IL PERCORSO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A PROCEDURA DI EMODINAMICA La preparazione, l esecuzione e il decorso post-intervento

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1 IL PERCORSO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A PROCEDURA DI EMODINAMICA La preparazione, l esecuzione e il decorso post-intervento Gestione delle emergenze durante le procedure: complicanze e pianificazione degli interventi 07/11/2012 Ravenna M. Margheri U.O. Cardiologia; Ospedale S. Maria delle Croci Ravenna

2 Gestione delle emergenze! Conoscenza delle possibili complicanze che si possono verificare durante le procedure di emodinamica Valutazione del rischio clinico del paziente, del tipo di procedura effettuata e del tipo di lesione coronarica trattata Conoscenza dei protocolli farmacologici e non di trattamento da attuare nelle emergenze in sala di emodinamica (pianificazione degli interventi) Conoscenza dei devices e loro utilizzo nelle emergenze in sala di emodinamica

3 Complicanze! 1. Complicanze legate al sito di accesso 2. Complicanze legate al cateterismo cardiaco 3. Complicanze legate alla somministrazione del mezzo di contrasto 4. Complicanze legate alla procedura di trattamento (es. angioplastica coronarica, angioplastica periferica, valvuloplastica ) 5. Complicanze legate alle terapie farmacologiche

4 Complicanze! Complicanze legate al sito di accesso Complicanze legate al mezzo di contrasto Complicanze legate al cateterismo cardiaco e/o alla procedura di trattamento Complicanze legate alle terapie farmacologiche Ematoma, pseudoaneurisma, fistola AV, infezione, chiusura acuta o cronica del vaso per trombosi o embolia. Reazioni allergiche, nefropatia da mdc (dialisi). Morte, stroke (emorragico o ischemico), infarto miocardico, ischemia che richiede CABG in emergenza, scompenso cardiaco, aritmie, dissezione coronarica, perforazione coronarica, perforazione del ventricolo dx, tamponamento cardiaco, dissezione dell aorta ascendente. Reazioni allergiche, sanguinamento o alterazioni dei parametri emocoagulativi, insufficienza renale, resistenza.

5 Complicanze! Rischi dell esame coronarografico: Tipo di complicanza Percentuale Mortalità 0,11% Infarto miocardico 0,05% Stroke (ischemico o emorragico) 0,07% Aritmie 0,38% Complicanze vascolari 0,43% Reazioni al mezzo di contrasto 0,37% Complicanze emodinamiche 0,26% Perforazione delle camere cardiache 0,03% Altre complicanze 0,28% Totale delle complicanze maggiori 1,7% <0,1% <0,2% ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography. 1999!

6 Complicanze! Rischi dell esame diagnostico e interventistico: Tipo di complicanza Percentuale Mortalità 0,2-1,5% Morte, infarto miocardico, aritmie, stroke 1-4% Complicanze vascolari < 1% Reazioni allergiche gravi al mdc 0,15-0,7% Aritmie cardiache minacciose 0,1% Perforazione coronarica 0,01-0,1% Dissezione coronarica 0,1-0,5% PCI elettive <0,5% <3%

7 Dimensione del problema! nella nostra realtà! Dati GISE 2011 relativi all attività del laboratorio di emodinamica dell ospedale Santa Maria delle Croci - Ravenna N Sedute effettuate 2259 Coronarografie 1997 Altri esami diagnostici 304 Angioplastiche totali 1483 Pazienti trattati con PCI 1174

8 Dimensione del problema! nella nostra realtà! N PTCA con impianto di stent 1287 PTCA primarie 291 PTCA multivaso 402 PTCA su TC 136 PTCA su CTO (disostruzioni) 108 PTCA con IABP 65 PTCA con rotablator 20 PTCA con sistemi di tromboaspirazione 167 Procedure con IVUS 87 Valvulopastiche aortiche/mitraliche 36/2 Chiusura di PFO 16 Trombectomia reolitica nell EP 11 Dati GISE 2011 relativi all attività del laboratorio di emodinamica dell ospedale di Ravenna!

9 Dimensione del problema! nella nostra realtà! Complicanze in corso di CORONAROGRAFIA (2011) % Complicanze vascolari 0,3% TIA/stroke 0% Altro 0% Complicanze in corso di VPLAo (2011) % Decesso ospedaliero 2,7% Complicanze vascolari 0% Emotrasfusioni 2,7% TIA/ictus 0% BAV totale 0%

10 Dimensione del problema! nella nostra realtà! Complicanze in corso di PTCA (2011) % Insuccesso - successo parziale o insuccesso in STEMI - successo parziale o insuccesso in CTO Decesso - intraprocedurale - intraospedaliero - in pazienti con STEMI - in pazienti con STEMI e shock - in pazienti con STEMI senza shock - in pazienti senza STEMI 2,3% 5,8% 20% 1,4% 19% 81% 5,8% 47% 3,2% 0,3% IMA Q e non-q 1,7% Complicanze vascolari 0,7% TIA/stroke 0,2% Re-PTCA urgente / CABG in emergenza 0,4% / 0% Perforazione coronarica/pericardiocentesi 0,5%/57% complessità del paziente

11 Valutazione del rischio! caratteristiche cliniche del paziente complicanze come conseguenza della storia naturale della malattia aspetti tecnicoprocedurali Complicanze procedurali

12 Valutazione del rischio! Caratteristiche cliniche del paziente: predittori di complicanze maggiori Predittore OR (95% IC) Paziente molto fragile con comorbilità severe 10,22 (3,7-27,7) Shock cardiogeno 6,52 (4,1-10,1) IMA (<24h) 4.03 (2,6-6,2) Insufficienza renale 3,3 (2,3-4,5) Cardiomiopatia 3,29 (2,2-4,8) Valvulopatia aortica 2,72 (2-3,6) Valvulopatia mitralica 2,33 (1,7-3) Scompenso cardiaco congestizio 2,22 (1,7-2,9) Ipertensione arteriosa 1,45 (1,2-1,7) Angina instabile 1,4 (1,1-1,7) Aadapted frpm CC/AHA Guidelines for Coronary Angiography. 1999!

13 Valutazione del rischio! Caratteristiche cliniche del paziente: predittori di complicanze maggiori Predittori di mortalità Età avanzata, classe NYHA IV, malattia severa del tronco comune o malattia multivasale, disfunzione sistolica ventricolare sinistra (FE <30%) e/o scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica, procedura in urgenza/ emergenza, sesso femminile. Predittori di infarto miocardica periprocedurale Malattia del tronco comune, sindrome coronarica acuta, diabete mellito insulino-dipendente. Predittori di complicanze neurologiche (TIA/stroke) Aterosclerosi aortica severa, trattamento trombolitico pre-procedura, somministrazione di elevati dosi di farmaci anticoagulanti/antiaggreganti.

14 Valutazione del rischio! Tipo di procedura e aspetti tecnici Predittori Contesto clinico in cui viene eseguita la procedura (elettivo vs urgenza) Tipo di procedura: coronarografia, angioplastica, valvuloplastica Tipo di accesso vascolare (femorale vs radiale, accessi vascolari multipli) e dimensione del diametro degli introduttori Tipo di lesione da trattare (instabile, TC, calcifica, biforcazione, CTO, multivasale, graft venoso degenerato, malattia lunga >20 mm, tortuosità eccessiva del segmento prossimale, segmento molto angolato >90, mancata protezione dei collaterali maggiori) Device utilizzati (cateteri guida di diametro grande, fili guidi idrofilici e da disostruzione, sistemi di tromboaspirazione, IVUS, rotablator ) Esperienza dell operatore, numero e tipo di procedure svolte dal centro

15 Pianificazione degli interventi! Le complicanze intraprocedurali si possono evitare? COMPLICANZE INEVITABILI COMPLICANZE EVITABILI prevederle riconoscerle agire tempestivamente secondo protocolli definiti adeguata preparazione del paziente manovre per evitare la complicanze agire tempestivamente secondo protocolli definiti

16 Pianificazione degli interventi! Manovre per evitare le complicanze: solo un atto medico? Esempi 1. PTCA sul TC: assistenza meccanica (IABP, impella, VAD)? ottimizzazione dell impianto con IVUS? scelta ragionata della tecnica di trattamento della biforcazione? preparazione di alcune lesioni con aterectomia? 2. PTCA su graft: pre-trattamento o trattamento con anti-iib/ IIIa? aspirazione del trombo (AngioJet)? sistemi di protezione (prossimale e distale)? stent disegnati per i graft (stent ricoperto)?

17 Pianificazione degli interventi! Adeguata preparazione del paziente Monitoraggio continuo dei parametri vitali Anamnesi, terapia farmacologica in atto, indicazione e tipo di procedura Farmaci, pompe di infusione, protocolli di somministrazione Device di supporto Carrello della rianimazione Ventilatore, aspiratore, EGA Defibrillatore, PM temporaneo Pericardiocentesi, accessi venosi centrali Defibrillatore, PM temporaneo IABP o altri VAD

18 Pianificazione degli interventi: preparazione del paziente! Controllare che sia stato ottenuto il consenso informato Monitoraggio elettrocardiografico di buona qualità Monitoraggio della saturazione arteriosa di O2 e valutazione dell eventuale necessità di O2-terapia Accesso venoso funzionante Controllo di eventuali infusioni farmacologiche in corso Posizionamento delle piastre del defibrillatore in paziente selezionati (es. pazienti con STEMI, con instabilità elettrica e/o recenti aritmie minacciose, con instabilità emodinamica) Posizionamento degli elettrodi del contropulsatore in pazienti selezionati (es. pazienti con instabilità emodinamica o elettrica, con grave malattia coronarica e severa disfunzione VSn e/o valvulopatie associate, in corso di procedure complesse)

19 Pianificazione degli interventi: monitoraggio del paziente! MONITORARE SEGNI VITALI SUPPORTARE MIGLIORARE

20 Pianificazione degli interventi: monitoraggio del paziente! ECG: bradiaritmie, tachiaritmie Pressione arteriosa: ipo/ipertensione, dumping pressorio, mancato rilevamento della pressione, sede del catetere Stato di coscienza Dolore SatO2, frequenza respiratoria

21 Pianificazione degli interventi: monitoraggio del paziente - aritmie!

22 Pianificazione degli interventi: monitoraggio del paziente - aritmie!

23 Pianificazione degli interventi: aritmie! Qualsiasi procedura in emodinamica, anche in presenza di ritmo sinusale, data la possibile patologia di base dei pazienti e l uso di dispositivi diagnostici o interventistici, può provocare aritmie. All infermiere è richiesto di saper riconoscere l evento aritmico, nonché i contesti nei quali attendersi di vederli comparire. All infermiere è richiesto di agire tempestivamente per la risoluzione dell evento aritmico ricorrendo all utilizzo di device e/o alla somministrazione di farmaci sulla base delle indicazioni del medico.

24 Pianificazione degli interventi: aritmie! Fase della procedura Aritmia Trattamento Puntura per anestesia locale e reperimento dell accesso arterioso Catetere o filo guida in ventricolo sn Ventricolografia sn Bradicardia (dovuta a riflesso vaso-vagale) Tachiaritmie ventricolari da stimolo meccanico per contatto con l endocardio (run di TV, extrasistolia) Bradicardia da mdc Tachicardia da mdc Manovre di stimolazione spontanee (colpo di tosse o respiro profondo) o somministrazione di atropina e/o infusione di fluidi. Di solito si risolvono spontaneamente dopo alcuni secondi oppure modificando la sede del catetere Risoluzione spontanea o con manovre di stimolazione spontanee Risoluzione spontanea con il termine dell iniezione

25 Pianificazione degli interventi: aritmie! Fase della procedura Aritmia Trattamento Coronarografia destra o sinistra Coronarografia destra e sinistra Coronarografia destra Bradicardia da mdc o vagodipendente Tachicardia ventricolare/ fibrillazione ventricolare da passaggio di bolla d aria (spesso con segni di ischemia all ECG) Bradicardia fino al BAV per riduzione del flusso ematico dovuto a occlusione meccanica da catetere Fibrillazione ventricolare da incannulamento del ramo al cono Risoluzione prevalentemente spontanea, a volte è necessaria la somministrazione di atropina Se TV può risolversi spontaneamente, altrimenti occorre ricorrere a DC-shock Risoluzione prevalentemente spontanea, a volte è necessaria la somministrazione di atropina DC-shock Coronarografia sinistra Tachiaritmia ventricolare Risoluzione normalmente spontanea

