Il polmone visto dal Radiologo Anatomia Radiologica Clinica

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1 Il polmone visto dal Radiologo Anatomia Radiologica Clinica Andrea Veltri Università degli Studi di Torino A.O.U. San Luigi Gonzaga, Orbassano

2 ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE Le metodiche di imaging utilizzate nello studio del torace sono: RX TRADIZIONALE TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA RISONANZA MAGNETICA ECOGRAFIA

3 ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE ECOGRAFIA

4 ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE ECOGRAFIA

5 ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE PARETE TORACICA, DIAFRAMMA PLEURA E POLMONI ILI (VASI E BRONCHI) MEDIASTINO CUORE

7 PARETE TORACICA Cute/grasso Muscoli Scheletro

10 SCHELETRO Coste Sterno Clavicola Colonna Decorso circolare simmetrico Le prime 7 coste si uniscono tramite la cartilagine costale allo sterno L VIII, IX e X costa si connettono anteriormente alla cartilagine della costa sovrastante formando una linea arcuata

11 SCHELETRO Coste Sterno Clavicola Colonna Ombra della clavicola

12 SCHELETRO Coste Sterno Clavicola Colonna

13 DIAFRAMMA Struttura muscolo-tendinea che separa la cavita toracica da quella addominale Nella quasi totalità dei casi si proietta all incrocio tra l estremo anteriore della VI costa e il tratto posteriore della X costa Escursione inspiratoria di 35 mm Falaschi et Al. (2000) in Manuale di Radiologia Toracica

14 DIAFRAMMA Nel 90% la cupola dx è piu craniale rispetto alla controlaterale Frecce: recessi cardio-frenici Recessi costo-frenici laterali Lennon EA, Br J Radiol 38:937,1965

15 DIAFRAMMA Il profilo inferiore non è visibile se non in presenza di pneumoperitoneo Segno della silhouette di Felson Segno della bolla gastrica

17 PLEURA La pleura è difficilmente visualizzabile lungo la periferia essendo lo spessore combinato (foglietto parietale + foglietto viscerale) di soli 0.2 mm Lungo la superficie polmonare puo avere un decorso lineare, oppure ondulato a livello degli spazi intercostali Può esser visibile (il foglietto viscerale) in presenza di pneumotorace

18 PLEURA Le scissure sono invaginazioni della pleura all interno del polmone Talvolta è riconoscibile il piede della scissura Kuniaki Hayashi RadioGraphics 2001; 21:

19 PLEURA -La piccola scissura è l unica riconoscibile anche in PA/AP (45% dei casi) -Le scissure maggiori decorrono all incirca parallele alla proiezione della VI costa -La grande scissura sin ha un decorso più verticale per la presenza del cuore Scissura minore Scissure maggiori Scissure accessorie

20 PLEURA Scissure accessorie 1-2% della popolazione generale (0,4% delle radiografie del torace) Scissura azygos

21 PLEURA

22 PLEURA

23 POLMONI LOBI E SEGMENTI POLMONARI Lobi: 3 a dx e 2 a sx Segmenti: da 2 a 5 segmenti per ogni lobo Netter: Atlante di Anatomia Umana

24 POLMONI LOBI E SEGMENTI POLMONARI

25 POLMONI LOBI E SEGMENTI POLMONARI La separazione del polmone in lobi avviene secondo piani complessi Nel radiogramma frontale si ha sovrapposizione dei lobi polmonari

26 POLMONI RX TORACE

31 La trama polmonare è la risultante della somma della trasparenza dell aria contenuta nel polmone e della opacità delle componenti bronchioalveolari, interstiziali, ma soprattutto del sangue contenuto nella rete vascolare POLMONI PARENCHIMA Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica

32 POLMONI PARENCHIMA Su un fondo di diffusa iperdiafania legato al contenuto aereo del polmone si esalta per contrasto la relativa opacità dei vasi del circolo funzionale. I bronchi al contrario si possono ritenere formazioni radiotrasparenti essendo la loro densità determinata prevalentemente dal contenuto aereo Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica

33 POLMONI PARENCHIMA Nei radiogrammi standard, i vasi sono identificabili come entità singola sino ad un diametro di 0,7-0,6 mm; al di sotto di tale diametro la loro identità viene meno, perdendosi nel già ricordato fondo polmonare. Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica

34 POLMONI RETE CAPILLARE POLMONARE Nell alternanza inspirioespirio il calibro dei capillari (ed il loro grado di replezione) varia Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica

35 POLMONI Variazione della trasparenza di fondo legata a cambiamenti della ventilazione e della perfusione PROIEZIONE DI HESSEN

36 POLMONI INSPIRIO ESPIRIO

38 ILI (VASI E BRONCHI)

39 ILI (VASI E BRONCHI) Vascolarizzazione Caratteristiche delle vene: Caratteristiche delle arterie: decorso piu trasversale decorso parallelo a quello bronchiale convergono Il calibro dei in maniera vasi arteriosi monopodica e venosi dei corni suddivisione inferiori è dicotomica maggiore di quello dei corni superiori

40 ILI (VASI E BRONCHI) Ili polmonari L ilo del polmone è caratterizzato da diverse componenti sia vascolari che bronchiali, tra le quali protagonista assoluta è la componente arteriosa

41 ILI (VASI E BRONCHI) Ili polmonari L ilo sin si colloca in sede più craniale rispetto al controlaterale I bronchi decorrono appaiati alle arterie, con calibro sovrapponibile

42 ILI (VASI E BRONCHI) Ilo polmonare dx -In proiezione laterale frontale è la visibile parte superiore nel 95% dell ilo la parete è costituita poseriore dal del truncus bronco principale anterior e dx dalla e del vena bronco polmonare intermedio superiore -Nel -Il tratto 50% inferiore è visibile è costituito l origine del dal bronco ramo discendente lobare superiore dell arteria polmonare Angolo ilare

43 ILI (VASI E BRONCHI) Ilo polmonare sx L arteria -In proiezione polmonare laterale sx decorre è visibile cranialmente nel 80% la rispetto porzione al distale bronco del principale bronco sx principale ed bronco sx /origine lobare del superiore, bronco lobare dando superiore origine a piccoli rami per il lobo superiore -Tale immagine si riconosce con maggior chiarezza ed è situata ad un Discende livello inferiore posteriormente rispetto a e quella lateralmente controlaterale al bronco lobare inferiore

50 MEDIASTINO Il mediastino viene definito come quella porzione di torace delimitata: cranialmente dall apertura superiore della gabbia toracica caudalmente dal diaframma anteriormente dallo sterno posteriormente dalla colonna dorsale lateralmente dalla pleura parietale (detta appunto mediastinica)

51 MEDIASTINO COMPARTIMENTO ANTERIORE COMPARTIMENTO MEDIO COMPARTIMENTO POSTERIORE

52 MEDIASTINO COMPARTIMENTO ANTERIORE Limite anteriore: Sterno Limite posteriore: Pericardio / Aorta / V.Brachiocefalici

53 MEDIASTINO COMPARTIMENTO ANTERIORE Linea di giunzione anteriore Linea retrosternale Repere visualizzabile nel 20%-50% Decorre lungo il corpo sternale per circa 6-8 cm Proto AV Crit Rev Diagn Imaging 1983; 19:111

54 MEDIASTINO COMPARTIMENTO ANTERIORE Linea di giunzione anteriore Linea retrosternale Spessore massimo di 7 mm Si continua con la linea apicale anteriore Sussman AR Clinical Radiology 65 (2010)

55 MEDIASTINO COMPARTIMENTO MEDIO Limite anteriore: Mediastino anteriore Limite posteriore: Margine posteriore di trachea e bronchi

56 MEDIASTINO COMPARTIMENTO MEDIO Banda paratracheale Linea paracavale Linea retrocavale Finestra aorto-polmonare Linea aorto-polmonare Linea dell arteria succlavia sx

57 MEDIASTINO COMPARTIMENTO MEDIO Banda paratracheale Repere visualizzabile nel 83-94% Spessore 1-4 mm Linea paracavale

58 MEDIASTINO COMPARTIMENTO POSTERIORE Limite anteriore: Trachea e pericardio Limite posteriore: Rachide

59 MEDIASTINO COMPARTIMENTO POSTERIORE Linee paraesofagee (recesso azygos-esofageo) Linea di giunzione posteriore Linea para-aortica Linea para-spinale

