Anno Accademico Le Nuove Frontiere della Cardiologia Invasiva L Angioplastica Coronarica Aspetti Clinici e Assistenziali

Transcript

1 Anno Accademico Le Nuove Frontiere della Cardiologia Invasiva L Angioplastica Coronarica Aspetti Clinici e Assistenziali Candidato I.P. CIMINO Luca Relatore Dott. DI PROSPERO Silvestro

2 Introduzione La rivascolarizzazione miocardica e da sempre all attenzione dei Cardiologia e dei Cardiochirurghi. Il by-pass Aortocoronarico ( BPAC ) e la metodica che negli ultimi anni ha trovato ampio successo in merito alla rivascolarizzazione del miocardio, soprattutto per lo sviluppo della tecnologia riguardo la strumentazione e della farmacopea ad essa correlata soprattutto per la prevenzione della ristenosi vasale che risultava essere una delle maggiori fonti di insuccesso della metodica stessa. Di pari passo, lo sviluppo della tecnologia ha permesso di approcciare alla stenosi coronarica con nuove metodiche interventistiche invasive meno cruente dell intervento a Cuore Aperto, potendo raggiungere e agire per via Intravasale sul sito della stenosi. Pertanto, si sono aperte nuove frontiere della cardiologia, non più limitata alla diagnosi e alla cura farmacologia dell insulto coronarico, bensì una nuova Cardiologia, quella Interventistica. La Cardiologia Interventistica inizia ufficialmente nel lontano 1966 con Rashind, ma la prima Angioplastica Coronarica Percutanea Transluminale ( PTCA ) sull uomo, viene eseguita a Zurigo da Andreas Gruentzig nel Se l evoluzione tecnologica ha permesso al BPAC di essere una delle metodiche di maggior successo riguardo la stenosi coronarica, l evoluzione tecnologica stessa, pone la PTCA come unica alternativa alla rivascolarizzazione coronarica, seppur con alcune limitazioni, come vedremo più avanti.

3 Aspetti Clinici Indicazioni La scoperta e lo studio delle proprietà fisiche dei materiali e la miniaturizzazione dei componenti donataci dall evoluzione della tecnologia, ha offerto possibilità di ampliamento delle Indicazioni della PTCA, trasponendo le indicazioni come terapia di insulto monovasale come ad esempio nell angina instabile ad indicazioni terapeutiche multivasali come nei pazienti affetti da shock cardiogeno. Le Indicazioni ormai diffuse e globalmente accettate vengono fornite dai risultati presentati dalla Task Force Americana costituita dall American Heart Association e dell American Cardiology Council, che ha suddiviso le lesioni, affiancando ad esse le probabilità di successo della procedura. - Lesioni di tipo A (Alto successo 85% - con basso rischio ) : 1) discreta (> 10 mm ). Assente o minima calcificazione; 2) concentrica. Occlusione non totale; 3) facilmente accessibile. Nessun Ramo principale coinvolto; 4) segmento non angolato. Assenza di trombo; 5) contorni lisci. Localizzazione non ostiale. - Lesioni di tipo B ( Moderato successo 60-85%, con rischio moderato ) : 1) tubulare ( mm ). Calcificazione moderata; 2) moderata tortuosità. Sede ostiale; 3) moderato angolo ( ). Lesione trattabile ad una biforcazione; 4) contorno irregolare. Piccolo trombo presente. - Lesione di tipo C e/o con eccessiva tortuosità ( Basso successo 60% - con alto rischio ) : 1) diffusa ( >20 mm ). Occlusione totale > 3 mesi e/o eccessiva tortuosità bridge dei collaterali; 2) eccessiva angolazione ( >90 ). Biforcazione con un ramo non proteggibile; 3) graft venoso degenerato.

4 Il confronto con la Chirurgia Il miglioramento delle metodiche e l avvento degli Stent, hanno portato oggi ad ottimi risultati facendo cadere la complicazione della ristenosi vasale, nelle lesioni di tipo A, a livelli inferiori al 5%. La tecnica più usate sono: - l Aterectomia direzionale ( DCA ) + Stent: - si effettua con l ausilio di un Aterotomo, cioè una lama in grado di tagliare e trattenere in sé la placca ateromasica e che permette una migliore espansione dello Stent in sede di impianto; - l Aterectomia rotazionale + Stent: variante della precedente, che sfrutta l erosione per rotazione della placca; - Stenting diretto: consiste nell applicazione dello stent direttamente sulla placca, riducendo il traumatismo vasale e prevenendo i rischi trombo-embolici legati, alla pluriframmentazione della placca per quanto concerne il letto vasale a valle dell ostruzione. I più recenti Trias hanno evidenziato una notevole riduzione del gap fra BPAC e PTCA ( ARTS trial e ERACI II trial ). Il cruccio degli emodinamisti e stato sempre rappresentato dal tempo di durata dell Angioplastica e della probabile insorgenza di una ristenosi del tratto vasale già dilatato, infatti diversi possono essere gli approcci alla ri-occlusione vasale e non necessariamente che si debba passare alla chirurgia, anche se, in taluni casi si può ricorrere a sistemi di rivascolarizzazione ibrida.le soluzioni per via transluminale della ristenosi possono essere essenzialmente di due tip i : - laddove dopo angioplastica non si sia impiantato uno stent, appare chiaro che non si può più prescindere dall impianto del device stesso; - nella ristenosi Intrastent, la metodologia si avvale di un particolare strumento, il Cutting Balloon, particolare catetere dotato di sottili lame che consentono una maggiore deframmentazione della placca; - la Brachiterapia o Beta terapia, sistemi del tutto analoghi che, mediante l ausilio di un particolare catetere permettono di irradiare la nuova placca intrastent, anche se, per motivi tecnico-organizzativi sembra che la seconda trovi maggior gradimento e attenzione fra gli operatori. La Beta terapia si ottiene da una fonte radiogena che sfrutta l impiego di P 131.

