Percorso Dolore Toracico (PDT) per il territorio della Montagna Pistoiese e del Presidio Ospedaliero di S. Marcello P.se.

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1 1 Percorso Dolore Toracico (PDT) per il territorio della Montagna Pistoiese e del Presidio Ospedaliero di S. Marcello P.se. OBIETTIVI ED ORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO Il presente lavoro si propone di definire un percorso da attuare per la popolazione della Montagna Pistoiese che si rivolge all Unità operativa del 118 o al Pronto Soccorso dell Ospedale di San Marcello Pistoiese accusando il sintomo dolore toracico Definizione dolore toracico: si definisce dolore toracico qualsiasi dolore, dalla base del naso all ombelico anteriormente e dalla nuca alla 12 vertebra posteriormente, che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda. Partendo dalla consapevolezza, basata sull evidenza, che le varie forme di sindrome coronarica acuta (SCA) sono nettamente prevalenti rispetto alle altre patologie cardiovascolari gravi (dissezione aortica, embolia polmonare), è ragionevole strutturare il PDT secondo le seguenti finalità: 1. Identificare i pazienti con SCA con ST sopra persistente (STEMI) allo scopo di intraprendere il più precocemente possibile il trattamento riperfusivo più adeguato (farmacologico o meccanico). 2. Identificare i pazienti ad elevata probabilità di SCA senza ST sopra persistente (NSTE) con l obiettivo di iniziare il trattamento più adeguato (trasferimento in sala di emodinamica o in UTIC o ricovero in Medicina III S. Marcello P.se) 3. Valutare la probabilità di SCA in pazienti con ECG12D non diagnostico o normale ed impostare la diagnostica differenziale con patologie di origine non coronarica (dissezione aortica, tromboembolia polmonare, pericardite, pnx). La prima valutazione del paziente con dolore toracico può avvenire sul territorio o in pronto soccorso. Tuttavia gli strumenti a disposizione sull ambulanza medicalizzata per la valutazione e le prime cure mediche di questa tipologia di pazienti, sono assimilabili a quelli presenti in Pronto Soccorso. Per tale motivo abbiamo strutturato la prima parte del percorso in modo tale da poter essere applicato sia che ci troviamo sul territorio che in pronto soccorso mentre la seconda parte del percorso riguarda i pazienti ricoverati nell U.O. Medicina dell Ospedale di San Marcello P.se. Abbiamo individuato 5 steps o passaggi per la valutazione del paziente con dolore toracico per i quali deve sussistere una complementarità dei compiti fra medici ed infermieri (le mansioni affidate al personale infermieristico saranno espresse in corsivo) Step1: Triage Step2: Valutazione iniziale (ECG, anamnesi, esame obiettivo) Step3: Orientamento diagnostico Step4: Trattamento d urgenza da effettuare sul territorio o in Pronto Soccorso ed inserimento del paziente nel percorso ospedaliero più appropriato Step5: Definizione del percorso da effettuare durante la degenza in caso di ricovero in Medicina III

2 2 STEP 1 Triage Alla ricezione della prima telefonata alla C.O. 118 si esegue Triage telefonico secondo i seguenti criteri: a) Codice rosso: perdita di una delle funzioni vitali; b) Codice giallo: funzioni vitali in probabile peggioramento; c) Codice verde: funzioni vitali stabili. Nel triage di pronto soccorso viene coinvolto il personale infermieristico che inquadra il problema clinico riferito dal paziente. Al termine della valutazione al paziente viene assegnato un codice colore che determina la gravità e quindi i tempi di visita: a) Codice rosso (accesso immediato): Dolore toracico con alterazioni o perdita di una delle funzioni vitali: - segni di instabilità emodinamica segni di di stress respiratorio profusa sudorazione. b) Codice giallo (accesso immediato o entro pochi minuti) : - Dolore tipico in atto o di recente insorgenza - dolore toracico in paziente con storia di cardiopatia ischemica nota dolore toracico in paziente con fattori di rischio per cardiopatia ischemica dispnea riferita recente instabilità emodinamica. c) Codice verde: Dolore con caratteristiche di atipicità in persona con <30 anni senza fattori di rischio ed insorgenza da oltre 6 ore. N.B.: Un paziente con dolore toracico suggestivo per SCA deve essere valutato il più presto possibile,con la possibilità di effettuare un ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dall arrivo. STEP 2 VALUTAZIONE INIZIALE Inizialmente si deve: - rassicurare il paziente. -collegarlo al Monitor Life Pack che rileva pressione arteriosa frequenza cardiaca saturazione ossigeno - rilevare frequenza respiratoria e temperatura corporea - annotare tutti i parametri vitali -Applicare ossigeno terapia se occorre (se saturazione O2 inferiore al 95% mettere O2 a4 l/min.) - eseguire ECG 12 derivazioni (con identificazione del paziente sul Monitor life Pack), da far visionare subito al medico insieme ai parametri vitali rilevati. -Posizionamento di cannula venosa -Prelievo esami ematici di routine + triage cardiaco Valutazione da parte del medico dell ECG e dei parametri sopra acquisiti Eventuale registrazione di derivazioni aggiuntive (V3R e V4R, V7-V9) Se dolore in atto somministrare nitroderivato s.l (escluso se paz ipoteso o se sospetto infarto del ventricolo destro o se il paz ha recentemente assunto Sildenafil) con rivalutazione del paziente entro 10 minuti: ECG, pressione arteriosa, dolore. Eseguire esami ematici al POCT