60 MEDIASTINO COMPARTIMENTO POSTERIORE Linee paraesofagee (recesso azygos-esofageo) -Spazio esteso postero-lateralmente all esofago e anteriormente alla colonna -Interfaccia con il lobo polmonare inferiore dx Gibbs JM RadioGraphics 2007; 27: 33-48

61 MEDIASTINO COMPARTIMENTO POSTERIORE Linea di giunzione posteriore -Accollamento dei lobi polmonari superiori dietro l esofago -si arresta in prossimità dell aorta Gibbs JM RadioGraphics 2007; 27: 33-48

62 MEDIASTINO RX TRADIZIONALE Mantiene un ruolo importante in quanto l identificazione della patologia mediastinica è affidata in prima istanza alla radiografia del torace. Il giudizio di normalità presuppone una perfetta conoscenza delle linee mediastiniche. Tale conoscenza risulta oggi meno fondamentale per la diffusione delle moderne tecniche tomografiche digitali, la cui elevata risoluzione anatomica favorisce la dimostrabilità delle interfacce mediastino-polmonari.

63 MEDIASTINO TC È considerato, solitamente, l esame di secondo livello, dopo il radiogramma standard. Le immagini assiali eliminano il problema relativo alla sovrapposizione proiettiva dei tessuti a densità simile. Le indicazioni a questo esame sono: -caratterizzare lesioni sospettate o diagnosticate sul radiogramma standard; -valutare il mediastino in pazienti con sospetto clinico e radiogramma standard negativo.

64 MEDIASTINO RM Presenta indicazioni limitate rispetto alla TC. Da molti utilizzata come indagine di terzo livello ( problem solving tool degli autori anglosassoni). In casi selezionati si dimostra superiore alla TC: -lesioni vascolari; -studio del mediastino posteriore (tumori neurogenici); -diagnosi differenziale tra tessuto fibroso e recidiva di neoplasia (es. linfomi).

66 CUORE..forma ellittica con asse maggiore diretto dall alto in basso e da destra a sinistra

67 CUORE PROIEZIONE FRONTALE Profilo dx: 2 archi A. Superiore: VCS (aorta asc. in età senile) A. Inferiore: atrio destro Profilo sin: 3 archi A. Superiore: arco aortico A. Medio: a. polmonare, auricola sin, camera di deflusso del ventricolo destro A. Inferiore: ventricolo sinistro

68 CUORE PROIEZIONE LATERALE Profilo anteriore: Aorta ascendente Infudibolo della polmonare Camera di afflusso del ventricolo destro Profilo posteriore Atrio sinistro Ventricolo sinistro

69 ATRIO DESTRO Nella proiezione P-A si identifica nella convessita del profilo inferiore della silhouette cardiaca In proiezione L-L si può immaginare il suo profilo grazie al riconoscimento della vena cava inferiore

70 ATRIO DESTRO

71 VENTRICOLO DESTRO In proiezione P-A non partecipa alla formazione del profilo cardiaco Al contrario in priezione L-L occupa lo spazio chiaro retrosternale a livello della sua meta inferiore

72 VENTRICOLO DESTRO

73 VENTRICOLO DESTRO

74 ATRIO SINISTRO -L auricola è l unica porzione dell atrio che puo contribuire a formare il profilo sx del cuore tra arteria polmonare e ventricolo sx -Nel soggetto normale questa regione presenta un aspetto concavo -A dx si puo notare immagine di doppio contorno In proiezione L-L forma il margine postero-superiore dell imagine cardiaca

75 ATRIO SINISTRO

76 VENTRICOLO SINISTRO E situato a sx e posteriormente rispetto al ventricolo dx In proiezione P-A forma il profilo sx dell immagine cardiaca mentre in proizione L-L forma la meta inferiore del profilo posteriore Triangolo della vena cava inferiore

77 VENTRICOLO SINISTRO

78 VOLUMETRIA CARDIACA 3 possibilità: valutazione soggettiva indice cardio-toracico volume cardiaco relativo

79 INDICE CARDIO-TORACICO È un numero dettato dal rapporto tra diametro trasverso del cuore e larghezza della gabbia toracica in proiezione P-A all altezza dei seni costofrenici. Indice cardiotoracico- ICT=a+b/c+d Valori normali<0.5

