Premessa: la Cardiologia interventistica ha rivoluzionato

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1 pubblicazioni Vantaggi assistenziali dell Approccio radiale vs femorale per le procedure percutanee coronariche invasive di Luca Guidi, Infermiere, Az Osp L. Sacco Premessa: la Cardiologia interventistica ha rivoluzionato il trattamento e il decorso terapeutico dei pazienti cardiopatici. Il personale infermieristico svolge un ruolo fondamentale in quanto chiamato ad operare sia nei Laboratori di emodinamica (Cath Lab) e nei reparti di degenza come la Cardiologia o l UTIC dove generalmente, i pazienti trattati vengono ricoverati. Introduzione Lo sviluppo delle procedure percutanee per diagnosticare e trattare le malattie coronariche ha trasformato la vita di molti pazienti. Pazienti con sintomi limitanti possono ora ritornare alla piena attività con interventi di rivascolarizzazione coronarica, con un basso rischio procedurale rispetto ai trattamenti chirurgici. Le procedure percutanee coronariche invasive hanno portato un efficace trattamento di complesse malattie che ora possono non solo essere diagnosticate ma anche risolte in maniera definitiva, anche in quei pazienti in cui la comorbilità di più patologie in precedenza ne rendeva proibitivo il loro approccio. 1 Cenni Storici L evoluzione del cateterismo cardiaco ha avuto origine oltre 400 anni fa. Uno dei primi passaggi è stata la descrizione della circolazione del sangue da parte di William Harvey nel 1628 e cento anni più tardi la misura della pressione arteriosa con Stephen Hales. Il XIX secolo rappresenta il momento della scoperta della fisio- logia cardiovascolare grazie alle intuizioni date dai risultati di studi di Carl Ludwing, Etienne- Jules Marey, Claude Bernard e altri. Le tecniche di cateterizzazione cardiaca si sviluppano nel XX secolo. La prima cateterizzazione cardiaca destra è stata eseguita da Werner Forssmann su se stesso, nel 1929, con lo scopo di mettere a punto una tecnica infusiva di farmaci direttamente nel cuore. La cateterizzazione cardiaca a fini diagnostici è stata introdotta dai premi Nobel Andrè Cournand e Dickinson Richards negli anni 40, e l angiografia selettiva descritta da Mason Sones nel Andreas Gruentzig negli anni 70 ha implementato la tecnica anche a scopi terapeutici con i primi impianti di Stent dedicati. 2 Gli interventi di rivascolarizzazione coronarica percutanea vengono tradizionalmente effettuati utilizzando l arteria femorale come via di accesso arterioso. L approccio radiale fu per la prima volta applicato per le procedure diagnostiche da Campeau nel 1989 ed eseguito su un campione di 100 pazienti. 3 Qualche anno dopo, nel 1993 in Olanda da Kiemeneij per procedure di rivascolarizzazione. 4 Nel 2001 in Francia dove esiste una solida tradizione di approccio radiale, il 28% delle procedure interventistiche vengono eseguite con tale approccio. 5 In Italia a fronte di oltre procedure percutanee eseguite nel 2005 non esistono ancora statistiche che quantificano la sua penetrazione nella pratica clinica. 1 Britisch Cardiovascular Intervention Society. BCSI 2002 audit data. wwwbcis.org.uk (consultato Agosto 2006) 2 Bourassa. MG. The History of Cardiac catheterization. Can J Cardiol.2005 Oct; 21(12) Campeau L. Percutaneus radial artery approach for coronary angiography. Catheter Cardiovasc Diagn 1989;16:3-7 4 Kiemeneij F, Laarman GJ, et al. Transradial artery coronary angioplasty. Am Heart J. 1995;129:1-7 5 Louvard Y, et al. Description and managment of difficult anatomy encountered during transradial intervention. ESM Editions Carpiquet France,

2 TECNICA UTILIZZATA La tecnica nella procedura percutanea prevede l introduzione di una guaina con valvola emostatica introdotta nell arteria periferica (femorale o radiale) in anestesia locale. Il catetere radiopaco passa entro il lume dell ostio dell arteria coronarica prescelta, permettendo la distribuzione del mezzo di contrasto, e sotto il controllo fluoroscopico, registra le immagini radiopache, e permette l inserimento di Stent ecc.(fig 1). Per completare la procedura, il catetere e la guaina vengono rimossi e viene eseguita l emostasi dapprima con compressione manuale e poi con devices appositi o direttamente riparando l arteria. L approccio femorale è tradizionalmente l accesso preferito per le procedure percutanee coronarografiche (diagnostiche o interventistiche) anche se presenta dei limiti. Le complicanze vascolari a livello del sito di puntura (emorragie, ematomi superficiali o profondi, pseudoaneurismi, fistole arterovenose, in qualche caso infezioni) si manifestano con un incidenza che varia tra il 2-8%. 