3 3 Monitoraggio continuo dei parametri vitali Prendere secondo accesso venoso RICERCARE EVENTUALI SEGNI D INSTABILITA EMODINAMICA: - Sudorazione, pallore, cianosi - FC > 100 / minuto - PA Sistolica < 90 mmhg - Saturazione O2 <90% - Stasi Polmonare - Terzo o Quarto Tono - Rigurgito Mitralico - Stato di coscienza ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Classificazione del dolore in Tipico ed atipico (Chest Pain Score, sigla CPS) Localizzazione punti Retrosternale, precordiale +3 Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrio +2 Apex -1 Carattere Oppressivo, strappamento, morsa +3 Pesantezza, ristringimento +2 Puntorio, pleuritico, pinzettante -1 Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, mandibola +1 Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione +2 Risultato: SCORE <4: dolore atipico, bassa probabilità di sindrome coronarica acuta SCORE 4 dolore tipico, alta probabilità di sindrome coronarica acuta. Questionario anamnestico DOLORE - Sede: retrosternale, precordiale, sottomammario - Tipo: oppressivo ( peso ), bruciore, trafittivo - Irradiazione: no irradiazione; braccio sn, braccio dx, mandibola, interscapolare - Eventi scatenanti: no (insorto a riposo); si (sforzo, emozione, pasto, freddo, etc.) - Durata: secondi, <10 min, 10-20; > 20 min (un dolore tipico che dura > 20 min rende più probabile una diagnosi di IMA). - Sensibilità ai nitrati ( si, no) - CPS:.. SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA (Valutare equivalenti anginosi) - Sudorazione - Pallore - Nausea - Lipotimia o sincope - Dispnea TIMING DEL DOLORE - Presente durante la visita in DEA: da < 3 ore; da 3 a 12 ore; >12 ore.

4 4 - Assente durante la visita in DEA: - Numero episodi nelle ultime 48 ore: - Numero degli episodi nelle ultime 2 settimane: PRECEDENTI DI CARDIOPATIA ISCHEMICA - Cardiopatia Ischemica documentata ( si, no) Se si: - IMA (annotare l epoca): anno - PTCA : anno - CABG : anno VASCULOPATIA - Ictus - Arteriopatia obliterante - Pregressa TEA o intervento di chirurgia vascolare INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - Creatinina: > 1,5 e < 3 ; Creatinina > 3 - Clearance creatinina: compresa fra 30 e 60 ml/min; < 30 ml/min FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI - Diabete - Ipercolesterolemia - Ipertensione - Fumo - Familiarità (eventi cardiovascolari maggiori morte improvvisa, infarto del miocardico - in parenti di primo grado< di 55 anni se di sesso maschile, < 65 anni se di sesso femminile) Esame obiettivo - COLLO: presenza di turgore giugulare - TORACE: presenza di rantoli, versamenti, sfregamenti - CUORE: validità e ritmicità dei toni - III e IV tono - presenza di soffi. - ADDOME: congestione epatica - soffi vascolari - ARTI INFERIORI: edemi, flebopatia - RICERCA DI SEGNI DI PATOLOGIA VASCOLARE PERIFERICA (polsi periferici, soffi vascolari) - SISTEMA NERVOSO: ricerca di segni di ictus pregresso o recente STEP 3 Orientamento diagnostico L orientamento diagnostico è volto a definire la probabilità di SCA come causa determinante dei sintomi lamentati dal paziente, rispetto alla possibilità di altra patologia cardiovascolare grave o di patologia non cardiovascolare. Momento cruciale è la valutazione dell ECG12D da parte del medico

