Tumori maligni del torace e Chirurgia Miniinvasiva

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1 GICOP Milano - Ospedale Pediatrico Buzzi Tumori maligni del torace e Chirurgia Miniinvasiva Giovanni Cecchetto Chirurgia Pediatrica- Università di Padova

2 Tumori maligni del torace Primitivi Secondari

3 Tumori maligni primitivi Incidenza di sede inversa in età pediatrica rispetto all adulto Tumori mediastinici 90% Tumori della parete toracica 8-10% Tumori polmonari molto rari

4 Metastasi polmonari Sono molto più frequenti dei tumori polmonari primitivi Tutte le neoplasie solide extracraniche danno metastasi polmonari: T. di Wilms Osteosarcoma S. Di Ewing SPM Tumori a c. germinali maligne Tumori epiteliali maligni del fegato (EPB,EPC) NBL Linfoma

5 Tumori toracici maligni Obbiettivo presentazione Sintesi delle principali indicazioni (e non) alla toracoscopia

6 I tumori del torace Ruolo Chirurgia Mini-invasiva (MIS) Sebbene l impiego della MIS in chirurgia toracica sia sempre più diffuso il suo ruolo per le neoplasie non è completamente definito e condiviso in letteratura

7 I tumori del torace Ruolo Chirurgia Mini-invasiva (MIS) Sebbene l impiego della MIS in chirurgia toracica sia sempre più diffuso il suo ruolo per le neoplasie non è completamente definito e condiviso in letteratura Ruolo diverso in base a: Sede (mediastinica/polmonare/parete) Tipo di lesione (primitiva o secondaria) Obiettivi chirurgici: -diagnostico (biopsia) -terapeutico (asportazione) Tipo di articolo ed expertise Autore

8 Tumori mediastinici

9 Mediastino anteriore Tumori mediastinici Linfoma TCG Maligni linfoma TCG Benigni/Immaturi Altre lesioni linf (metastasi) e del timo TCG

10 Mediastino anteriore Linfoma Tumori mediastinici -Diagnosi : indicazione alla MIS in casi selezionati -Controllo bioptico residui: MIS indicata -Asportazione (second look): sternotomia TCG Maligni -Diagnosi: non indicata alcuna procedura se α-feto proteina elevata -Asportazione: generalmente open linfoma TCG Benigni/Immaturi - MIS controversa in base alle dimensioni e morfologia (attenzione allo spillage) Biopsia/resezione timo/lnf: - MIS raccomandata (Molinaro.F, JLaparoendosc.Adv.SurgTech A. 2013) TCG

11 Linfoma mediastinico Anestesia nel Bambino con Linfoma Mediastinico Ostruzione vie aeree Collasso grossi vasi (vena cava superiore e vene polmonari) 1. Induzione dell anestesia generale, curarizzazione ed estubazione fasi delicate 2. Anestetici generali (in particolare curari), diminuendo il tono muscolare, rendono vie aeree più comprimibili 3. Paralisi farmacologica del diaframma riduce volumi polmonari, ritorno venoso sistemico e polmonare 4. Decubito supino del paziente diminuisce volume toracico e aumenta flusso ematico alla massa

12 Flow-Chart sulla gestione preoperatoria del bambino affetto da linfoma mediastinico localizzato (in assenza di versamento pleurico) Presenza linfonodi periferici Assenza linfonodi periferici Biopsia linfonodi in anestesia locale Rischio basso Rischio alto Biopsia massa in Anestesia generale Terapia empirica con Cortisone/ Radioterapia Valutare la fattibilità contemporanea di BOM e posizionamento di CVC

13 Diagnosi di linfoma mediastinico Massa mediastinica senza altre lesioni (alto rischio anest) Trucut ecoguidato in an. loc. Linfoma Linfoblastico T

14 Diagnosi di linfoma mediastinico Toracotomia anteriore (basso rischio anest) Chamberlain procedure (masse mediastino superiore)

15 Diagnosi di linfoma mediastinico Massa mediastinica senza altre lesioni Rischio Anestesiologico basso MIS indicata (in particolare per forme profonde e del mediastino inferiore) Guye E J Laparosc Adv Surg Tech 2007

