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1 INTRODUZIONE Le patologie cardiache per motivi ormai noti, sono in drammatico aumento e quindi anche il lavoro di coloro che operano nel campo della cardiologia. La legge stessa del mercato impone che, laddove la domanda cresce, il prodotto debba migliorare, ed ecco che le tecniche in questo ambito sono in continua evoluzione con buona pace degli operatori tutti che devono aumentare le loro conoscenze e competenze. Questa è stata la spinta che mi ha coinvolto in questo argomento pur non avendo, purtroppo, svolto un tirocinio clinico nell unità operativa di cardiologia-utic. Il lavoro dell infermiere da tempo gode di una certa autonomia che gli è costata comunque l obbligo, o meglio il dovere, di un aggiornamento continuo. La cardiologia interventistica è un ambito molto tecnico e l assistenza infermieristica è decisamente impegnativa. I pazienti che devono sottoporsi a procedure diagnostico-terapeutiche I

2 che riguardano il cuore,sono sempre molto spaventati e bisognosi di un assistenza efficace ed altamente specializzata. La conoscenza e la cultura scientifica sono due garanzie che, se presenti, consentono di garantire un assistenza infermieristica di elevata qualità oltre che fiducia reciproca tra l operatore e il paziente. Storicamente il cuore è sempre stato considerato il depositario dell anima e queste reminiscenze, ho potuto constatare, si acuiscono laddove il paziente venga colpito al cuore ; questo aspetto è decisamente affascinante perché noi responsabili dell assistenza diventiamo anche coloro che salvaguardano aspetti ben più delicati. Naturalmente ho svolto le mie ricerche nell ambito a me più familiare ovvero l istituto ospedaliero presso il quale ho svolto la mia attività di tirocinio clinico e cioè la FONDAZIONE POLIAMBULANZA di Brescia. Nel primo capitolo viene data una descrizione del servizio di cardiologia interventistica dell istituto ospedaliero sopra citato, che ritengo sia utile al fine di avere un idea di quante e quali attività si svolgano nel contesto trattato. Vi è poi una parte dedicata agli standard qualitativi e quantitativi che II

3 i laboratori di cardiologia interventistica devono possedere e che non ho omesso, nonostante la specificità gestionale, perché ritengo che il buon infermiere debba essere consapevole delle linee guida seguite dal proprio servizio di appartenenza. Nel secondo e terzo capitolo ho trattato con dovizia di particolari le procedure emodinamiche ed elettrofisiologiche con le loro relative assistenze infermieristiche, sia per l aspetto operativo che per le competenze infermieristiche che deve manifestarsi nella fase pre e post procedurale. In ultima analisi ho voluto dedicare un capitolo a quello che secondo me è il fulcro della nostra professione e cioè la COMPETENZA. La nostra professione, poiché opera in un ambito in continua evoluzione, richiede costanza, passione e formazione continua. Questa tesi non pretende certo di ottenere benemerenze letterarie quanto piuttosto la possibilità di trasmettere agli eventuali fruitori sia conoscenze specifiche, sempre utili nel nostro campo, ma anche una forma mentis con cui portare avanti un discorso, a mio modesto parere, ricco di possibilità. III

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5 CAPITOLO I LA CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA 1.1 UN PO DI STORIA La storia della cardiologia interventistica risale al 1929, anno in cui Forssman riuscì per la prima volta a cateterizzare nell'uomo le sezioni cardiache destre e sinistre sotto controllo flouroscopico. Nel 1941 Andrè F. Cournand e Dickinson W. Richards misurarono i parametri emodinamici cateterizzando le sezioni destre del cuore. Per tali studi Forssman, Cournand e Richards ottennero il Premio Nobel nel Nel 1959 Mason Sones, mentre eseguiva un'aortografia, accidentalmente iniettò un mezzo di contrasto nella coronaria destra, ottenendo per la prima volta l'opacizzazione di un'arteria coronaria. Anche le tecniche di angioplastica percutanea di arterie periferiche si sono sviluppate a partire da un'osservazione accidentale. Charles Dotter, durante l'esecuzione di un'angiografia periferica di routine, fece passare inavvertitamente una guida e un catetere attraverso una stenosi dell'arteria iliaca, ottenendo così la ricanalizzazione del vaso stesso. Nel 1974, con l'aiuto di un ingegnere dell'università di Zurigo, Andreas Gruentzig costruì sul tavolo della propria cucina il primo catetere a palloncino usando il polivinil-cloride (Pvc) che, se adeguatamente trattato con il calore, è in grado di assumere una memoria : a ogni valore di pressione 1