80 CUORE

81 Il quadro radiologico del ca broncogeno varia in rapporto alla sede ed alle modalità di diffusione della lesione TUMORI CENTRALI: Tra bronco principale e bronchi segmentari accrescimento endobronchiale accrescimento transbronchiale TUMORI PERIFERICI: Distalmente ai bronchi segmentari notevole variabilità anatomo-radiologica dovuta alle modalità di diffusione intraparenchimale

82 82 82 NODULO POLMONARE ISOLATO The Fleischner Society glossary of terms for thoracic imaging defines a nodule as. Si definisce radiologicamente NODULO POLMONARE SOLITARIO (NPS) una opacità polmonare di diametro inferiore a 3 cm circondata da parenchima non associata ad atelettasia o ad adenopatie. (Si stima una incidenza di un NPS ogni 500 Rx del torace, nel 90% dei casi quale reperto occasionale)

83 83 83 NODULO POLMONARE ISOLATO La diagnosi differenziale del NPS include: neoplasie benigne (amartocondromi) neoplasie maligne (primitive 2/3, secondarie 1/3) lesioni infettive (focolai bp, granulomi, cicatrici) lesioni infiammatorie (BOOP, noduli reumatoidi) lesioni vascolari (MAV, vasi anomali) lesioni traumatiche (ematomi) lesioni congenite (broncoceli, cisti)

84 ITER DIAGNOSTICO VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MALIGNITA (condizioni generali, fumo o altre esposizioni, neoplasie, morfologia e densità del nodulo, etc.) RICERCA DI PRECEDENTE DOCUMENTAZIONE RX ULTERIORI INDAGINI DIAGNOSTICHE (broncoscopia, TC, PET, agobiopsia) 84 84

85 85 85 CRITERI DI VALUTAZIONE RX E TC SEDE E FORMA DIMENSIONI MARGINI CALCIFICAZIONI DENSITA ACCRESCIMENTO ENHANCEMENT

86 NODULO POLMONARE ISOLATO SEDE/FORMA: poligonali ovoidali e subpleurici= benigni DIMENSIONI: Benigni Maligni Maligni in 80% < 2 cm in 42% < 2 cm in 18% < 1 cm MARGINI: irregolari, spiculati = maligni > 85% lobulati = indeterminati lisci = spesso benigni Usuda K et al. Cancer 1994;74:

87 MARGINI: irregolari, spiculati = maligni > 85% lobulati = indeterminati lisci = spesso benigni Margini spiculati ma anche in lesioni benigne (TBC) Lesioni maligne (++ primarie) 87 87

88 MARGINI: irregolari, spiculati = maligni > 85% lobulati = indeterminati lisci = spesso benigni Margini lobulati Lesioni maligne (+secondarie) ma anche nel 24% delle lesioni benigne (amartomi) 88 88

89 MARGINI: irregolari, spiculati = maligni > 85% lobulati = indeterminati lisci = spesso benigni Margini lisci Lesioni benigne ma anche nel 21% delle lesioni maligne 89 89

90 90 90 CALCIFICAZIONI DIFFUSE CENTRALI LAMINARI Benignità (granulomi) POPCORN Benignità (amartocondromi) PUNTIFORMI ECCETRICHE AMORFE Malignità

91 CALCIFICAZIONI 91 91

94 94 94 NODULO POLMONARE ISOLATO DENSITA Cistica Adiposa Vetro smerigliato Mista Solida

95 95 95 DENSITA NODULO POLMONARE ISOLATO Secondarietà polmonare da carcinoma dell'ovaio ASPETTO CISTICO

96 96 96 TESSUTO ADIPOSO AMARTOMA

97 DENSITA NODULO POLMONARE ISOLATO La corretta identificazione dei noduli parzialmente solidi sono richieste scansioni TC a strato sottile (spessore < 3 mm) per distinguere la componente solida da quella a vetro smerigliato 1 mm 5 mm Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246: Godoy MC, Naidich DP. Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment and management. Radiology 2009;253:

98 98 98 CORRELAZIONE MORFOLOGIA/PROGNOSI Lo scopo è selezionare adeguatamente i pazienti da sottoporre a resezione limitata sulla base della morfologia HRCT Tipo 1 Puro GGO puro Descrizione Radiologica 2 Semiconsolidazione Aumento della densità parenchimale intermedia omogenea che non oscura i vasi 3 Halo Parte solida meno del 50% circondata da un area di GGO 4 Misto Parte solida meno del 50% con broncogramma aereo e GGO 5 con GGO Nodulo solido con GGO meno del 50% 6 senza GGO Nodulo solido Ann Thoracic Surg 2006;81:413-20