5 5 caratteristiche elettrocardiografiche indicative di ischemia miocardica acuta MODIFICAZIONI TRATTO S-T (Sovra o sottoslivellamento) Sono considerati significativi: - A) nuovi ST sopra, al punto J, in 2 derivazioni contigue, con i seguenti punti di cut-off: 0.2 mv (2 mm) negli uomini o 0.15 mv (1.5 mm) nelle donne nelle derivazioni V2-V6 e/o 0.1 mv (1 mm) nelle restanti derivazioni. - B) nuovi ST sotto orizzontali o discendenti 0.05 mv (0.5 mm) in almeno 2 derivazioni contigue. MODIFICAZIONI ONDA T - Onde T negative - Onde T appuntite, giganti (fasi precoci dell ischemia). - Positivizzazione di onde T precedentemente negative (necessario ECG12D precedente di comparazione) BBsn DI NUOVA INSORGENZA. Il medico potrà usufruire del consulto del cardiologo per l interpretazione del tracciato ECG. L ECG del paziente viene inviato per via telematica alla centrale operativa del 118 che a sua volta lo trasmetterà all UTIC di Pescia. I biomarcatori (Troponina I e CKMB massa) eseguiti al POCT in pronto soccorso sono disponibili a circa 30 min dal prelievo. Sul territorio è disponibile il Trop-test. N.B. in caso di SCA-STEMI non si dovrà assolutamente attendere l esito del Triage, ma dovrà essere immediatamente avviato il percorso appropriato. In generale al termine di tale processo valutativo svolto in area di PS, sulla base degli elementi anamnestici, clinici e strumentali (ECG 12D e biomarcatori) raccolti si potranno delineare i 3 seguenti scenari: - SCA STEMI - SCA NSTE (elevata probabilità) - Dolore toracico tipico o atipico con ECG normale o non diagnostico per ischemia acuta. STEP 4 Trattamento d urgenza da effettuare in Pronto Soccorso o sul territorio ed inserimento del paziente nel percorso ospedaliero più appropriato in rapporto alla probabilità di SCA. Analizzeremo pertanto, uno alla volta, i seguenti 3 scenari: - SCA-STEMI - SCA-NSTE - Dolore toracico con ECG non diagnostico SCA-STEMI ST elevato persistente (2 mm su almeno 2 derivazioni precordiali contigue o 1 mm su 2 derivazioni periferiche) o BB sn di nuova insorgenza MISURE GENERALI Monitoraggio continuo

6 6 Trasmissione ECG UTIC Pescia tramite centrale operativa 118 PT Consulto telefonico con il cardiologo dell UTIC di Pescia ASA ( mg) Nitrati (se non controindicazioni) Ossigeno In base al Timing dell insorgenza dei sintomi (<2 ore; 2-12 ore; >12 ore) si effettueranno 3 differenti percorsi: PERCORSO 1: trombolisi sistemica PERCORSO 2: PCI primaria PERCORSO 3: non si effettua trattamento riperfusivo ed il paziente viene trasferito in UTIC a Pistoia. Se insorgenza dei sintomi < 2 ore: PCI primaria se tempo door to balloon < 120 min Trombolisi sistemica se tempo door to balloon >120min Sia per il PS di San Marcello che per tutto il territorio della montagna P.se è obiettivo generalmente raggiungibile il tempo door to balloon di 120 min. quindi la trombolisi sistemica viene effettuata solo in situazioni eccezionali ( esempio non disponibilità Medico PET perché impegnato in altra emergenza) Se insorgenza dei sintomi fra 2 e 12 ore: PCI primaria da effettuare nel minor tempo possibile, pertanto il paziente sarà immediatamente trasportato in sala di emodinamica di Pistoia o Pescia Se insorgenza dei sintomi > 12 ore: Se entro le 24 ore possibile sia l opzione PCI primaria sia l opzione ricovero in UTIC ed eventuale coronarografia in elezione. Se >24 ore trasferimento del paz in UTIC pistoia STEMI - PERCORSO 1: TROMBOLISI SISTEMICA E TRASFERIMENTO IMMEDIATO DEL PAZIENTE IN UTIC CON EMODINAMICA ATTIVA (PIASTOIA O PESCIA) (Esordio di sintomi < 2 ore e non ottenibile il tempo door to balloon <120 min) Controindicazioni alla terapia fibrinolitica. Controindicazioni assolute Ictus emorragico o ictus a eziologia ignota in qualsiasi momento Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti Patologia o neoplasia del sistema nervoso centrale Recenti traumi maggiori/chirurgia/traumi cranici (nelle 3 settimane precedenti) Sanguinamenti gastrointestinali nell ultimo mese Alterazioni della coagulazione note Dissecazione aortica Controindicazioni relative Attacco ischemico transitorio nei precedenti 6 mesi Terapia anticoagulante orale Gravidanza o parto recente (nell ultima settimana)

7 7 Punture in sedi in cui non è possibile una compressione Rianimazione traumatica Ipertensione refrattaria (pressione arteriosa sistolica > 180 mmhg) Patologia epatica avanzata Endocardite infettiva Ulcera peptica attiva Schema trattamento: - ASA ( mg per os o 250 mg ev) - Morfina (bolo di 4-8 mg ev da ripetere 2 mg ogni 5-15 min in base alla risposta clinica) - Ossigenoterapia (28%-60%) - Nitrati e.v. se non contro-indicazioni (1 fiale da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF con velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in relazione alla pressione ed alla risposta clinica) - Eparina sodica (bolo 60 U.I./Kg max U.I. = 0,8 cc, seguita da infusione 1000 U.I./h ossia 5 cc di eparina sodica in 500 cc di S.F. con velocità di infusione 20 ml/h). - Tenecteplase (TNK) in bolo e.v. se peso corporeo <60 Kg: 30 mg, per Kg: 35 mg, per kg: 40 mg, per kg: 45 mg, per >90 kg: 50 mg (la siringa contenente il TNK è comunque graduata anche con i Kg del paziente). N.B. prima di somministrare il TNK eseguire ECG e annotare l orario della somministrazione. - Plavix (600mg). - Beta-bloccante se non controindicato Atenololo mg per os o infusione lenta ev di bolo di 2,5-5 mg, quindi valutare la risposta ed eventualmente ripetere un secondo bolo dopo 10 min. Attivare la centrale operativa del 118 sulla necessità di trasferimento il prima possibile (Medico PET, Elisoccorso) del paziente presso l UTIC dove attiva emodinamica. STEMI PERCORSO 2: PCI PRIMARIA, IL PAZIENTE VIENE TRASFERITO IMMEDIATAMENTE PRESSO LA SALA DI EMODINAMICA DI PISTOIA O PESCIA Il paziente deve essere trasferito nel minor tempo possibile (e comunque < 120 min) presso la sala di emodinamica dell ospedale di Pistoia o Pescia per PCI primaria. Schema trattamento medico di preparazione alla PCI : - ASA ( mg per os o 250 mg ev) - Morfina (bolo di 4-8 mg ev da ripetere 2 mg ogni 5-15 min in base alla risposta clinica) - Ossigenoterapia (28%-60%) - Nitrati e.v. se non contro-indicazioni (1 fiale da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF con velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in relazione alla pressione ed alla risposta clinica) - Eparina sodica (bolo 60 U.I./Kg max U.I. = 0,8 cc, seguita da infusione 1000 U.I./h ossia 5 cc di eparina sodica in 500 cc di S.F. con velocità di infusione 20 ml/h). NB: in caso di associazione con il ReoPro l eparina deve essere infusa a metà dosaggio. - Plavix 600mg

8 8 - Beta-bloccante se non controindicato Atenololo mg per os o infusione lenta ev di bolo di 2,5-5 mg, quindi valutare la risposta ed eventualmente ripetere un secondo bolo dopo 10 min. - Abicximab quando indicato (Fiale 10 ml, 5 mg. bolo 0,25 mg/kg in bolo seguito da infusione ev continua 0,125 g/kg/min. v. nomogramma allegato). NB: deve essere associata infusione di Eparina ma a metà dosaggio. Nota indicazione all uso di Abicximab: l uso è indicato soprattutto nei pazienti a rischio più elevato (diabetici, precedenti per cardiopatia ischemica, IMA anteriore, Killip>1, PAS>100 mmhg, FC >100) e comunque da concordare con il Cardiologo emodinamista coinvolto. Attivare la centrale operativa del 118 sulla necessità di trasferimento il prima possibile (Medico PET, Elisoccorso) del paziente presso la sala di emodinamica di Pescia. STEMI PERCORSO 3: TRASFERIMENTO DEL PAZ. IN UTIC PISTOIA IMA subacuto (esordio dei sintomi >12-24 ore) In tal caso non c è più indicazione alla PCI primaria ed il Paz viene trasferito presso l UTIC di Pistoia. Schema trattamento medico da effettuare: - ASA ( mg per os o 250 mg ev) - Morfina (bolo di 4 mg ev da ripetere 2 mg ogni 5 min in base alla risposta clinica) - Ossigenoterapia (28%-60%) - Nitrati e.v. se non contro-indicazioni (1 fiale da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF con velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in relazione alla pressione ed alla risposta clinica) - Eparina sodica (bolo 60 U.I./Kg max U.I. = 0,8 cc, seguita da infusione 1000 U.I./h ossia 5 cc di eparina sodica in 500 cc di S.F. con velocità di infusione 20 ml/h). - Plavix (600mg). - Beta-bloccante se non controindicato Atenololo mg per os o infusione lenta ev di bolo di 2,5-5 mg, quindi valutare la risposta ed eventualmente ripetere un secondo bolo dopo 10 min. Attivare la centrale operativa del 118 sulla necessità di trasferimento urgente con ambulanza medicalizzata (Medico PET o Elisoccorso se presenti segni di instabilità emodinamica od aritmie gravi, medico reperibile 118 se paziente stabile) presso l UTIC di Pistoia. SCA-NSTE La probabilità che il paziente con dolore toracico sia affetto da SCA può essere calcolata utilizzando i criteri di Braunwald ottenendo una suddivisione in 3 gruppi: Alta probabilità di SCA se presente 1 delle seguenti condizioni: - Sintomo principale dolore toracico o al braccio sn, riconosciuto dal paz simile a quello di precedenti episodi ischemici noti - Insufficienza mitralica transitoria

