ANNO (L.p. 18 giugno 2012 n. 13 e del. G.P. n. 578 dd )

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1 marca da bollo euro 16,00 (se dovuta) Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO AGENZIA DEL LAVORO Ufficio pari opportunità Via Guardini, Trento INIZIATIVE DI SENSIBILIZZAZIONE - SOGGETTI PRIVATI O PUBBLICI DOMANDA DI CONTRIBUTO PER SINGOLE INIZIATIVE DI SENSIBILIZZAZIONE NELL'AMBITO DELLA PROMOZIONE DELLA CULTURA DI GENERE Il/La sottoscritto/a ANNO (L.p. 18 giugno 2012 n. 13 e del. G.P. n. 578 dd ) Cognome Nome nata a (prov. ) il / / residente a (prov. ) CAP indirizzo (via/piazza) n. civico nella sua qualità di legale rappresentante del seguente soggetto privato pubblico: (indicare la corretta denominazione) avente sede legale operativa in via/piazza n. nel Comune di CAP Partita I.V.A.: Telefono / cellulare indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) (La seguente dichiarazione è facoltativa, barrare quindi il relativo riquadro se si intende eleggere domicilio digitale): Il sottoscritto dichiara di indicare l indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) di cui sopra o il seguente indirizzo di posta qualificata quale domicilio digitale cui si chiede vengano inviati tutti i documenti e le comunicazioni inerenti la procedura attivata con la presente domanda. CHIEDE la concessione del contributo per la realizzazione della seguente iniziativa di sensibilizzazione: Titolo: Data e luogo di realizzazione dell iniziativa: (NB: la domanda deve essere presentata almeno 30 giorni prima della data di realizzazione dell iniziativa)

2 - Totale spese: euro - Totale entrate: euro - Disavanzo: euro A tal fine, COMUNICA - che l iniziativa oggetto della presente domanda: non persegue scopo di lucro; non è finalizzata alla costituzione di fondi o capitali; - che per l iniziativa oggetto della presente domanda: non sono stati ottenuti finanziamenti sulla base di altre leggi provinciali di settore; sono state chieste o ottenute non sono state chieste o ottenute altre agevolazioni da parte di enti pubblici diversi dalla Provincia, come specificato nel piano finanziario. Comunica altresì di essere a conoscenza di tutte le norme e condizioni, sia generali che specifiche, che regolano la concessione dei contributi e la realizzazione di singole iniziative di sensibilizzazione nell ambito della promozione della cultura di genere come disciplinate con la deliberazione della Giunta provinciale n. 578 dd Si impegna inoltre a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire rispetto ai dati sopra dichiarati, nonché a segnalare eventuali importi a titolo di De minimis di cui possa beneficiare dalla data della domanda fino alla data di concessione del contributo. Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003 (art. 13): - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento all istanza da Lei presentata per finalità connesse con le funzioni istituzionali della Provincia autonoma di Trento relative al procedimento di concessione dei contributi; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è la Dirigente generale dell Agenzia del lavoro; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art.7 del D.Lgs. 196/2003. Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione della richiedente, in presenza del dipendente addetto ; (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Si allega la seguente documentazione: a) scheda illustrativa descrittiva dell'iniziativa, piano finanziario e dati per il pagamento del contributo b) SOLO nel caso di soggetti pubblici, copia del provvedimento dell organo competente ad approvare l iniziativa NB: il provvedimento deve approvare la relazione descrittiva e il piano finanziario di cui al punto a) c) SOLO nel caso in cui i beneficiari siano imprese (1), dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà relativa ad eventuali aiuti de minimis ricevuti dal soggetto interessato

3 (1) È impresa qualsiasi entità che esercita un'attività economica, a prescindere dal suo stato giuridico e dalle sue modalità di finanziamento. All. a) Scheda illustrativa descrittiva dell iniziativa Titolo dell iniziativa Referente per l iniziativa Nome e Cognome Telefono Partner (Indicare l eventuale presenza di partner, specificandone il ruolo nell ambito dell iniziativa) Partner 1: Denominazione Sede: Partner 2: Denominazione Sede: Descrizione dell iniziativa Obiettivi dell iniziativa (evidenziare in particolare l'obiettivo di pari opportunità che l'iniziativa intende raggiungere e in quale modo l iniziativa contribuisca alla diffusione della cultura di genere e/o al superamento degli stereotipi di genere): Azioni e tempi previsti dall iniziativa (dettagliare il più possibile il programma delle attività allegando, se già disponibili, bozze delle locandine, depliant ecc...):

4 Destinatari/e dell iniziativa: Luogo e data Timbro e firma del legale rappresentante

5 Piano finanziario SPESE RELATIVE ALL INIZIATIVA Voce di spesa Quantità Costo totale TOTALE SPESE N.B. Il contributo verrà calcolato sul totale delle spese ammissibili nella misura dell 80% in maniera da non generare avanzo; comunque il contributo non sarà superiore a 4.000,00. ENTRATE RELATIVE ALL INIZIATIVA Fonte Mezzi propri Contributi di privati Contributi di altri enti pubblici* Altro (specificare: _) Totale TOTALE ENTRATE DISAVANZO *in base ai criteri stabiliti all art. 3.3 dell Allegato A) alla del. G.P. n. 578 dd si evidenzia che i contributi eventualmente concessi sono cumulabili con agevolazioni di altri enti pubblici diversi dalla Provincia e comunque fino a copertura della spesa massima sostenuta da evidenziarsi in sede di rendicontazione. In ogni caso la stessa tipologia di spesa indicata nel piano finanziario non può essere coperta da contributi di due enti pubblici diversi.

6 Dati per il pagamento del contributo SOGGETTI PUBBLICI Il/la sottoscritto/a,nato/a il, residente a via in qualità di rappresentante legale di _al quale è attribuito Partita I.V.A.: COMUNICA di avvalersi del seguente conto corrente per i contributi assegnati dalla Provincia autonoma di Trento accredito mediante bonifico in conto corrente bancario Istituto di credito... Città. Codice IBAN accredito mediante bonifico in conto corrente postale Poste Italiane S.p.A.. ABI CAB Conto corrente postale n....

7 Dati per il pagamento del contributo SOGGETTI PRIVATI Il/la sottoscritto/a,nato/a il, residente a via in qualità di rappresentante legale di _al quale è attribuito Partita I.V.A.: COMUNICA di avvalersi del seguente conto corrente per i contributi assegnati dalla Provincia autonoma di Trento (può essere un conto corrente bancario o un conto corrente postale già aperto, purché intestato all Istituzione richiedente il contributo), con i seguenti estremi: Presso la Banca. le Poste Italiane S.p.A. Filiale di..... Agenzia n..... Città... (prov...) via/piazza..... n. Codice Paese CIN Euro CIN Italia ABI CAB Conto n. Codice IBAN sul quale è autorizzato ad operare il/la signor/a... nato/a a.. il codice fiscale il/la signor/a... nato/a a.. il codice fiscale il/la signor/a... nato/a a.. il codice fiscale CHIEDE che tutti i pagamenti riguardanti il contributo assegnato per la sopra citata iniziativa, siano effettuati esclusivamente tramite lo strumento del bonifico appoggiato sul conto sopra indicato.