6,7 Le complicanze maggiori spesso richiedono emotrasfusioni, riparazione chirurgica con conseguente aumento della morbilità, della insoddisfazione, del tempo di degenza e dei costi. (Fig 1) Le complicanze sono tanto più frequenti e gravi tanto più è associato l uso di anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici, tipicamente in pazienti con sindromi coronariche acute, infarto miocardio acuto e in pazienti portatori di protesi valvolari o fibrillazione atriale. 8 Tuttavia il progresso tecnologico ha portato alla miniaturizzazione dei dispositivi di rivascolarizzazione (stent, cateteri, palloncini ecc.), e l utilizzo di svariati devices emostatici ha ridotto l incidenza di complicanze vascolari in sede femorale. 9 L aumento dei costi derivanti dalle complicanze, dall aumento del tempo di degenza, associata alla insoddisfazione del paziente, ha indirizzato verso metodiche e approcci vascolari diversi da quello femorale. SISTEMI DI EMOSTASI ADOTTATI La riduzione delle dimensioni delle guaine femorali e l adozione di adeguati dispositivi di chiusura arteriosi riducono la frequenza dei problemi collegati al sito di accesso. Esistono vari dispositivi utilizzati per chiudere il sito di puntura arterioso. Per l accesso femorale si può utilizzare una fascia compressiva (Femostop) che esercita una compressione meccanica, ma anche dei Arteria coronaria normale come appare durante una coronarografia. Arteria coronarica (DX) con il lume interno ristretto. Arteria coronarica (CX) con il lume interno ristretto. 6 Kiemeneij F, Laarman GJ et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches : the access study. Am Coll Cardiol. 1997;29: Choussat R, Black A, et al.vascular complication and clinical outcome after coronary angioplasty with platelet IIb/IIIb receptor blockade:comparison of transradial vs transfemoral arterial access. Eur Heart J. 2000;21: Cura FA et al. Safety of femoral closure device after percutaneus coronary interventions in the era of glycoprotein IIb/IIIb platelet blockade. Am J Cardiol. 2000;86: Mann T, Cowper PA. Transradial coronary stenting: comparison with femoral access closed with an arterial suture device. Catheter Cardiovasc Interv 2000;49:

3 devices emostatici vascolari di nuova generazione come l Angio-Seal. L Angio-Seal consiste di 3 componenti assorbibili: un ancora fissata intra-arteriormente, un tampone di collagene collocato sulla parete esterna dell arteria ed una sutura a livello della cute. Il sistema è compatibile con le procedure di risonanza magnetica. Questo sistema permette di ridurre le complicanze come gli ematomi, e favorisce la mobilizzazione precoce del paziente.(fig 2) (Fig 2) (Fig 3) Sono stati progettati devices dedicati alle indagini svolte per via radiale, ne esistono di varie forme e dimensioni e garantiscono un buon confort al paziente. 11 (Fig 3) APPROCCIO ARTERIOSO RADIALE Il crescente interessamento di tale approccio in Italia come all estero è dimostrato dalle sempre più frequenti pubblicazioni scientifiche. Oltre alle riduzioni delle complicanze vascolari dimostrate in tutti gli studi, giocano a vantaggio dell approccio radiale: la precoce mobilizzazione, la riduzione dei tempi di degenza, la diminuzione del carico di lavoro infermieristico, l aumento del confort e della compliance del paziente. Paragonando la tecnica con approccio femorale a quella con approccio radiale, quest ultima comunque presenta delle difficoltà quali: Maggiore difficoltà di incanulazione di arterie di piccolo calibro (2-2,3 mm più piccola rispetto a quella femorale). Tortuosità o varianti anatomiche dell arteria Possibile insorgenza di spasmo dell arteria Difficoltà tecniche operative nel cateterizzare selettivamente l ostio dell arteria coronarica Scarsa familiarità e abitudine all uso dell approccio Ogni paziente con una buona pulsatilità arteriosa radiale ed un adeguato flusso collaterale dall arteria ulnare attraverso l arco palmare è dunque potenzialmente un buon candidato per l approccio 10 Controindicazioni assolute risultano tuttora: L assenza di polso arterioso radiale Pazienti che necessitano di contropulsazione aortica. Pazienti che necessitano di devices non compatibili con cateteri minori di 7 F. Pazienti con problemi congeniti agli arti. Pazienti con morbo di Raynouds. Presenza di shunt artero-venoso per dialisi. Dimostrazione di un Allen test ischemico. Alcuni autori concordano nel fatto che pur con un Allen test apparentemente ischemico, la procedura può essere comunque eseguita in relativa sicurezza, qualora non esistano altre possibilità di accesso arterioso; infatti l ultrasuonografia doppler ha dimostrato la presenza di flusso nell arteria ulnare anche in pazienti in cui esso non era evidente al test di Allen. 10 Abu-Omar Y, Mussa S et al. Duplex ultrasonography predicts safety of radial harvest in the presence og an abnormal Allen test. Ann Thorac Surg 2004 Jan;77(1): Ridley B. Is radial approach PCI the way to go? A nursing perspective. EuroPCR