9 9 - Ipotensione - Sudorazione algida - Edema polmonare acuto o rantoli - Deviazione (nuova o presunta tale) transitoria ( 0,5 mm) del tratto ST o inversione onda T ( 2 mm) con sintomi. - Troponina I ot o CK-MB elevati. Probabilità intermedia di SCA se escluse le precedenti condizioni è presente 1 delle seguenti caratteristiche: - Sintomo principale dolore toracico o al braccio sn (CPS 4) - Età> 70 anni - Sesso maschile - Diabete mellito - Patologia vascolari extracardiache - Onde Q permanenti - Alterazioni del tratto ST o delle onde T non recenti. Bassa probabilità di SCA se escluse le precedenti condizioni è presente 1 delle seguenti caratteristiche: - Probabili sintomi ischemici (CPS<4) - Dolore toracico alla palpazione - ECG normale o appiattimento o inversione dell onda T nelle derivazioni con R dominante. - Età <70 anni I pazienti con dolore toracico e probabilità alta o intermedia di ischemia possono essere a loro volta classificati in pazienti a rischio alto, medio e basso di morte o infarto miocardico non fatale: Alto rischio se presente 1 qualsiasi delle seguenti caratteristiche: - Peggioramento nel tempo dei sintomi ischemici durante le precedenti 48 ore - Dolore prolungato, persistente (>20 min) - Edema polmonare secondario ad ischemia - Soffio mitralico di nuova insorgenza o accentuazione di un soffio già presente - Ipotensione, bradicardia, tachicardia - Terzo tono o riscontro o peggioramento di rantoli - Età >75 anni - Deviazione transitoria del tratto ST ( 0,5 mm) con angina a riposo - BBsn di nova o presumibile nuova insorgenza - TV sostenuta - Troponina I o T o CK-MB elevati Rischio intermedio se assenti le caratteristiche del rischio alto e presente 1 qualsiasi delle seguenti caratteristiche: - Precedente IMA o CABG - Patologia arteriosa periferica - Malattia cerebrovascolare - Precedente uso di ASA - Angina a riposo prolungata attualmente risolta (>20 min) - Età >70 - Inversione onda T > 2 mm

10 10 - Onde Q o T patologiche già presenti Basso rischio se assenti le caratteristiche del rischio alto e intermedio, mentre può essere presente: - Angina funzionale di nuova insorgenza nelle ultime 2 settimane senza dolore prolungato a riposo - ECG normale o non modificato durante un episodio di dolore toracico Altra metodica per la stratificazione del rischio è il TIMI Risk Score costituito da 7 variabili a ciascuna delle quali se presente viene assegnato 1 punto: - Età > 65 anni - 3 o più fattori di rischio per CAD (Familiarità per CAD, ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, tabagismo - Uso di ASA negli ultimi 7 gg - Sintomi di angina recenti o gravi (2 o più episodi di angina nelle ultime 24 ore) - Marcatori cardiaci elevati (CK-MB o troponine) - Deviazione del tratto ST 0,5 mm - Stenosi coronarica 50% già nota. Rischio elevato se punteggio 6 Rischio intermedio se punteggio compreso fra 3 e 5 Rischio basso se punteggio 2 N.B. La valutazione del rischio individuale è un processo dinamico e, come tale, deve essere ripetuta al variare del quadro clinico. In relazione ai dati anamnestici e clinici acquisiti ed alla stratificazione del rischio riteniamo di inserire il paziente nei seguenti 3 differenti percorsi: 1) Strategia invasiva d urgenza 2) Strategia invasiva precoce (entro 72 ore) 3) Strategia conservativa Naturalmente al variare del quadro clinico, dovrà essere rivalutato ed eventualmente modificato il percorso da attuare. SCA-NSTE: STRATEGIA INVASIVA D URGENZA Sono pazienti a rischio elevato di sviluppare una necrosi miocardica che presentano una delle seguenti caratteristiche: - angina refrattaria - angina ricorrente malgrado terapia antianginosa intensiva, associata a sottoslivellamento del tratto ST ( 2 mm) o ad onde T negative profonde - sintomi clinici di scompenso cardiaco o di instabilità emodinamica - aritmie potenzialmente fatali (fibrillazione o tachicardia ventricolare). In tal caso il paz deve essere trasferito nel minor tempo possibile presso la sala di emodinamica dell ospedale di Pescia per eseguire angiografia coronarica ed eventuale PCI. Schema trattamento medico di preparazione alla coronarografia : - ASA ( mg per os o 250 mg ev) - Morfina (bolo di 4 mg ev da ripetere 2 mg ogni 5 min in base alla risposta clinica) - Ossigenoterapia (28%-60%) - Nitrati e.v. se non contro-indicazioni (1 fiale da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF con velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in relazione alla pressione ed alla risposta clinica)