16 Tumori mediastinici Mediastino posteriore Tumori neuroblastici Indicazione alla MIS: a scopo diagnostico a scopo terapeutico (importanza delle dimensioni del tumore) Malek M. JPS 2010, 45:1622

17 NBL mediastinico con invasione midollare: biopsia

18 GNBL apicale: resezione con MIS indicata per sede e dimensioni

19 Resezione t. neuroblastici mediastinici Studio retrospettivo francese su pazienti con t. neuroblastico operato alla diagnosi 21 pazienti (7m-14 a) in 5 centri dal NBL(N-myc neg), 9 GNBL, 3 GN (dimansioni 3-10 cm) Asportazione: 16 intero, 4 in frammenti, 1 conversione Gross excision fattibile in casi selezionati (non precisato il # totale dei t. Neuroblastici osservati), con ottimi risultati (cosmetici e funzionali) e complicazioni simili a quelle della chirurgia open Lacreuse I JPS 2007, 42:1725

20 Resezione t. neuroblastici mediastinici T. neuroblastico operabile alla diagnosi Esperienza al Great Ormond Street H.(1) 43 casi consecutivi ( ) di età a. in 2 centri 20 NBL, 13, GNBL, 10 GN Asportazione : 38 open, 5 MIS Thoracoscopic approach appropriate for smaller tumors Fraga JC- Pierro A, Ann Thorac Surg, :413

21 Resezione t. neuroblastici mediastinici T. neuroblastico operabile alla diagnosi Esperienza al Great Ormond Street H.(2) 17 casi consecutivi ( ) di età a. in 3 centri di diverse nazioni 10 NBL, 3, GNBL, 4 GN Asportazione : 17 resezioni in MIS MIS resection of mediastinal neurogenic tumors produced good results: no recurrence and only 2 CBH Syndr Fraga JC-Rothemberg S, Pierro A, JPS 2012, 47(7):1349

22 Tumori polmonari primitivi

23 Tumori polmonari primitivi (Patologia rara) Maligni (2/3): -blastoma pleuropolmonare -sarcomi delle parti molli -carcinoma e carcinoide polmonare Benigni (1/3): -amartoma -tumori miofibroblastici

24 Blastoma polmonare Prima infanzia : 95% < 6 anni di età Caratterizzato da sintomi tipici per infezioni respiratorie o pnx ritardo diagnostico Associazione con CCAM Metastasi: SNC, ossa, Fegato

25 Blastoma polmonare Trattamento multidisciplinare Chirurgia open

26 Tumori della parete toracica

27 T. maligni della parete toracica (SPM e sarcomi di Ewing) In generale non indicazioni alla MIS biopsia : tru-cut o open asportazione : open

28 SPM L exeresi differita open è l opzione più frequente

29 Metastasi polmonari

30 Metastasi polmonari campo di maggiore sviluppo MIS MIS indicata per le metastasi periferiche subpleuriche visibil, in particolare che abbiano mostrato chemiosensibilità, asportabili con wedge resections (es. WT) Collaborazione col radiologo (identificazione preop delle metastasi) e anestesista (esclusione polmonare) Noduli piccoli possono essere segnati con TAC preoperatoriamente (con aghi o colorante).possibili difficoltà organizzative L ecografia intraoperatoria può guidare l escissione toracoscopica per le metastasi non visibili (compensando la assenza di valutazione tattile): scarsa esperienza Possibilità di asportazione della metastasi attraverso piccola toracotomia, dopo averla visualizzata in toracoscopia Rodgers BM Sem Ped Surg 2003 Rothenberg SS Sem Ped Surg 2007 La Quaglia P, in Pediatric Laparoscopy and Thoracoscopy, 2008

31 Metastasi polmonari campo di maggiore sviluppo MIS MIS indicata per le metastasi periferiche subpleuriche visibili, in particolare che abbiano mostrato chemiosensibilità, asportabili con wedge resections (es. WT) Collaborazione con radiologo (identificazione preop. delle metastasi) e anestesista (esclusione polmonare) Noduli piccoli possono essere segnati con TAC preoperatoriamente (con aghi o colorante).possibili difficoltà organizzative L ecografia intraoperatoria può guidare l escissione toracoscopica per le metastasi non visibili (compensando la assenza di valutazione tattile): scarsa esperienza Possibilità di asportazione della metastasi attraverso piccola toracotomia, dopo averla visualizzata in toracoscopia Rodgers BM Sem Ped Surg 2003 Rothenberg SS Sem Ped Surg 2007 La Quaglia P, in Pediatric Laparoscopy and Thoracoscopy, 2008

32 Rodgers BM Sem Ped Surg 2003 Rothenberg SS Sem Ped Surg 2007 La Quaglia P, in Pediatric Laparoscopy and Thoracoscopy, 2008 Metastasi polmonari campo di maggiore sviluppo MIS MIS indicata per le metastasi periferiche subpleuriche visibili, in particolare che abbiano mostrato chemiosensibilità, asportabili con wedge resections (es. WT) Collaborazione con radiologo (identificazione preop. delle metastasi) e anestesista (esclusione polmonare) Noduli piccoli difficili da apprezzare, possono essere segnati con TAC preoperatoriamente (con aghi o colorante).possibili difficoltà organizzative. Heran - JPS 2011, Fuchs - Sem Ped Surg L ecografia intraoperatoria può guidare l escissione toracoscopica per le metastasi non visibili (compensando la assenza di valutazione tattile): scarsa esperienza Possibilità di asportazione della metastasi attraverso piccola toracotomia, dopo averla visualizzata in toracoscopia

33 Metastasi polmonari campo di maggiore sviluppo MIS MIS indicata per le metastasi periferiche subpleuriche visibili, in particolare che abbiano mostrato chemiosensibilità, asportabili con wedge resections (es. WT) Collaborazione con radiologo (identificazione preop. delle metastasi) e anestesista (esclusione polmonare) Noduli piccoli difficili da apprezzare possono essere segnati con TAC preoperatoriamente (con aghi o colorante).possibili difficoltà organizzative. Heran - JPS 2011, Fuchs - Sem Ped Surg 2012 L ecografia intraoperatoria può guidare l escissione toracoscopica per le metastasi non visibili (compensando la assenza di valutazione tattile): scarsa esperienza. Gow - JPS 2008 Possibilità di asportazione della metastasi attraverso piccola toracotomia, dopo averla visualizzata in toracoscopia Rodgers BM Sem Ped Surg 2003

34 Metastasi polmonari campo di maggiore sviluppo MIS MIS indicata per le metastasi periferiche subpleuriche visibili, in particolare che abbiano mostrato chemiosensibilità, asportabili con wedge resections (es. WT) Collaborazione con radiologo (identificazione preop delle metastasi) e anestesista (esclusione polmonare) Noduli piccoli difficili da apprezzare, possono essere segnati con TAC preoperatoriamente (con aghi o colorante).possibili difficoltà organizzative. Heran - JPS 2011, Fuchs - Sem Ped Surg 2012 L ecografia intraoperatoria può guidare l escissione toracoscopica per le metastasi non visibili (compensando la assenza di valutazione tattile): scarsa esperienza. Gow - JPS 2008 Possibilità di asportazione della metastasi attraverso piccola toracotomia, dopo averla visualizzata in toracoscopia Rodgers BM Sem Ped Surg 2003 Rothenberg SS Sem Ped Surg 2007 La Quaglia P, in Pediatric Laparoscopy and Thoracoscopy, 2008

35 Metastasi polmonari campo di maggiore sviluppo MIS Lung Tattooing combined with immediate videoassisted thoracoscopic resectionas a single procedure in a hybrid room: our institutional experience in a pediatric population Narayanam S et al Pediatr Radiol 2013, 43(9):1144 The Hospital for Sick Children, Toronto

36 Vantaggi toracoscopia Ridotto dolore postoperatorio Ridotto periodo di ricovero Più rapida ripresa CT Minore impatto immunitario Migliore risultato estetico Effetti raddoppiati nelle forme bilaterali

37 Metastasi da osteosarcoma Sconsigliata MIS per: - Impossibilità di palpare polmone (sottostima della TAC) - Maggior rischio di inseminazione sui port-sites Rothenberg 2008

38 Metastasi da osteosarcoma Open surgery rimane la migliore opzione: - I depositi metastatici sono calcifici e possono facilmente essere apprezzati alla palpazione - La TAC sottostima il numero delle lesioni polmonari trovate all intervento in almeno 25-30% delle toracotomie (Pastorino 1997-Kayton 2006)