4 Il TEST di ALLEN Si esegue a quei pazienti candidati alla coronarografia e angioplastica per via 1. Compressione simultanea dell arteria radiale e ulnare 2. almeno 7 flesso estensioni delle dita 3. mantenere contemporaneamente l estensione delle dita e la compressione radiale e ulnare 4. rimuovere la compressione sull artera ulnare 5. mantenere la compressione sull arteria radiale, se entro 10 secondi ritorna il normale colore della mano, significa che i circoli collaterali sono integri e il test di Allen è positivo o non ischemico 6. se il colore della mano rimane pallido, il test di Allen è negativo o ischemico (la presenza o l assenza di un circolo collaterale può essere valutata anche avendo a disposizione un monitor con la lettura della saturazione dell ossigeno collegato al dito della mano su cui si esegue il test) VANTAGGI DERIVATI DALL USO SISTEMATI- CO DELL APPROCCIO RADIALE: Per il personale infermieristico Con la scelta dell approccio radiale per le procedure coronariche percutanee si ha un evidente ripercussione sul flusso dei carichi di lavoro infermieristico di sala e di reparto. Ridley B. 11 nel 2003 ha presentato uno studio condotto dal personale non medico del Toronto General Hospital che evidenzia come solo in fase iniziale l approccio radiale può portare ad un aumento del carico di lavoro infermieristico in sala di emodinamica, dovuto alla necessità di apprendimento della nuova metodica differente da quella eseguita con approccio femorale. Studi Italiani presentati alla Convention Florence Heart del 2004 fanno emergere come un uso sistematico dell approccio radiale può far diminuire sistematicamente anche del 44% il carico di lavoro del personale infermieristico di Sala, grazie alla riduzione dei tempi delle prestazioni, nonostante i tempi di procedura (radiale vs femorale) siano molto simili, come emerge anche in altri studi. 12 Nella fase post procedurale il carico di lavoro del personale infermieristico e di supporto del reparto di degenza, risulta ridotto circa del 40%, poiché il paziente secondo il modello di autonomia dipendenza risulta più autonomo nell espletamento dei bisogni di base (igiene, alimentazione, movimento), e sviluppa una minore incidenza di complicanze vascolari e quindi un ridotto bisogno di assistenza infermieristica. Amoroso G, Sarti M et al 13 confrontando i carichi di lavoro infermieristici di reparto, tra i due diversi approcci (radiale e femorale), hanno visto una diminuzione del 34% del carico di lavoro (medicazioni, prelievi, monitoraggio). E una diminuzione del 50% di assistenza alberghiera(vitto, igiene altro). La figura seguente (Fig 4) mostra il minore tempo di assistenza infermieristica (-46%) dedicato ai pazienti selezionati per l accesso radiale rispetto al femorale (il modello assistenziale è basato sulle attività assistenziali). Il carico del lavoro infermieristico è significativamente alto nel caso di accesso femorale. Una minore permanenza in ospedale della persona sottoposta a procedure diagnostiche e interventistiche, lascia aperta la possibilità di gestire pazienti anche (Fig 4) in regime ospedaliero a più bassa complessità assistenziale-infermieristica. Per il paziente Pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica percutanea per via femorale riferiscono spesso sensazioni di dolore, specialmente alla schiena, causato dalla posizione supina obbligata nel letto 14, o nel momento della rimozione della fascia 12 Sarti M. La preparazione del paziente da sottoporre a diagnostica invasiva: analisi del carico di lavoro infermieristico. In: Atti Florence Heart2004. Firenze 4-7 Febbraio Amoroso G, Sart M, Bellocci R et al. Clinical and procedural predictors of nurse workload during and after invasive coronary procedures: The potential benefit of a systematic radial access. Eur J Card nursing 2004; 4: Sulzbach LM, Munro BH, Hirshfeld JW. A randomised Clinical trial of the effect of bed position after PTCA. Am J Crit Care. 95;4(3):