11 11 - Eparina sodica (bolo 60 U.I./Kg max U.I. = 0,8 cc, seguita da infusione 1000 U.I./h ossia 5 cc di eparina sodica in 500 cc di S.F. con velocità di infusione 20 ml/h). - Plavix (300mg = 4 cp da 75 mg). - Beta-bloccante se non controindicato Atenololo mg per os o infusione lenta ev di bolo di 2,5-5 mg, quindi valutare la risposta ed eventualmente ripetere un secondo bolo dopo 10 min. Attivare la centrale operativa del 118 sulla necessità di trasferimento il prima possibile (Medico PET, Elisoccorso) del paziente presso la sala di emodinamica di Pescia. SCA-NSTE: STRATEGIA INVASIVA PRECOCE Sono pazienti che rispondono alla terapia antianginosa ma essendo ad aumentato rischio devono essere sottoposti ad angiografia coronarica rapidamente (entro 72 h) Le seguenti caratteristiche definiscono i pazienti che devono essere sottoposti ad angiografia precoce di routine: - Elevati livelli di troponina - Modificazioni dinamiche del tratto ST o dell onda T (sintomatiche o silenti) ( 0.5 mm) - Diabete mellito, - Ridotta funzione renale (Clearance creatinina <60 ml/min) - Ridotta FE ventricolare sinistra (<40%) - Angina precoce post-im - PCI nei 6 mesi precedenti - Pregresso CABG - Score di rischio medio-alto (v. stratificazione di Brawnald o TIMI risk score) Il paziente viene trasferito presso l UTIC di Pistoia Schema trattamento medico da attuare in attesa del trasferimento : - ASA ( mg per os o 250 mg ev) - Ossigenoterapia (28%-60%) - Nitrati e.v. se non contro-indicazioni (1 fiale da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF con velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in relazione alla pressione ed alla risposta clinica) - Eparina sodica (bolo 60 U.I./Kg max U.I. = 0,8 cc, seguita da infusione 1000 U.I./h ossia 5 cc di eparina sodica in 500 cc di S.F. con velocità di infusione 20 ml/h). - Plavix (600 mg). - Beta-bloccante se non controindicato per os Atenololo mg Attivare la centrale operativa del 118 sulla necessità di trasferimento urgente con ambulanza medicalizzata (Medico reperibile 118) presso l UTIC di Pistoia. SCA-NSTE: STRATEGIA CONSERVATIVA I pazienti che soddisfano tutti i criteri riportati qui di seguito possono essere considerati a basso rischio e non devono essere sottoposti a valutazione invasiva precoce: - Assenza di dolore toracico ricorrente - Assenza di segni di scompenso cardiaco - Assenza di alterazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico - Assenza di elevazione delle troponine

12 12 La classificazione dei pazienti nella categoria a basso rischio sulla base di un punteggio di rischio può avvalorare un processo decisionale a favore di una strategia conservativa. Il paziente viene ricoverato presso la Medicina III Schema trattamento medico da attuare in Pronto soccorso: - ASA ( mg per os o 250 mg ev) - Carvasin s.l. se dolore in atto Il trattamento anticoagulante può essere iniziato in Reparto. N.B: I pazienti con SCA a rischio elevato od intermedio che presentano età avanzata o co-morbilità gravi che contro-indicano lo studio angiografico possono essere ricoverati presso la Medicina III. DOLORE TORACICO CON ECG NON DIAGNOSTICO Rappresentano il gruppo più numeroso dei paz che accedano al Pronto Soccorso per dolore toracico. Il 2-4% di questi pazienti svilupperà una sindrome coronarica acuta Sulla base dei dati clinici e degli esami di laboratorio si potranno configurare i seguenti percorsi: - Dimissione del paziente - Ricovero in osservazione U.O. Medicina III - Attuazione di ulteriori esami diagnostici in urgenza ed eventuale trasferimento ospedale di Pistoia. Percorso 1: Dimissione del paziente Può essere attuata quando sono soddisfatte tutte le seguenti condizioni: - il dolore toracico è atipico (CPS < 4, soprattutto se presente da oltre 5 ore e se accentuato dalla digitopressione) - ECG e troponina normali - paziente giovane (<30 anni se uomo, < 40 anni se donna) senza fattori di rischio per malattie cardiovascolari. E consigliabile eseguire Rx torace prima della dimissione al fine di escludere diagnosi alternative (Pnx, Pleurite). Percorso 2: Ricovero in osservazione U.O. Medicina III Si attua in caso di: - Dolore toracico tipico - Dolore toracico atipico in paz con precedenti eventi cardiovascolari o in paz con almeno 1 fattore di rischio per malattie cardiovascolari o se età > 30 se uomo e > 40 se donna. È preferibile effettuare, se possibile prima del trasferimento in reparto, Rx torace per diagnosi differenziale con altre patologie Percorso 3: Attuazione di ulteriori esami diagnostici in urgenza Si attua se presente uno dei seguenti segni o sintomi (ed in tutte le situazioni in cui si sospetti una diagnosi alternativa alla SCA): - instabilità emodinamica - segni di attivazione neurovegetativa - dispnea - febbre

13 13 - asimmetria dei polsi periferici - caratteristiche peculiari del dolore (particolarmente intenso, irradiato in regione interscapolare) In relazione al quadro clinico eseguire: - Emogasanalisi (dispnea, sospetta embolia polmonare) - D-dimero (sospetta embolia polmonare) - Ecodoppler venoso quando possibile, in alternativa CUS (sospetta embolia polmonare) - Rx torace (pnx, pleurite, pericardite, aneurisma aortico) - Ecodoppler cardiaco quando possibile, in alternativa eco fast cuore (pericardite, embolia polmonare, aneurisma aorta) - Angio TC torace (aneurisma dissecante dell aorta, embolia polmonare) N.B.: Se il paz presenta instabilità emodinamica o necessita di ventilazione assistita, necessario trasferimento Ospedale Pistoia. GESTIONE DEL PAZIENTE CON DOLORE TORACICO IN REPARTO (MEDICINA III S. MARCELLO P.SE) Dobbiamo distinguere due percorsi in base alla diagnosi di ammissione ed all evoluzione del quadro clinico: 1) Paziente senza chiara evidenza di SCA con 1 ECG normale/non diagnostico e 1 troponina negativa 2) Paziente con elevata probabilità di SCA per la quale è stato deciso un trattamento conservativo o paziente proveniente dal percorso 1 in caso di positivizzazione di ECG o troponina. Percorso 1 Paziente senza chiara evidenza di SCA con 1 ECG normale/non diagnostico e 1 troponina negativa All ingresso in Reparto il paziente viene visitato dal medico che effettua una nuova valutazione della probabilità dell origine ischemica del dolore secondo i seguenti criteri ALTA PROBABILITA : - CPS 4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI) - CPS 4 con 1 dei seguenti elementi: età>70 anni, sesso maschile, diabete mellito, patologia vascolare extracardiaca. PROBABILTA INTERMEDIA: - CPS < 4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI). - CPS 4 senza nessuno dei seguenti elementi: età >70 anni, sesso maschile, diabete mellito, patologia vascolare extracardiaca. BASSA PROBABILITA : - CPS < 4 in soggetti con età <70 anni (CPS= Chest Pain Score)

14 14 GESTIONE DEL PAZIENTE CON ALTA PROBABILITA DI ORIGINE ISCHEMICA DEL DOLORE - Paziente non può alzarsi (mobilizzazione attiva nel letto) - Monitoraggio continuo - Valutazione periodica parametri vitali - ECG e Triage a 6 e 12 ore - Dieta leggera - Ecocardiogramma - Rx torace - ECG da sforzo entro 72 ore (se non modificazioni ECG e troponina) o angiografia coronarica. - Se durante la degenza ripresa del dolore eseguire ECG, misurazione pressione arteriosa, somministrare Carvasin s.l. con rivalutazione della risposta clinica, dell ECG e della pressione arteriosa dopo circa 10 minuti. Trattamento medico: - ASA mg - Fondaparinux 2,5 mg/die s.c. o EBPM (Deltaparina 120 U.I./Kg ogni 12 h, fino ad un massimo di UI ogni 12 h; Enoxiparina 100 U.I./Kg ogni 12 ore) (N.B. se clearance creatinina <30 ml/min è preferibile l impiego del eparina non frazionata in infusione) - Nitrati (Carvasin s.l o Nitroglicerina in infusione continua) - Beta-bloccanti se non controindicati E preferibile completare l iter diagnostico (ecodoppler cardiaco, ECG da sforzo) prima della dimissione GESTIONE DEL PAZIENTE CON PROBABILITA INTERMEDIA DI ORIGINE ISCHEMICA DEL DOLORE - ECG e Triage a 6 e 12 ore - Il paz è libero di alzarsi - Rx torace - Ecocardiogramma entro 72 ore - ECG da sforzo entro 72 ore (se non modificazioni ECG e troponina). - Se durante la degenza ripresa del dolore eseguire ECG, misurazione pressione arteriosa, somministrare Carvasin s.l. con rivalutazione della risposta clinica, dell ECG e della pressione arteriosa dopo circa 10 minuti. Trattamento medico: - ASA mg - Carvasin s.l se dolore Il paz può essere dimesso dopo h di osservazione, in attesa di eseguire ecodoppler cardiaco ed ECG da sforzo