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102 IPERPLASIA ADENOMATOSA ATIPICA Condizione pre-neoplastica, spesso associata all adenocarcinoma periferico Nodulo rotondeggiante, singolo o multiplo, con densità GG pura (non solido), localizzato in genere nei lobi superiori Piccole dimensioni (in genere < 1 cm; non > 2 cm) Causa frequente di sovradiagnosi. Rappresenta > 20% dei noduli non-solidi periferici dimostrati dalla TC. Reperto occasionale nel 5% degli interventi per cb Crescita lentissima (può restare stabile per > 1,5 anni, follow-up?) Colby 1998 Travis 2005 Vazquez 2000 Mori 2001 Koga 2002 Nakahara 2001 Kawakami 2001 Gotway 2004 Naidich 2005 Park

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104 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) Lesione non invasiva, inferiore ai 3 cm, singola o multipla, a crescita molto lenta (corrispondente al BAC nella classificazione precedente). Il sottotipo non mucinoso si presenta tipicamente come un nodulo con aspetto a vetro smerigliato puro, ad attenuazione leggermente maggiore rispetto all IAA Può manifestarsi anche come nodulo parzialmente solido o solido; può essere "bubble like".

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106 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) MUCINOSO Il sottotipo mucinoso appare come nodulo solido o come area di consolidamento.

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108 ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE INVASIVO (MIA) nodulo parzialmente solido, con componente predominante a vetro smerigliato e con una componente centrale solida inferiore ai 5 mm Il sottotipo mucinoso può presentarsi come nodulo solido o parzialmente solido

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110 NODULO POLMONARE ACCRESCIMENTO La completa stabilità dimensionale di un NP per almeno due anni è considerato segno affidabile di benignità, anche se alcune lesioni ben differenziate possono avere tempo di raddoppiamento maggiore (valutazione volumetrica con TC)

111 Rx basale dopo 6 mesi dopo 8 mesi Cortesia G.Cortese

112 Nodulo stabile Nodulo in accrescimento

113 CAD & NODULO POLMONARE MONITORAGGIO Giugno 2007 Ottobre 2007 TR = gg per noduli solidi maligni TR > 500 gg VPN 98% Gentile concessione AR.Larici Università Cattolica Roma Revel MP, AJR 2006; 187:

114 ENHANCEMENT Swensen (Radiology 2000 )- cut off 15 UH (sens 98%, spec 58%) Nodule > 5mm Relatively spherical Homogeneous, no necrosis, fat or calcification No motion or beam hardening artifacts Swensen et al. Radiology 2000;241:

115 ENHANCEMENT Swensen (Radiology 2000 )- cut off 15 UH (sens 98%, spec 58%) Swensen et al. Radiology 2000;241:73 Jeong (Rdiology 2005)- cutoff 25 UH wash-in and 5-31 washout spec 90% Choi (Korean J Radiol 2008 ) - CAD system -Peak enhancement 82 HU -Net enhancement 44 HU - Washout 15 HU Jeong Radiology 2005;237:

116 La PET può ridurre ma non eliminare i numerosissimi falsi positivi e le biopsie non necessarie La sensibilità della PET per lesioni < 7 mm o per tumori di basso grado o non solidi (BAC, carcinoidi ) è bassa. In lavori recenti, tutti i BAC risultano falsamente negativi (>30% dei falsi negativi nei NSCC riscontrati allo screening con TC) Se la TC dimostra un nodulo che poi si rivela PET negativo, è comunque consigliabile almeno un follow up Sozzi 2003 Pastorino 2003 Lindell

117 NODULO POLMONARE ISOLATO Conclusion In the differentiation of benign versus malignant solitary pulmonary nodules nowadays new imaging features have to be added. We especially have to look for the presence of areas of ground-glass opacity, air bronchograms or cavities and the three-dimensional ratios of a lesion. With the increasingly important role of PET-CT, we have to be aware of the accuracy of PET-CT and we should have an idea about the prevalence of infectious and non-infectious granulomatous disease in the area that we practice.

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