5 compressiva, nella sede della puntura arteriosa 15. Con una procedura eseguita per via radiale il paziente ha un maggior confort conseguente all allettamento obbligato non richiesto, all espletamento autonomo delle funzioni fisiologiche al minor soggiorno in ospedale. L approccio radiale ha un minore impatto psicologico sul paziente, questo emerge anche nello studio di Cooper et al 16 dove sia nelle prime 24 ore che nelle settimane a seguire tutti gli indici di qualità di vita (dolore, limitazioni nei movimenti, limitazione delle attività quotidiane) favorivano questa procedura, rispetto a quello femorale (80% vs 2%) da parte dei pazienti. Tale approccio ha un minor impatto emotivo sulla persona, derivante dalla esecuzione della procedura in una parte meno intima, e una minore sensazione di dipendenza e quindi di malattia sentita, prevalentemente dalle persone più giovani. Dalle esperienze personali emerge la richiesta dei pazienti sottoposti a una seconda coronarografia in elezione di poterla eseguire per via Economici Già Sullivan 17 esaminò l opportunità di trasferire i pazienti dopo coronarografia direttamente in reparti di degenza cardiologica dotati di telemetria e di personale esperto, anziché in reparti a più alta complessità assistenziale come l Unità Coronarica per un monitoraggio di 24 ore, poiché era stato verificato che l 80% dei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica era stabile. Questo ha portato a una significativa riduzione dei giorni di degenza da 4.93 a 3.70 riducendo i costi associati alle procedure, e alla riduzione delle complicanze. L assenza delle complicanze, la riduzione dei trattamenti (emotrasfusioni, chirurgia vascolare, esami ecografici ecc), la riduzione del carico di lavoro infermieristico, la riduzione dei tempi di degenza, sono vantaggi che precludono ad un ritorno economico in caso di approccio Cooper et 16 al, dimostrano la riduzione dei tempi di ricovero da 10.4 a 3.6 ore con una conseguente riduzione dei costi ospedalieri totali da Euro 1911 a Anche Mann et al in 2 studi fanno emergere l effettivo vantaggio economico nell approccio radiale rispetto al femorale ($14374 vs e vs $233989). 18,19 In uno studio italiano di Galli et al il tempo di ricovero variava da 1.9 a 2.9 giorni tra l approccio radiale e femorale, con un risparmio nel primo caso di ,00 Euro ogni 100 pazienti. 20 In tutti gli studi è stato dimostrato che la riduzione del tempo di degenza aumenta il turn over di pazienti ricoverati. CONCLUSIONI L accesso radiale per i suoi vantaggi può essere usato in molti pazienti per procedure coronarografiche per cutanee sia diagnostiche che interventistiche. Non è appropriato nella minoranza dei pazienti con Allen test negativo e nei casi in cui l operatore abbia poca esperienza. L approccio radiale limita le complicanze post procedurali, diminuisce la complessità assistenziale con una conseguente diminuzione dei carichi di lavoro infermieristici del disconfort del paziente, e con possibilità di risparmio per singola procedura e aumento delle procedure totali. Per l emostasi arteriosa sono ora disponibili vari devices, oltre alla compressione con femostop, che garantiscono una buona efficacia sia per procedure percutanee attraverso la via femorale che L uso sistematico dell approccio radiale apre quindi prospettive a ricoveri in ambito ambulatoriale già per altro sperimentati e a una strutturazione più leggera dei reparti di degenza con meno posti letto e più di day hospital. 15 Reynolds S, Waterhouse K, Miller KH. Head of bed elevation, early walking, and patience comfort after percutaneus transluminal coronary angioplasty. Dimens Crit Care Nurs. 01;20(3): Cooper CJ,et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization : a randomised comparison. Am Heart J 99; 138: Sullivan J, Howland-Gradman J et al. Reducing costs and improving processes for the interventional cardiology patience. J Cardiovasc Nurs. 97;11(2): Mann T et al. Stenting in acute coronari syndrom: a comparison of radial versus femoral access sites. J Am Coll Cardiol 98;32: Mann T et al.right radial access for PTCA: a prospective study demonstrates reduced complication and hospital charges. J Invas Cardiol. 96;8:40D-44D 20 Galli M, Di Tano G et al. Ad hoc transradial coronary angioplasty strategy:experience and results in a single centre. Int J Cardiol. 03;92: