"a o altra patologia vascolare 3 4 Se cirrosi scompensata 4 Se epa"te virale in fase acuta o di riaovazione 3 Se epa"te virale cronicizzata 2 Se adenoma epatocellulare Se epatoma maligno 4 Se calcolosi cis"fellea in corso, anche se in corso di tra>amento medico 3

53 La contraccezione EP può essere una terapia? NO per regressione cis3 ovariche funzionali per recupero massa ossea (BMD) in pazien3 con deficit nutrizionale grave per rimozione causa amenorree ipotalamiche ( u3le solo per recupero mestruazione ) SI per menometrorragie pubertà standard per emorragie uterine disfunzionali per sindromi iperandrogeniche funzionali per endometriosi e dismenorrea per sindrome premestruale ( pillola con drospirenone ) Gold Possibilità di associare ter. dermatologiche Meglio regime esteso Per deficit estrogenici come TOS Regime 24+4

54 Quando iniziare un tra>amento con un nuovo contracceovo nelle switchers? Quali indicazioni dare alla donna?

55 Generalmente per passare da un contracceavo orale combinato ad un altro si può iniziare l assunzione il giorno in cui, dopo la pausa di assunzione, era prevista l assunzione della prima pillola della nuova confezione. Per garan3re la compliance e in alcuni casi par3colari (passando ad esempio ad una pillola a più basso dosaggio) può essere u"le iniziare la nuova assunzione subito dopo l ul"ma pillola aova precedente (in questo caso non si osserverà la pausa di assunzione tra una pillola e l altra). Valutare a seconda del precedente metodo contracceavo se consigliare un metodo di barriera aggiun3vo per i primi 7 giorni di assunzione del nuovo contracceavo.

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