5 Il Rapporto con la Clinica Sebbene la terapia medica ha rappresentato e ancora rappresenta il miglior approccio verso le lesioni coronariche, per la facilità di esecuzione e per la compliance riscontrata nei pazienti, i grandi TRIALS danno nuove indicazioni che ci aiutano a comprendere l importanza e la reale utilità della PTCA. E possibile schematizzare i risultati dei lavori eseguiti in relazione alla terapia medica per tre gruppi di patologia : - a ) la PTCA in rapporto alla terapia medica nell angina instabile : Almeno tre grandi TRIALS hanno randomizzato pazienti monovasale al trattamento medico verso la PTCA: ACME, RITA 2 e AVERT. In sintesi, i risultati hanno dimostrato che la PTCA e superiore alla terapia medica Nell attenuare o risolvere l angina, in particolare quella più severa; questa superiorità si attenua nel tempo, e la metodica invasiva sottopone il paziente ad un maggior rischio. Va sottolineato che i TRIALS presi in riferimento sono antecedenti, o non prendono in considerazione l impianto di stent in sede di angioplastica e che sicuramente, tenendo conto dell impianto del device, sposterebbero ampiamente il confronto a favore della PTCA stessa; - b ) la PTCA in rapporto alla terapia medica nell angina instabile : in questo gruppo l importanza terapia medica, soprattutto dopo l avvento degli Inibitori delle Glicoproteine IIb e IIIa, ha raggiunto livelli notevolissimi. Pur essendo la metodica, gravata da notevoli rischi, soprattutto in questi pazienti, il TACTICS, ha dimostrato una netta superiorità dell atteggiamento invasivo (PTCA + stent ), utilizzando in entrambi i gruppi un inibitore IIb IIIa. Del resto tale tendenza era già stata dimostrata da altri studi ( FRISC ). Pertanto l atteggiamento invasivo nei confronti dell angina instabile consente una riduzione della degenza ospedaliera ed in particolare quella nelle Terapie Intensive. I pazienti più anziani, i diabetici e pazienti con molteplici fattori di rischio, sembrano giovarsi maggiormente della metodica PTCA + stent in associazione con la somministrazione di Glicoproteine; - c ) la PTCA in rapporto alla terapia medica nell infarto miocardico; negli ultimi anni si sono raggiunti risultati veramente incoraggianti, infatti la PTCA supera di gran lunga la terapia medica e trombolitica contrapponendo il 95% al 60% della terapia medica stessa, per quanto concerne la risoluzione dell occlusione coronarica stessa.

6 Aspetti Assistenziali Il Laboratorio di Emodinamica CUORE E VASI Indicazioni per l'uso appropriato della coronarografia e degli interventi di rivascolarizzazione coronarica Obiettivi e metodologia del progetto Il contesto scientifico Il contesto di pratica clinica L'appropriatezza dell'uso della angiografia e degli interventi di rivascolarizzazione coronarica Indicazioni per l'uso della angiografia coronarica 1.Criteri utilizzati per la valutazione delle indicazioni all'uso appropriato della angiografia coronarica 2.Definizioni operative per la valutazione delle indicazioni 3.Risultati generali della valutazione di appropriatezza della angiografia coronarica 4.Sintesi delle principali indicazioni appropriate e inappropriate alla coronarografia Indicazioni per l'uso degli interventi di rivascolarizzazione coronarica

7 1.Criteri utilizzati per la valutazione delle indicazioni all'uso appropriato di BPAC e PTCA 2.Risultati generali della valutazione di appropriatezza degli interventi di rivascolarizzazione coronarica 3.Definizioni operative per la valutazione delle indicazioni Sintesi delle principali indicazioni appropriate e inappropriate alla rivascolarizzazione Valutazione di impatto delle indicazioni per l'uso degli interventi di rivascolarizzazione coronarica Stima dell'appropriatezza dell'uso degli interventi di rivascolarizzazione coronarica Le indicazioni per l'uso degli interventi di rivascolarizzazione coronaria come strumento di autovalutazione della pratica clinica L angioplastica nell infarto Revisione e aggiornamento delle linee guida per IMA Ridefinizione del percorso assistenziale per il paziente critico cardiologico Protocollo operativo per Infermieri nell U.O.C. di emodinamica La riabilitazione cardiologica Il parere di un paziente sottoposto a PTCA Bibliografia

8 Obiettivi e metodologia del progetto Introduzione Questo documento illustra le indicazioni cliniche per l'utilizzo dell'angiografia coronarica, dell'angioplastica coronarica (PTCA) e del bypass aortocoronarico (BPAC), elaborate da due gruppi multidisciplinari di esperti nell'ambito di un progetto collaborativo ASSR-FIC condotto nel contesto del Programma Nazionale per le Linee guida (PNLG). I termini concettuali di riferimento di questa iniziativa sono quelli della efficacia e appropriatezza clinica, coerentemente con le indicazioni del Piano Sanitario Nazionale e del decreto legislativo di razionalizzazione del SSN 229/99 che hanno stabilito le premesse e definito gli obiettivi del PNLG. In particolare, queste indicazioni per l'uso della coronarografia e degli interventi di rivascolarizzazione coronaria esplicitano: 1. le tipologie di pazienti per le quali l'impiego della angiografia coronarica, della PTCA e del BPAC è considerato appropriato (nel senso che vi è un consenso professionale nel ritenere che i benefici ottenib ili da queste procedure superano in misura sufficiente gli effetti negativi); 2. le tipologie di pazienti per le quali l'impiego della angiografia coronarica, della PTCA e del BPAC è considerato inappropriato (nel senso che vi è un consenso professionale nel ritenere che i rischi/effetti negativi di queste procedure superano i potenziali benefici); 3. le tipologie di pazienti per le quali l'impiego della angiografia coronarica, della PTCA e del BPAC è considerato incerto/dubbio (nel senso che il rapporto rischio/beneficio è discutibile ed incerto o comunque non è stato raggiunto un consenso su come debba essere interpretato). Queste indicazioni sono finalizzate a rendere possibile una valutazione della pratica clinica da parte degli operatori in ambito cardiologico, fungendo da: 1. supporto decisionale consultabile dagli operatori nel momento di porre l'indicazione agli interventi considerati in uno specifico paziente; attraverso questi criteri gli operatori possono accedere alle indicazioni poste da un gruppo nazionale di esperti in un paziente simile; 2. supporto per attività di audit (retrospettivo o prospettico) su casistiche di pazienti sottoposti agli interventi in questione; l'uso di questi criteri rende possibile da parte dei singoli servizi e degli operatori una valutazione di qualità (in termini di appropriatezza) delle prestazioni erogate in un arco di tempo definito; 3. supporto per attività di comparazione sistematica delle prestazioni erogate da gruppi di servizi, attraverso l'uso di indicatori di appropriatezza comuni e condivisi. In sostanza, si tratta di strumenti essenzialmente finalizzati, oltre che ad aiutare il singolo medico a prendere decisioni cliniche appropriate, a consentire l'avvio all'interno dei servizi di iniziative di monitoraggio sistematico e continuativo della pratica clinica, relativamente alle modalità di utilizzo dell'angiografia coronarica, della PTCA e del BPAC, in questo modo rendendo operativo uno dei principi chiave del governo clinico: imparare dalla propria esperienza, sia attraverso una