15 15 GESTIONE DEL PAZIENTE CON BASSA PROBABILITA DI ORIGINE ISCHEMICA DEL DOLORE - ECG e Triage a 6 e 12 ore - Rx torace nel sospetto di patologie alternative - Se durante la degenza ripresa del dolore eseguire ECG, misurazione pressione arteriosa, somministrare Carvasin s.l. con rivalutazione della risposta clinica, dell ECG e della pressione arteriosa dopo circa 10 minuti. Trattamento medico: - Carvasin s.l se dolore Il paz può essere dimesso dopo 12h di osservazione senza la necessità di eseguire ulteriori accertamenti Percorso 2 Paziente con SCA per la quale è stato deciso un trattamento conservativo o paziente proveniente dal percorso 1 in caso di positivizzazione di ECG o troponina Provvedimenti da adottare - Paziente non può alzarsi (mobilizzazione attiva nel letto) - Monitoraggio continuo - Valutazione periodica parametri vitali - ECG e Triage ogni 6-8 ore - Dieta leggera - Ecocardiogramma da eseguire il prima possibile - Rx torace Trattamento medico: - Ossigeno terapia (28-60% se sat.o2< 95%) - ASA mg - Clopidogrel: carico 300 mg seguito da 75 mg/die - Trattamento anticoagulante: Fondaparinux 2,5 mg/die s.c. o EBPM (Deltaparina 120 U.I./Kg ogni 12 h, fino ad un massimo di UI ogni 12 h; Enoxiparina 100 U.I./Kg ogni 12 ore) (N.B. se clearance creatinina <30 ml/min è preferibile l impiego del eparina non frazionata in infusione). - Nitrati e.v. se non contro-indicazioni: 1fiala da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF (o 5 fiale in 500 cc di SF) con velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in relazione alla pressione ed alla risposta clinica - Beta-bloccanti se non controindicati - Morfina 3-5 mg s.c. o ev a seconda della gravità del dolore Quando si decide per strategia invasiva precoce contattare UTIC di Pistoia per concordare il percorso da seguire (Trasferimento del paziente in UTIC a Pistoia o permanenza del paziente in Medicina III in attesa di coronarografia) Il trasferimento del paz presso l UTIC di Pistoia dovrà essere effettuato con ambulanza medicalizzata. Nota: I pazienti con SCA per i quali si opta per una strategia conservativa a causa dell età avanzata o di co-morbilità, dovranno ricevere un trattamento anticoagulante/antiaggregante proporzionato al rischio emorragico. Il trattamento anticoagulante gravato da minori complicanze emorragiche è rappresentato dal Fondaparinux 2,5 mg/die.

16 16 DIMISSIONE Pazienti percorso 1: Se esami eseguiti, compreso ECG da sforzo, negativi fornire indicazioni su: - trattamento farmacologico da seguire in relazione ai fattori di rischio (terapia antiaggregante, terapia ipolipemizzante, anti-ipertensiva). - Prossimi controlli medici o strumentali da effettuare - Educazione sanitaria: alimentazione, attività fisica Se ECG da sforzo positivo indirizzare il paziente all esecuzione di coronarografia. Pazienti percorso 2: La dimissione diretta dalla Medicina III avverrà nei casi in cui si opti per un strategia conservativa, in tal caso fornire indicazioni su: - trattamento farmacologico da seguire - Prossimi controlli medici o strumentali da effettuare - Educazione sanitaria: alimentazione, attività fisica, somministrazione terapia farmacologica BIBLIOGRAFIA Anderson L. Jeffry et al.: ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st elevation myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. (2007); 50: Antman M. Elliot et al.: 2007 Focused of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elavation myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. (2008); 51: Bassand Jean-Pierre et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal (2007) 28, Erhardt L. et al.: TasK Force sulla gestione del dolore toracico. Ital Heart J Supll 2004; 5(4): Ottani F et al.: Position Paper percorso di valutazione del dolore toracico. Commissione congiunta ANMCO-SIMEU 2007 (versione ondine ANMCO) Van de Werf Frans et al.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2003) 24: Van de Werf Frans et al.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29:

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