6 corrisponde un determinato diametro. Con questo tipo di catetere Gruentzig, tra il 1974 e il 1977, eseguì numerose dilatazioni di stenosi di arterie periferiche. Nel 1975, quando l'angiografia coronarica e il bypass aorto-coronarico erano ormai tecniche standardizzate, Gruentzig si avvicinò alla cardiologia. Egli pensò che la tecnica dell'angioplastica con catetere a palloncino potesse essere utilizzata anche per le arterie coronarie e che ciò avrebbe contribuito a ridurre la mortalità dei pazienti, limitandone il numero da sottoporre a intervento chirurgico. Il primo passo fu quello di miniaturizzare i cateteri usati per le arterie periferiche. Usando come cavia un cane, egli riuscì a dilatare le stenosi coronariche (create utilizzando dei fili di sutura) con un catetere derivato da quelli impiegati per le arterie periferiche, modificato in modo da avere un lume centrale per la perfusione distale e una guida metallica fissa in punta. Questa tecnica suscitò molte polemiche nel mondo scientifico in quanto a quei tempi veniva considerata pericolosa anche la semplice angiografia coronarica. Inoltre, le conoscenze e la tecnologia cardiologica erano alquanto limitate. Per tali motivi, Gruentzig non ebbe il supporto dei colleghi medici e chirurghi. Nonostante ciò perseverò negli studi e riuscì a sottoporre ad angioplastica coronarica un paziente con interessamento stenotico dell'arteria coronaria sinistra, ottenendo un buon risultato angiografico e l'annullamento del gradiente transtenotico. Tale risultato fu confermato da un controllo angiografico effettuato un mese dopo. Purtroppo, come spesso avviene, la sua metodica si diffuse solo dopo la sua morte, che avvenne il 25 ottobre 1985 in seguito a un incidente aereo. 2

7 Da quelle iniziali intuizioni, il progresso della cardiologia interventistica ha raggiunto brillanti risultati, tanto che oggi la Ptca è universalmente considerata come terapia efficace per la rivascolarizzazione delle aree ischemiche del miocardio. Nuove tecniche si affacciano ormai sulla scena della cardiologia interventistica: l'aterectomia, l'uso del laser e gli ormai diffusi stent intracoronarici, alcuni dei quali sono rivestiti con particolari sostanze in grado di contrastare la crescita cellulare locale. Sono disponibili nuovi tipi di tecnologie e di materiali che migliorano la performance dei cateteri a palloncino, oltre a nuovi tipi di cateteri a palloncino che permettono la somministrazione locale di farmaci. Il miglior modo per concludere questo riassunto sulle tappe dell'evoluzione della cardiologia interventistica è quello di citare lo stesso Gruentzig: Qualsiasi cosa diventerà questa metodica, io ho lasciato un segno nella medicina. Forssmann ha dimostrato che è possibile posizionare un catetere nel cuore. Sones studiò selettivamente le arterie coronarie con l'angiografia senza complicanze. Io ho dimostrato che è possibile lavorare a scopo terapeutico all'interno delle coronarie stesse con il paziente sveglio e comodamente sdraiato. 3

8 1.2 IL SERVIZIO DI CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA Il Servizio di Cardiologia Interventistica (SCI) è parte integrante della Struttura Complessa di Cardiologia e comprende il Servizio di Emodinamica ed Elettrofisiologia. Nel SCI i si eseguono le attività sotto elencate: EMODINAMICA Attività diagnostica ed interventistica nella cardiopatia ischemica; Attività diagnostica ed interventistica nelle cardiopatie congenite; Attività diagnostica ed interventistica nelle arteriopatie periferiche; Attività diagnostica ed interventistica nella patologia aortica; Attività diagnostica ed interventistica nelle altre cardiopatie (nella stenosi valvolare mitralica e miocardiopatia ipertrofica ostruttiva). Tali procedure richiedono il posizionamento percutaneo di cateteri in arteria o vena (in genere in arteria/venafemorale, brachiale, radiale) attraverso i quali, sotto controllo radioscopico, è possibile l iniezione di mezzo di contrasto nei vasi cardiaci, rilievi pressori e dilatazione delle stenosi coronariche quando l anatomia e le condizioni cliniche del paziente lo permettono. Le prestazioni eseguite più frequentemente sono: Cateterismo cardiaco destro e/o sinistro con misurazione e monitoraggio pressorio nelle cavità cardiache e a livello dei grossi vasi; Rilievo delle ossimetrie a livello delle cavità cardiache e dei grossi vasi; Angiografia coronarica; 4

9 Angiografia delle cavità ventricolari destre e sinistre; Angiografia toracica ed addominale; Arteriografia dei vasi periferici (tronchi sovra aortici, arterie renali, arterie iliache, ecc.); Angioplastica per cutanea con o senza impianto di Stent su vasi coronarici e periferici; Chiusura per cutanea mediante protesi dei difetti congeniti; Pericardiocentesi; Posizionamento di Pace-Maker temporaneo. Le patologie per cui vengono eseguiti questi esami sono: la cardiopatia ischemica: angina, angina instabile, angina da sforzo, ischemia strumentale senza angina, prova da sforzo positiva, infarto miocardio recente (< 15 gg.), scompenso cardiaco, infarto miocardio pregresso (> 15 gg.), ischemia inducibile, sospetta cardiopatia ischemica, follow-up programmato; la cardiopatia valvolare; la cardiomiopatia; la cardiopatia congenita; altra cardiopatia. 5

10 ELETTROFISIOLOGIA Attività diagnostica ed interventistica nelle bradiaritmie; Attività diagnostica ed interventistica nelle tachiaritmie; Attività interventistica nello scompenso cardiaco; Sostituzione di Pace-Maker e defibrillatori per esaurimento del generatore; Revisione di precedenti impianti per malfunzionamento e/o infezione. Tali procedure richiedono il posizionamento per cutaneo di cateteri attraverso i quali,sotto controllo radioscopico, è possibile l esecuzione di registrazioni e lettura dell attività elettrica endocavitaria,la stimolazione multisito del cuore, l iniezione di mezzo si contrasto, il posizionamento di Pace-Maker e defibrillatori sottocutanei. Le prestazioni eseguite più frequentemente sono: Studio Elettrofisiologico Endocavitario; Ablazione Transcatetere con Radiofrequenza; Impianto di PM ii definitivo (monocamerale,bicamerale, biventricolare); Posizionamento di Elettrocatetere Stimolatore Temporaneo; Sostituzione di Pace-Maker o Defibrillatore automatico per esaurimento del generatore; Revisione di Impianto malfunzionante; Espianto di generatore e/o elettrocateteri; 6

11 Cardioversione Elettrica Esterna; Cardioversione Elettrica Endocavitaria. Le patologie per cui vengono eseguiti questi esami sono: le bradiaritmie; le tachiaritmia ventricolaria, le tachiaritmie striali; le sincope; lo scompenso cardiaco (terapia di resincronizzazione). In sala di Emodinamica è garantito anche un servizio di pronta disponibilità di 24h per l esecuzione di procedure in regime di emergenza come PTCA iii primarie durante IMA iv, PTCA rescue,trattamenti di shock cardiogeno con contropulsazione aortica, impianti di PM temporanei. 7

12 1.3 STANDARD QUALITATIVI Per garantire l efficacia e l efficienza delle prestazioni, le società scientifiche nazionali hanno elaborato le Linee Guida-Standard e VRQ v per i laboratori diagnostici in Cardiologia, fra cui il Documento per i Laboratori di Emodinamica, alla stesura del quale ha collaborato il GISE, Società Italiana di Cardiologia Invasiva. Grazie a questo documento furono definiti i tre elementi fondamentali su cui strutturare gli altri criteri e cioè 1. fabbisogno di procedure, 2. bacino di utenza, 3. livelli di attività dei Laboratori. Per monitorare e dare evidenza ai volumi di attività, efficacia ed efficienza del Servizio, vengono adottati gli indicatori definiti nel sopraccitato documento VRQ per i laboratori di Cardiologia Interventistica e delle società cardiologiche Statunitensi che sono: numero delle procedure annue per laboratorio e primo operatore; costo delle procedure; tempo di attesa per esami e procedure; provenienza dei pazienti; patologie per cui vengono eseguiti esami e procedure; complicanze di procedure diagnostico-interventistiche; successo delle procedure interventistiche. 8