9 autovalutazione delle proprie prestazioni mediante criteri e indicatori condivisi, sia attraverso il confronto della propria esperienza con quella di altri servizi. Coerentemente con le finalità, i destinatari di queste indicazioni sono non solo coloro che hanno responsabilità decisionali nella assistenza clinica a singoli pazienti relativamente all'impiego degli interventi in questione, ma anche coloro che hanno responsabilità di carattere organizzativo-gestionale nell'ambito dei dipartimenti di cardiologia e cardiochirurgia. Occorre inoltre che questi criteri di appropriatezza vengano confrontati in modo sistematico con le caratteristiche dei servizi facendone occasione per la definizione di percorsi diagnostico-terapeutici per i pazienti avviati a questi interventi, vale a dire definendo quello che dovrebbe essere il percorso assistenziale del paziente con cardiopatia coronarica, attraverso gli opportuni raccordi funzionali tra gli operatori coinvolti nei diversi ambiti assistenziali (per esempio, criteri di referral dal medico di medicina generale allo specialista, di avvio alla coronarografia eccetera). La metodologia Le fasi di elaborazione delle indicazioni di appropriatezza sono descritte nel box 2. Per la formulazione delle indicazioni per l'uso appropriato della coronarografia e degli interventi di rivascolarizzazione coronarica è stata adottata la metodologia elaborata dalla RAND Corporation1 e ampiamente utilizzata, anche nel nostro paese, per identificare un consenso sulle indicazioni cliniche appropriate per l'uso di interventi sanitari. Uno degli aspetti che caratterizzano questo metodo è l'integrazione delle prove empiriche (rappresentate dagli studi esistenti) con l'esperienza clinica, incorporata nell'opinione degli esperti. L'assunzione di fondo è che i risultati degli studi rappresentino sempre una informazione parziale, in grado di indicare il risultato medio atteso dall'uso di un intervento su popolazioni di pazienti. Questa informazione deve però essere poi adattata, attraverso l'esperienza degli operatori, alle specifiche caratteristiche cliniche dei singoli pazienti assistiti nella pratica clinica, riconducibili a combinazioni di fattori (per esempio, la sede della lesione coronaria, il grado di disfunzione ventricolare, il tipo di lesione eccetera), non necessariamente rappresentate negli studi clinici. Il metodo presuppone quindi che questo processo di interpretazione delle informazioni scientifiche derivate dalla ricerca clinica possa essere formalmente strutturato, in modo tale da arrivare a indicazioni d'uso non di carattere generale, ma il più possibile specifiche, attraverso l'esplicita considerazione delle diverse possibili combinazioni di caratteristiche cliniche rilevanti, ciascuna rappresentante un possibile paziente. Ogni componente del gruppo di esperti (panel) deve esprimere il proprio giudizio attribuendo un punteggio, indicando su una scala da 1 a 9 quanto ritiene inappropriata-incerta-appropriata l'indicazione all'uso dell'intervento in questione. Nell'attribuire il punteggio a ognuno degli scenari clinici presentati il valutatore deve tener presente la seguente generale definizione operativa di appropriatezza: una procedura/intervento è appropriata quando i benefici attesi dalla sua esecuzione (in termini di aumentata aspettativa di vita, riduzione del dolore,

10 riduzione dell'ansia, migliorata capacità funzionale eccetera) superano le possibili conseguenze negative (mortalità, morbidità, ansietà, dolore, giorni di disabilità eccetera). Il punteggio 1 corrisponde a un giudizio di assoluta inappropriatezza. In altre parole, una situazione nella quale la procedura comporterebbe conseguenze sicuramente negative per il/la paziente. Il punteggio 9 indica, al contrario, un giudizio di assoluta appropriatezza della procedura; si ritiene cioè altamente probabile un impatto positivo della procedura sullo stato di salute del paziente. Il punteggio 5 viene invece attribuito quando il valutatore non ritiene l'intervento in questione né chiaramente appropriato né chiaramente inappropriato. Si tratta, in altre parole, di un punteggio da attribuire in condizioni di assoluta incertezza. I punteggi 2-3 indicano una propensione (ancorché meno netta) verso l'inappropriatezza della indicazione alla procedura. I punteggi 4-6 diverse gradazioni di incertezza. I punteggi 7-8 una propensione (ancorché meno netta) per l'appropriatezza della indicazione. L'identificazione dell'accordo tra gli esperti L'identificazione dell'accordo nel giudizio espresso dai singoli esperti è stata condotta attraverso criteri espliciti basati su una analisi della distribuzione delle valutazioni numeriche di appropriatezza indicate per ciascuno degli scenari clinici considerati. In particolare, sono state adottate le seguenti definizioni: 1. indicazione appropriata: quando tolte le due valutazioni estreme (la più bassa e la più alta) i rimanenti giudizi erano tutti compresi tra 7-9; 2. indicazione inappropriata: quando tolte le due valutazioni estreme (la più bassa e la più alta) i rimanenti giudizi erano tutti compresi tra 1-3; 3. indicazione incerta: tutti i casi non riconducibili alle due precedenti definizioni. Modalità operative della valutazione Operativamente la valutazione è stata condotta da due gruppi multidisciplinari di esperti (panel), rispettivamente incaricati di definire le indicazioni di uso appropriato per l'angiografia coronarica e per gli interventi di rivascolarizzazione. Ciascun componente dei panel è stato invitato a esprimere il proprio giudizio di appropriatezza due volte. Dopo la prima valutazione ogni esperto ha potuto esaminare un prospetto riassuntivo (report) che dava la possibilità di confrontare il