39 Indicazioni del Gruppo Italiano di Chirurga Oncologica Pediatrica Toracoscopia & meta polmonari Indicata: Per metastasi periferiche e presumibilmente visibili in base all imaging (sottopleuriche). L indicazione alla MIS è maggiore se le metastasi sono bilaterali per la migliore ripresa postoperatoria Se possibili resezioni limitate (wedge-resections); da valutare invece con cautela procedure maggiori. In caso di t. di Wilms, EPB e di sarcomi delle parti molli l indicazione a MIS è maggiore per lesioni presenti all esordio e scomparse solo in parte dopo CT, mentre è considerare con cautela per lesioni insorte ex novo Sconsigliata: In chirurgia iniziale (salvo sospetta metastasi unica e periferica che necessiti di verifica bioptica) Per metastasi intraparenchimali e ilari Metastasi da osteosarcoma Cecchetto G. et Al.Pediatr Med Chir Sep-Oct;32(5):

40 Tumori maligni del torace & Chirurgia Miniinvasiva Riassumendo

41 1 American Pediatric Surgical Association New Technology Committee Review on video assisted thoracoscopic surgery for childhood cancer (valutazione di 10 studi con >20 casi) Biopsia per noduli sospetti in p. immunocompromessi, ma considerare anche biopsia percutanea Hayes-Jordan A. JPS 2003, 38:745 Noduli metastatici : indicazione per diagnosi e terapia con resezioni limitate (solo 2/93 lobectomie per motivi oncologici - Rothenberg SS Sem Ped Surg 2007) Biopsia e resezione di masse mediastiniche in casi selezionati MIS non indicata per metastasi da osteosarcoma Gow KW, JPS 2010, 45:2227

42 1 American Pediatric Surgical Association New Technology Committee Review on video assisted thoracoscopic surgery for childhood cancer (valutazione di 10 studi con >20 casi) Biopsia per noduli sospetti in p. immunocompromessi, ma considerare anche biopsia percutanea Hayes-Jordan A. JPS 2003, 38:745 Noduli metastatici : indicazione per diagnosi e terapia con resezioni limitate (solo 2/93 lobectomie per motivi oncologici - Rothenberg SS Sem Ped Surg 2007) Biopsia e resezione di masse mediastiniche in casi selezionati MIS non indicata per metastasi da osteosarcoma Gow KW, JPS 2010, 45:2227

43 1 American Pediatric Surgical Association New Technology Committee : review on video assisted thoracoscopyc surgery for childhood cancer Gow KW, JPS 2010, 45:2227

44 2 MIS vs Open Surgery for the treatment of solid abdominal and thoracic neoplasms in children OBJECTIVES: to ascertain the differences in outcome between MIS and Open approach in the treatmentof solid intrathoracic and intraabdominal NEOPLASM in children (OS,EFS, Surgical morbidity) SEARCH METHODS: in electronic database (MEDLINE, Central) selecting Randomized controlled clinical trials comparing MIS and Open Surgery for therapy in children aged 0-18 y RESULTS AND CONCLUSIONS: no comparative studies were found, therefore no definitive conclusions could be made De Ljister MS et al. Cochrane Database Syst Rev 2012

45 Toracoscopia & Tumori maligni del torace Considerazioni conclusive Le indicazioni della MIS, sono destinate ad ampliarsi in futuro: Ridotto traumatismo chirurgico Vantaggi estetici e funzionali Indicata per metastasi polmonari periferiche (no osteosarcoma) e tumori mediastinici selezionati Da ricordare Rispetto dei criteri oncologici della chirurgia open Importanza dell esperienza chirurgica

46 Toracoscopia & Tumori maligni del torace Considerazioni conclusive Le indicazioni della MIS, sono destinate ad ampliarsi in futuro: Ridotto traumatismo chirurgico Vantaggi estetici e funzionali Indicata per metastasi polmonari periferiche (no osteosarcoma) e tumori mediastinici selezionati Da ricordare Rispetto dei criteri oncologici consolidati nella chirurgia open Importanza dell esperienza in chirurgia miniinvasiva

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