11 proprio giudizio con quello espresso dall'insieme del gruppo. Inoltre il report evidenziava gli scenari clinici per i quali era stato da subito possibile identificare un accordo (sulla appropriatezza o sulla inappropriatezza), secondo le definizioni precedentemente descritte. Per i rimanenti scenari, quelli per i quali un accordo non era stato ottenuto, si è quindi proceduto alla seconda e definitiva valutazione nella quale, se ritenuto opportuno, ogni esperto poteva modificare il giudizio espresso precedentemente. L'appropriatezza dell'uso della angiografia e degli interventi di rivascolarizzazione coronarica Uno dei quesiti è quello dell'appropriatezza dell'uso degli interventi in questione, vale a dire della corrispondenza tra i volumi di interventi erogati e i bisogni assistenziali della popolazione di riferimento. In altri termini, si tratta di stimare in che misura le aree di apparente sovra o sottoutilizzo, corrispondano effettivamente all'impiego degli interventi di rivascolarizzazione e angiografia coronarica in pazienti che non possano in ragione delle loro caratteristiche cliniche beneficiarne o, viceversa, al mancato accesso a queste procedure da parte di in pazienti che invece potrebbero trarne beneficio. Complessivamente, la percentuale di interventi identificati come francamente inappropriati va dall'1,6% al 20% e dall'1% al 46% rispettivamente per BPAC e PTCA. Per la coronarografia i diversi studi disponibili indicano una percentuale di inappropriatezza stimata tra il 2% e il 58%. Tuttavia, questi dati sono tra loro difficilmente confrontabili e vanno considerati alla luce del fatto che si tratta di studi condotti in paesi diversi e, soprattutto, in anni diversi e utilizzando differenti criteri di appropriatezza clinica. Pochi studi, uno dei quali italiano, hanno stimato anche il sottoutilizzo.in particolare, lo studio italiano condotto in Regione Lombardia ha documentato come il 53% dei pazienti per i quali era stata posta indicazione alla terapia medica dopo la coronarografia, dovesse invece ricevere, sulla base delle indicazioni di appropriatezza formulate da un panel di esperti, un intervento di rivascolarizzazione. Il contesto scientifico Angiografia coronarica L'importanza della angiografia coronarica risiede nel fatto che questa tecnica consente un'accettabile visualizzazione dell'anatomia delle arterie coronariche e, quindi, l'identificazione della sede delle eventuali lesioni presenti e una buona valutazione della loro gravità. Offre pertanto gli elementi necessari alla pianificazione di eventuali interventi di rivascolarizzazione coronarica. Gli studi che ne hanno valutato l'efficacia diagnostica in pazienti asintomatici hanno usato due diversi criteri per l'identificazione di un livello critico di stenosi coronarica che definisse la presenza della cardiopatia ischemica (sofferenza miocardica dovuta

12 ad una riduzione critica della perfusione): a) una riduzione del 50% del lume arterioso e b) una riduzione del 70% o 75% del lume arterioso. Indicazioni per l'uso della angiografia coronarica Criteri utilizzati per la valutazione delle indicazioni all'uso appropriato della angiografia coronarica Metodologia Come già descritto, per la formulazione delle indicazioni è stata adottata la metodologia di lavoro elaborata dalla RAND Corporation che si basa sulla costruzione di una serie di scenari clinici che rappresentano altrettanti ipotetici pazienti con definite caratteristiche. Gli scenari clinici sono stati suddivisi in "capitoli", ciascuno rappresentante una categoria generale di pazienti con una determinata condizione clinica (vedi oltre Tabella con tipologia di pazienti). Entro ciascun capitolo gli scenari suddividevano i pazienti in funzione di caratteristiche quali i loro sintomi, la storia pregressa di trattamento, la terapia medica attuale e i risultati ai test diagnostici eseguiti. Definizioni operative per la valutazione delle indicazioni 1.Tipologia pazienti Asintomatico (sezione 1) pz senza storia di angina atipica o cronica stabile con normale attività fisica; pz con storia di angina stabile cronica che con la terapia attuale sia asintomatico da più di 5 mesi; pz con diagnosi di IMA > 21 giorni asintomatico; soggetto selezionato sulla base della sua occupazione o della presenza di fattori di rischio. Angina atipica (dolore toracico dndd) (sezione 2) pz con dolore toracico non più di due delle seguenti condizioni presenti: dolore toracico retrosternale o alla parte sinistra del torace; irradiazione del dolore al braccio sinistro, al lato sinistro del collo o della mandibola; il dolore è generalmente scatenato da esercizio fisico; il dolore si esaurisce entro10 minuti con il riposo o con nitroglicerina sublinguale. Angina cronica stabile (sezione 3) pz con tre o più delle seguenti condizioni presenti: dolore toracico retrosternale o alla parte sinistra del torace; irradiazione del dolore al braccio sinistro, al lato sinistro del collo o della mandibola; il dolore è generalmente scatenato da esercizio fisico; il dolore si esaurisce entro 10 minuti con il riposo o con nitroglicerina sublinguale.

13 Angina instabile (sezione 4) pz senza storia precedente di angina che presenta un episodio iniziale a riposo; pz la cui angina cresce di intensità, durata, o frequenza e che sono ospedalizzati a causa dei loro sintomi. Paziente ospedalizzato nei tre mesi precedenti con angina instabile e che ha risposto al trattamento medico ospedaliero (sezione 5). Infarto miocardico acuto (sezione 6). Entro 12 settimane da infarto acuto e dimesso dopo questo episodio (sezione 7). Near sudden death (sezione 8) secondo la definizione rientrano in questo gruppo: arresto cardiaco in pz senza segni di infarto miocardico acuto in atto, pz con aritmie severe. Pazienti che sono stati sottoposti a BPAC (sezione 9). 2.Terapie mediche ottimali Angina stabile nitroderivati a lunga durata d'azione; beta-bloccanti; Caantagonisti. È in terapia ottimale chi riceve: tutte e 3 le classi di farmaci; 2 delle 3, o 1 delle 3 o nessuna perché ha controindicazioni o intolleranza alle altre. Angina instabile nitroderivati a lunga durata d'azione; beta-bloccanti; Caantagonisti. È in terapia ottimale chi riceve: almeno 2 su 3 delle precedenti classi di farmaci 1 delle 3 o nessuna perché ha controindicazioni o intolleranza alle altre, più eparina e/o ASA Post IMA stessa terapia dell'angina instabile Eco-stress (da sforzo, dipridamolo o dobutamina) Fortemente positivo aree multiple di discinesia/ipocinesia durante esercizio ampia area anteriore di discinesia/ipocinesia durante sforzo Positivo induzione di anomalie della cinesi non presenti a riposo peggioramento dei difetti di cinesi presenti a riposo Dubbio difetti di movimento solo a riposo Negativo assenza delle condizioni sopra indicate Non eseguito Scintigrafia miocardica Fortemente positivo ampio difetto della parete anteriore reversibile

14 difetti totalmente o parzialmente reversibili in ³ 2 distretti arteriosi Positivo captazione polmonare con FE ³ 35% totale o parziale reversibilità del difetto nel territorio di 1 arteria Dubbio difetti fissi Negativo aumentata captazione polmonare con FE < 35% Non eseguito Fattori di rischio: diabete mellito, ipertensione, fumo, familiarità positiva (per IMA, sudden death, o angina per un genitore o consanguineo in età inferiore ai 55 anni), ipercolesterolemia (>240 colesterolo totale o >130 LDL), arteriopatia arti inferiori. Occupazione ad alto rischio: il paziente svolge una professione in cui la comparsa di dolore toracico o di morte improvvisa durante il lavoro potrebbe comportare un rischio per altre persone (autisti, piloti di aereo eccetera). Risultati generali della valutazione di appropriatezza della angiografia coronarica La figura 8bis illustra i risultati dei singoli capitoli, in termini di frequenza di indicazioni valutate rispettivamente appropriate, incerte e inappropriate. Come già ricordato, la valutazione del risultato è stata condotta utilizzando le seguenti definizioni: 1.indicazione appropriata: quando tolte le due valutazioni estreme (la più bassa e la più alta) i rimanenti giudizi erano tutti compresi tra 7 e 9; 2.indicazione inappropriata: quando tolte le due valutazioni estreme (la più bassa e la più alta) i rimanenti giudizi erano tutti compresi tra 1 e 3; 3.indicazione incerta: tutti i casi non riconducibili alle due precedenti definizioni. La categoria "indicazione incerta" è rappresentata per la maggior parte dalle indicazioni in cui non è stato possibile identificare alcun accordo tra le valutazione degli esperti, e in minima parte da indicazioni in cui vi è stato un esplicito accordo nel valutare "incerto" il beneficio ottenibile dall'uso dell'angiografia coronarica (tolte le due valutazioni estreme i rimanenti giudizi erano tutti compresi nell'area compresa tra 4 e 6).

15 Sintesi delle principali indicazioni appropriate e inappropriate alla coronarografia Un arteria sana: il sangue scorre senza difficoltà Attraverso le arterie coronarie sane il sangue ossigenato raggiunge facilmente il muscolo cardiaco 1 Arteria 2 Muscolo cardiaco sano Un arteria danneggiata: il flusso del sange è danneggiato Quando si forma la placca, il flusso del sangue al muscolo cardiaco è ridotto. In presenza di una piccola ostruzione probabilmente Lei non percepisce alcun sintomo. 1 Muscolo cardiaco danneggiato Un arteria ristretta: il flusso del sangue è parzialmente bloccato Quando l arteria è ristretta, il flusso del sangue al muscolo cardiaco è parzialmente bloccato e Le può quindi percepire i sintomi dell angina. 1 Muscolo cardiaco in carenza osigeno Un arteria ostruita: il flusso del sangue è bloccato Quando il flusso del sangue ossigenato al muscolo cardiaco è completamente interrotto dalla placca o da un coagulo si può verificare l infarto. 1 muscolo cardiaco danneggiato in modo permanente Capitolo 1. Paziente asintomatico Indicazioni appropriate 1. Test da sforzo estremamente positivo tranne quando stress imaging study negativo e > 75 anni 2. Test da sforzo indeterminato tranne quando paziente con ischemia silente, > 75 anni e due fattori di rischio oppure paziente senza ischemia silente e > 75 anni 3. Test da sforzo negativo, test provocativo con imaging positivo, occupazione ad alto rischio 4. Test da sforzo positivo, test provocativo con imaging indeterminato o negativo, occupazione ad alto rischio 5. Test da sforzo positivo, test provocativo con imaging indeterminato o non eseguito, paziente con ischemia silente 6. Test da sforzo positivo, test provocativo con imaging non eseguito, paziente senza ischemia silente se paziente con occupazione ad alto rischio oppure < 75 anni

16 7. Test da sforzo positivo, test provocativo con imaging positivo 8. Test da sforzo non eseguito, test provocativo con imaging positivo se paziente con occupazione ad alto rischio oppure paziente con meno di 75 anni e due fattori di rischio Indicazioni inappropriate 1. Test da sforzo indeterminato, test provocativo con imaging negativo 2. Test da sforzo negativo, test provocativo con imaging negativo 3. Test da sforzo negativo, test provocativo con imaging non eseguito 4. Test da sforzo non eseguito, test provocativo con imaging non positivo 5. Test da sforzo non eseguito, test provocativo con imaging negativo o non eseguito, paziente senza ischemia Inappropriata, tranne quando paziente con occupazione ad alto rischio oppure paziente con meno di 75 anni e tre o più fattori di rischio Inappropriata, tranne quando paziente con occupazione ad alto rischio Inappropriata, tranne quando paziente con ischemia e occupazione ad alto rischio oppure con ischemia, < 75 anni e tre o più fattori di rischio Inappropriata tranne quando paziente con ischemia, test provocativo con imaging indeterminato oppure paziente con ischemia, test provocativo con imaging non eseguito, < 75 anni e due fattori di rischio Inappropriata Capitolo 2. Paziente con dolore toracico di origine incerta Indicazioni appropriate 1. Test da sforzo estremamente positivo e maschio con meno di 75 anni o femmina tra 50 e i 75 anni con 1 o più fattori di rischio 2. Test da sforzo estremamente positivo test provocativo con imaging non positivo 3. Test da sforzo positivo e maschio con meno di 75 anni o femmina tra 50 e i 75 anni con 1 o più fattori di rischio tranne quando paziente femmina con meno di 50 anni e test provocativo con imaging non eseguito tranne quando paziente senza ischemia e stress imaging study negativo

17 4. Test da sforzo positivo test provocativo con imaging positivo Indicazioni inappropriate 1. Test da sforzo indeterminato e test provocativo con imaging negativo o non eseguito paziente senza ischemia 2. Test da sforzo indeterminato e test provocativo con imaging negativo o non eseguito paziente con ischemia 3. Test da sforzo negativo, test provocativo con imaging negativo o non eseguito 4. Test da sforzo non eseguito, test provocativo con imaging negativo o non eseguito 5. Test da sforzo negativo o non eseguito, test provocativo con imaging indeterminato in paziente senza ischemia Inappropriata tranne quando stress imaging study negativo e paziente con più di 75 anni Inappropriata se paziente femmina con meno di 50 anni oppure paziente con più di 75 anni Inappropriata tranne se stress imaging study negativo in paziente con ischemia (maschio con meno di 75 anni oppure femmina tra i 50 e i 75 anni) e più di 1 fattore di rischio Inappropriata tranne se stress imaging study negativo in paziente con ischemia (maschio con meno di 75 anni oppure femmina tra i 50 e i 75 anni) e più di 1 fattore di rischio Inappropriata Capitolo 3. Paziente con angina cronica stabile Indicazioni appropriate 1. Paziente con angina classe III/IV che non ha ricevuto nessuna terapia o una terapia subottimale e test da sforzo estremamente positivo 2. Paziente con angina classe III/IV che non ha ricevuto nessuna terapia o una terapia subottimale e test da sforzo positivo e test provocativo con imaging indeterminato o positivo 3. Paziente con angina classe III/IV che ha ricevuto una terapia medica ottimale e test da sforzo indeterminato 4. Paziente con angina classe III/IV che ha ricevuto una terapia medica ottimale e test da sforzo negativo e test provocativo con imaging indeterminato o positivo tranne quando stress imaging study negativo e paziente oltre i 75 anni tranne quando stress imaging study negativo

18 5. Paziente con angina classe III/IV che ha ricevuto una terapia medica ottimale e test da sforzo non eseguito e test provocativo con imaging positivo 6. Paziente con angina classe III/IV che ha ricevuto una terapia medica ottimale e test da sforzo positivo Indicazioni inappropriate 1. Paziente con angina classe III/IV che non ha ricevuto nessuna terapia o una terapia subottimale e test da sforzo negativo e test provocativo con imaging negativo 2. Paziente con angina classe III/IV che non ha ricevuto nessuna terapia o una terapia subottimale e test da sforzo non eseguito e test provocativo con imaging negativo o non eseguito Inappropriata Inappropriata Capitolo 4. Paziente con angina instabile Indicazioni appropriate 1. Paziente con dolore che persiste o ricorre dopo l'ammissione 2. Paziente con dolore che si risolve o è controllato dalla terapia medica, < 75 anni e dopo le prime 24 ore dall'ammissione Capitolo 5. Paziente ospedalizzato nei 3 mesi precedenti con angina instabile e che ha risposto al trattamento medico ospedaliero Indicazioni appropriate 1. Paziente con angina che si ripresenta successivamente come angina classe III/IV 2. Paziente senza angina con terapia in atto, test da sforzo estremamente positivo o positivo 3. Paziente senza angina con terapia in atto, test da sforzo indeterminato e test provocativo con imaging positivo 4. Paziente con meno di 75 anni, senza angina con terapia in atto, test da sforzo non eseguito e test provocativo con imaging positivo 5. Paziente con meno di 75 anni, con angina che si

19 ripresenta successivamente come angina classe I/II, in terapia medica ottimale Indicazione inappropriate 1. Paziente con più di 75 anni, senza angina con terapia in atto, test da sforzo indeterminato e test provocativo con imaging negativo o non eseguito 2. Paziente senza angina con terapia in atto, test da sforzo negativo 3. Paziente senza angina con terapia in atto, test da sforzo non eseguito e test provocativo con imaging negativo o non eseguito 4. Paziente con più di 75 anni, senza angina con terapia in atto, test da sforzo non eseguito e test provocativo con imaging indeterminato Inappropriata Inappropriata tranne quando test provocativo con imaging positivo Inappropriata Inappropriata Capitolo 6. Paziente con infarto miocardico acuto Indicazioni appropriate o Entro 6 ore dal manifestarsi dei sintomi 1. Controindicazione assoluta alla trombolisi, non a BPAC o PTCA e IMA complicato 2. Controindicazione assoluta alla trombolisi, non a BPAC o PTCA, IMA non complicato 3. Senza controindicazione alla trombolisi né a BPAC o PTCA, trombolisi non ancora ricevuta 4. Senza controindicazione alla trombolisi né a BPAC o PTCA, trombolisi ricevuta entro 3 ore o tra le 3 e le 6 ore se paziente con oltre 75 anni, tranne quando il dolore toracico è persistente o Tra 6 e 12 ore dalla comparsa dei sintomi, senza controindicazione alla trombolisi né a BPAC o PTCA 1. Trombolisi non ricevuta, IMA complicato da shock o edema polmonare persistente 2. Trombolisi ricevuta e qualsiasi complicanza dell'ima o Tra 12 ore dalla comparsa dei sintomi e la dimissione, senza controindicazione alla trombolisi né a BPAC o PTCA

20 1. Qualsiasi complicanza dell'ima 2. Test da sforzo sottomassimale positivo Indicazioni inappropriate o Tra 6 e 12 ore dalla comparsa dei sintomi, senza controindicazione alla trombolisi né a BPAC o PTCA 1. Trombolisi non ricevuta, IMA complicato da dolore toracico persistente 2. Trombolisi non ricevuta, IMA complicato da evidenza di rigurgito mitralico o difetto del setto ventricolare Inappropriata se paziente con oltre 75 anni Inappropriata 3. IMA non complicato Inappropriata o Tra 12 ore dalla comparsa dei sintomi e la dimissione, senza controindicazione alla trombolisi né a BPAC o PTCA 1. Test da sforzo sottomassimale negativo o non eseguito Inappropriata Capitolo 7. Entro 12 settimane da un IMA, dimesso da iniziale ricovero Indicazioni appropriate o Paziente con meno di 75 anni 1. Angina post IMA classe III/IV 2. Senza dolore toracico post IMA e test da sforzo estremamente positivo 3. Senza dolore toracico post IMA, test da sforzo positivo e test provocativo con imaging indeterminato 4. Senza dolore toracico post IMA e test provocativo con imaging positivo 5. Angina post IMA atipica, in terapia medica ottimale o non ottimale, test da sforzo positivo o estremamente positivo 6. Angina post IMA atipica, in terapia medica non ottimale, test da sforzo negativo o indeterminato o non eseguito e test provocativo con imaging positivo 7. Angina post IMA atipica, in terapia medica non

21 ottimale e test provocativo con imaging positivo 8. Angina post IMA classe I/II in terapia medica non ottimale e test da sforzo estremamente positivo 9. Angina post IMA classe I/II, in terapia medica non ottimale, test da sforzo indeterminato e test provocativo con imaging positivo 10. Angina post IMA classe I/II, indipendentemente dalla terapia, test da sforzo positivo 11. Angina post IMA classe I/II in terapia medica ottimale e test da sforzo estremamente positivo 12. Angina post IMA classe I/II in terapia medica ottimale e test provocativo con imaging positivo, tranne in paziente con infarto onda Q e senza CHF oppure quando il test provocativo con imaging è indeterminato o negativo, tranne in paziente con infarto onda Q, senza CHF e test provocativo con imaging negativo, oppure in paziente con infarto non onda Q o Paziente con più di 75 anni 1. Angina post IMA classe III/IV 2. Senza dolore toracico post IMA e test da sforzo estremamente positivo 3. Senza dolore toracico post IMA, test da sforzo positivo e test provocativo con imaging positivo 4. Angina post IMA classe I/II, nessuna terapia medica, test da sforzo estremamente positivo e test provocativo con imaging positivo 5. Angina post IMA classe I/II, nessuna terapia medica, test da sforzo estremamente positivo e con infarto onda Q con CHF 6. Angina post IMA classe I/II, terapia medica ottimale, test da sforzo estremamente positivo 7. Angina post IMA classe I/II, terapia medica ottimale, test da sforzo indeterminato e test provocativo con imaging positivo 8. Angina post IMA classe I/II, terapia medica ottimale, test da sforzo positivo 9. Angina post IMA classe I/II, terapia medica ottimale, test da sforzo non eseguito e test provocativo con imaging positivo

22 10. Angina post IMA atipica, nessuna terapia medica, test da sforzo estremamente positivo 11. Angina post IMA atipica, terapia medica ottimale, test da sforzo positivo o estremamente positivo 12. Angina post IMA atipica, nessuna terapia medica, test da sforzo positivo e test provocativo con imaging positivo 13. Angina post IMA atipica, nessuna terapia medica, test da sforzo positivo e test provocativo con imaging indeterminato o non eseguito e con infarto onda Q con CHF 14. Angina post IMA atipica, terapia medica ottimale, test da sforzo negativo, indeterminato o non eseguito, test provocativo con imaging positivo e con infarto onda Q con CHF 15. Angina post IMA classe I/II, nessuna terapia medica, test da sforzo positivo e test provocativo con imaging positivo, tranne quando il test provocativo con imaging è negativo o non eseguito e con infarto non onda Q o onda Q senza CHF, tranne quando il test da sforzo è positivo e il test provocativo con imaging è negativo Indicazioni inappropriate o Paziente con meno di 75 anni 1. Senza dolore toracico post IMA, test da sforzo indeterminato o negativo o non eseguito, test provocativo con imaging negativo o non eseguito 2. Senza dolore toracico post IMA, test da sforzo negativo, test provocativo con imaging indeterminato, senza ischemia silente 3. Angina post IMA atipica, in terapia medica ottimale o non ottimale, test da sforzo negativo o non eseguito, test provocativo con imaging negativo o non eseguito 4. Angina post IMA classe I/II, in terapia medica non ottimale, test da sforzo negativo e test provocativo con imaging negativo o non eseguito Inappropriata, se paziente senza ischemia silente Inappropriata, tranne in paziente con infarto onda Q e CHF Inappropriata in paziente con infarto onda Q senza CHF o con infarto non onda Q Inappropriata, tranne in paziente con infarto onda Q e CHF o Paziente con più di 75 anni 1. Senza dolore toracico post IMA, test da sforzo negativo o non eseguito, test provocativo con imaging Inappropriata, se paziente senza ischemia silente

23 negativo, indeterminato o non eseguito 2. Angina post IMA classe I/II, in terapia medica ottimale, test da sforzo non eseguito e test provocativo con imaging positivo 3. Angina post IMA classe I/II, in terapia medica ottimale, test da sforzo negativo e test provocativo con imaging negativo o non eseguito 4. Angina post IMA atipica, in terapia medica ottimale, test da sforzo negativo o non eseguito, test provocativo con imaging non positivo 5. Angina post IMA atipica, nessuna terapia medica, test da sforzo negativo o non eseguito, test provocativo con imaging non eseguito Inappropriata, tranne in paziente con infarto onda Q con CHF Inappropriata, tranne quando il test provocativo con imaging è negativo e l'infarto è onda Q con CHF Inappropriata, se paziente con infarto non onda Q o con onda Q senza CHF Inappropriata Capitolo 8. Paziente near sudden death Indicazioni appropriate 1. Senza controindicazioni a BPAC o PTCA senza angina o con angina classe I/II, test da sforzo estremamente positivo o positivo 2. Senza controindicazioni a BPAC o PTCA con angina classe I/II, test provocativo con imaging positivo 3. Senza controindicazioni a BPAC o PTCA con angina classe III/IV 4. Senza controindicazioni a BPAC o PTCA senza angina, test da sforzo non eseguito o indeterminato, test provocativo con imaging positivo Capitolo 9. Paziente post BPAC, tranne quando il test da sforzo è positivo, il test provocativo con imaging negativo in paziente con più di 75 anni Indicazioni appropriate Senza controindicazioni a BPAC 1. Con angina tipica dopo BPAC, in terapia medica non ottimale, test da sforzo estremamente positivo, tranne quando il test provocativo con imaging è negativo o non eseguito in paziente con più di 75 anni 2. Con angina atipica dopo BPAC, in terapia medica

24 ottimale, test da sforzo estremamente positivo 3. Con angina atipica dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test da sforzo positivo 4. Con angina classe I/II dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test da sforzo positivo o estremamente positivo 5. Con angina classe I/II dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test provocativo con imaging positivo 6. Con angina classe III/IV dopo BPAC, in terapia medica ottimale o non ottimale 7. Senza angina dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test da sforzo estremamente positivo, test provocativo con imaging positivo o non eseguito 8. Senza angina dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test da sforzo positivo, test provocativo con imaging positivo, tranne quando il test provocativo con imaging è positivo oppure quando il test provocativo con imaging non eseguito in paziente con più di 75 anni, tranne quando l'angina è in classe III/IV, in terapia medica ottimale in paziente con più di 75 anni Indicazioni inappropriate Senza controindicazioni a BPAC 1. Con angina tipica dopo BPAC, in terapia medica non ottimale, test da sforzo indeterminato, test provocativo con imaging negativo o non eseguito 2. Con angina tipica dopo BPAC, in terapia medica non ottimale, test da sforzo negativo, test provocativo con imaging negativo o indeterminato o non eseguito 3. Con angina tipica dopo BPAC, in terapia medica non ottimale, test da sforzo non eseguito, test provocativo con imaging negativo 4. Con angina atipica dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test da sforzo indeterminato, test provocativo con imaging negativo o non eseguito 5. Con angina atipica dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test da sforzo non eseguito Inappropriata Inappropriata Inappropriata Inappropriata Inappropriata, tranne quando il test provocativo con imaging è positivo in paziente con meno di 75 anni

25 6. Con angina in classe I/II dopo BPAC, in terapia medica non ottimale, test da sforzo indeterminato, test provocativo con imaging negativo o non eseguito o indeterminato 7. Con angina in classe I/II dopo BPAC, in terapia medica non ottimale, test da sforzo negativo o non eseguito, test provocativo con imaging negativo o non eseguito o indeterminato 8. Con angina in classe I/II dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test da sforzo negativo o non eseguito, test provocativo con imaging negativo 9. Senza angina dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test da sforzo indeterminato, test provocativo con imaging negativo o non eseguito 10. Senza angina dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test da sforzo negativo, test provocativo con imaging negativo o non eseguito o indeterminato 11. Senza angina dopo BPAC, in terapia medica ottimale, test da sforzo non eseguito, test provocativo con imaging negativo o non eseguito o indeterminato Inappropriata Inappropriata se paziente con più di 75 anni Inappropriata Inappropriata se senza ischemia silente Inappropriata tranne quando l'ischemia è silente in paziente con meno di 75 anni Inappropriata se senza ischemia silente 1 Arteria coronaria destra 2 Tronco comune dell arteria coronaria sinistra 3 Arteria coronaria circonflessa 4 Arteria coronaria discendente anteriore

26 Indicazioni per l'uso appropriato della coronarografia e degli interventi di rivascolarizzazione coronarica Indicazioni per l'uso degli interventi di rivascolarizzazione coronarica Criteri utilizzati per la valutazione delle indicazioni all'uso appropriato di BPAC e PTCA Metodologia Come già descritto, per la formulazione delle indicazioni è stata adottata la metodologia di lavoro elaborata dalla RAND Corporation che si basa sulla costruzione di una serie di scenari clinici che rappresentano altrettanti ipotetici pazienti con definite caratteristiche. Gli scenari clinici sono stati suddivisi in "capitoli", ciascuno rappresentante una categoria generale di pazienti con una determinata condizione clinica. Entro ciascun capitolo gli scenari suddividevano i pazienti in funzione di caratteristiche quali i loro sintomi, la storia pregressa di trattamento, la terapia medica attuale e i risultati ai test diagnostici eseguiti. Gli esperti hanno formulato, per ogni scenario, tre distinte valutazioni: 1.appropriatezza della PTCA vs terapia medica; 2.appropriatezza del BPAC vs terapia medica; 3.appropriatezza di PTCA vs BPAC; quest'ultima valutazione veniva considerata solo nel caso in cui entrambe le procedure erano state ritenute appropriate vs terapia medica nelle valutazioni a) e b).

27 Dalla combinazione dei risultati delle tre valutazioni sono state ricavate le indicazioni finali per ciascuna tipologia di paziente, secondo lo schema seguente: PTCA vs terapia BPAC vs terapia PTCA vs BPAC medica medica PTCA appropriata appropiato se appropriata Inappropriato/incerto appropiata BPAC appropriato appropriata appropriato inappropriata se inappropriata/incerta appropriato - PTCA o BPAC appropriata appropriato incerta appropriato se PTCA e BPAC inappropriato o incerto se Inappropriata incerta inappropriato incerta - -

28 Con l'angioplastica coronarica si dilatano le coronarie ristrette senza operazione, ripristinando un'irrorazione sanguigna sufficiente del miocardio. Esecuzione: un sottile tubo di materiale sintetico (catetere), munito di un palloncino (raramente anche di un raschietto), viene introdotto in anestesia locale in un'arteria della regione inguinale e spinto verso il cuore fino alla stenosi. Quindi si gonfia il palloncino fino al diametro della coronaria (da 2 a 5 mm), dilatando così il vaso sanguigno ristretto. Talvolta la dilatazione della stenosi coronarica non permette ancora un flusso sanguigno sufficiente; in tal caso è possibile collocare a sostegno del vaso sanguigno una reticella metallica tubolare (stent). Lo stent rimane nell'arteria e dopo alcune settimane viene ricoperto dal tessuto vascolare. Un sottile filo metallico viene spinto attraverso la stenosi. Su questo filo si introduce un catetere a palloncino e, nel tratto ristretto, lo si gonfia con un liquido provocando la dilatazione del vaso sanguigno. sangue nella coronaria è ostacolato da una stenosi Prima dell'intervento il flusso del Dopo l'intervento il sangue può di nuovo scorrere liberamente nella coronaria Risultati generali della valutazione di appropriatezza degli interventi di rivascolarizzazione coronarica La figura 9 e la figura 10 illustrano i risultati dei singoli capitoli, in termini di frequenza di indicazioni valutate appropriate, incerte e inappropriate, rispettivamente per PTCA vs terapia medica e BPAC vs terapia medica. Il risultato è stato ottenuto utilizzando le seguenti definizioni: 1.Accordo su appropriatezza quando tolte le due valutazioni estreme (la più bassa e la più alta) i rimanenti giudizi erano tutti compresi tra 7 e 9; 2.Accordo su inappropriatezza quando tolte le due valutazioni estreme (la più bassa e la più alta) i rimanenti giudizi erano tutti compresi tra 1 e 3; 3.Incertezza in tutti i rimanenti casi non riconducibili alle due precedenti definizioni. La categoria "incertezza" è rappresentata per la maggior parte dagli scenari in cui non è stato possibile identificare alcun accordo tra le valutazione degli esperti, e in minima parte da scenari in cui vi è stato un esplicito accordo nel valutare "incerto"