26 Pianificazione degli interventi: aritmie! Fase della procedura Aritmia Trattamento PTCA in corso di IMA PTCA su CDx PTCA su CSn Bradiaritmie fino al BAV Blocco di branca TV/FV TV lenta o bradicardia da riperfusione Bradicardia fino al BAV Raramente FV Run di TV TV persistente FV Atropina, PMT Nessuna correzione Amiodarone/lidocaina/DC-shock Nessuna correzione Atropina, PMT DC-shock Risoluzione spontanea Farmaci/DC-shock DC-shock Utilizzo di AngioJet Bradicardia, BAV parossistico Manovre di stimolazione spontanee, atropina, raramente PMT Dislocazione di trombo intracoronarico FV (spt se su IVA) BAV (spt su CDx) Valvuloplastica aortica BBSn, BAV PMT DC-shock Atropina, PMT

27 Pianificazione degli interventi:! conoscenza e utilizzo di device, farmaci e protocolli operativi!

28 Pianificazione degli interventi:! conoscenza e utilizzo di device, farmaci e protocolli operativi! Tachiacrdia/Fibrillazione ventricolare Tachicardia/Fibrillazione ventricolare Fibrillazione atriale

29 Pianificazione degli interventi:! conoscenza e utilizzo di device, farmaci e protocolli operativi! Carrello della rianimazione ACLS

30 Pianificazione degli interventi:! conoscenza e utilizzo di device, farmaci e protocolli operativi! Accesso venoso centrale preparazione della sede di accesso (femorale, succlavia, giugulare) anestesia locale (lidocaina 2%, 2 fl in una siringa da 20 ml) ago angiografico introduttore 7-8 Fr (PMT, Swan-Ganz, infusione di farmaci) o kit del catetere venoso centrale (bi o tri-lume)

31 Pianificazione degli interventi:! conoscenza e utilizzo di device, farmaci e protocolli operativi! Catetere di Swan-Ganz accesso venoso centrale con introduttore 7-8 F catetere di Swan-Ganz deflussori con trasduttore per il monitoraggio registrazione al poligrafo delle pressioni nelle varie camere cardiache

32 Pianificazione degli interventi:! conoscenza e utilizzo di device, farmaci e protocolli operativi! Pericardiocentesi preparazione del sito di accesso (approccio sottoxifoideo) anestesia locale bisturi kit da pericardiocentesi e conoscenza dei vari pezzi monitoraggio ECG e PA monitoraggio ecocardiografico! Complicanze dell IMA, perforazione coronarica, disostruzioni coronariche, rotablator

33 Pianificazione degli interventi:! conoscenza e utilizzo di device, farmaci e protocolli operativi! IABP preparazione del sito di accesso (arteria femorale) (cateterismo vescicale) monitoraggio ECG (elettrodi) Kit (non rimuovere il pallone dal contenitore prima di aver eseguito il vuoto; dopo aver aspirato con siringa da 50 cc dalla valvola unidirezionale questa non deve essere rimossa finchè il pallone non viene posizionato in aorta; non gettare la valvola unidirezionale e la siringa, servono al momento della rimozione per fare il vuoto) disinfettare e coprire la sede di inserzione e parte del catetere con telo trasparente adesivo senza garze per visualizzare eventuali sanguinamenti dalla sede di inserzione

34 Conclusioni! Conoscenza del paziente da trattare e delle possibili complicanze sia in generale che eventualmente attese in base al tipo di paziente e/o al tipo di procedura Conoscenza di tutti i device (conosci il tuo ambiente e le risorse che hai a disposizione) Formazione ed aggiornamento continuo (clinical competence)

35 Approfondimenti sulle complicanze durante le procedure di emodinamica

36 Reazioni allergiche al mezzo di contrasto! Esistono due categorie di pazienti che necessitano di profilassi: 1. pazienti con precedenti reazioni anafilattoidi al mezzo di contrasto 2. pazienti con diatesi allergica Protocollo di prevenzione delle reazioni allergiche nei pazienti elettivi 24 h ore prima della procedura: q trimeton 4 mg x 4 (ore 6, 12, 18 e 24) q urbason 4 mg 1 cp x 2 (ore 8 e 16) q ranidil 150 mg 1 cp x 2 (ore 8 e 20) il giorno della procedura: q trimeton 4 mg x 2 (ore 6 e 12) q urbason 4 mg 1 cp (ore 8) q ranidil 150 mg 1 (ore 8)

37 Reazioni allergiche al mezzo di contrasto! Protocollo di prevenzione delle reazioni allergiche nei pazienti urgenti Somminitrazione ev flebocortid 100 mg ev immediatamente prima e 4 ore dopo la procedura. Somminitrazione ev di trimeton 10 mg (1 fl) ev subito prima della procedura. Preferire mdc non ionici con la più bassa osmolalità.

38 Reazioni allergiche al mezzo di contrasto! Protocollo di trattamento delle reazioni anafilattoidi in atto Minori Orticaria localizzata Prurito Eritema Moderate Orticaria diffusa Broncospasmo senza ipotensione Broncospasmo con ipotensione, angioedema Edema laringeo Severe Shock cardiovascolare Arresto respiratorio / cardiaco Trattamento Antagonisti dei recettori H2 (es. cimetidina) ev al dosaggio di 1 fl da 20 mg in 15 min. Trattamento Agonisti β2 adrenergici (es. salbutamolo) 2 puff per inalazione. Stimolanti adrenergici e dopominergici ev (epinefrina inizialmente in boli di 10 mcg/ min poi infusione continua da 1-4 mcg/min). Trattamento IOT, somministrazione ev di epinefrina e rapida infusione di liquidi.

39 Nefropatia da mdc! Definizione: aumento della creatininemia di 0,5 mg/dl o del 25% rispetto al valore basale. Fattori di rischio per la sviluppo della nefropatia da mdc Fattori di rischio non modificabili Età Insufficienza renale pre-esistente Diabete mellito Scompenso cardiaco congestizio Instabilità emodinamica Sindrome nefrosica Trapianto renale Ipovolemia Fattori di rischio modificabili Alti volumi di mezzo di contrasto Mezzi di contrasto iperosmolali Utilizzo di farmaci nefrotossici (FANS, ciclosporine, aminoglicosidi, cisplatino) Bassi livelli sierici di albumina (<35 g/l) Anemia

40 Nefropatia da mdc: score di rischio! Fa#ori di rischio Ipotensione IABP Scompenso cardiaco conges4zio Età > 75 anni Anemia Diabete Quan4tà di mdc Crea4nina sierica >1,5 mg/dl o egfr <60 ml/min/1,73 m 2 Score ogni 100 cc per per per <20 Score di rischio Rischio di CIN Rischio di dialisi 5 7,5% 0,04% % 0,12% ,1% 1,09% 16 57,3% 12,6%

41 Nefropatia da mdc! Protocollo di prevenzione della nefropatia da mdc Nei pazienti con IRC o con diabete mellito, somministrare soluzione salina al dosaggio di 1 ml/kg/h nelle 12 ore precedenti e seguenti l esame coronarografico/ptca, riducendo il dosaggio nei pazienti con bassa FE Ridurre la quantità di mdc Usare mdc non ionici isoosmolali o a bassa iperosmolalità Limitare l uso dei diuretici prima della procedura, evitare l uso concomitante di farmaci potenzialmente nefrotossici Procedure staged (far trascorrere almeno ore prima di un eventuale successiva esposizione, previa verifica della funzionalità renale) Possibile, ma non raccomandato, l uso dell acetilcisteina

42 Complicanze neurologiche! I sintomi si sviluppano durante o subito dopo il cateterismo nel 74% dei pazienti colpiti. Possono comparire meno frequentemente tra la seconda e dodicesima ora dopo la procedura. I sintomi sono principalmente rappresentati da: debolezza degli arti, asimmetria facciale, disartria, perdita visiva, diplopia. Il danno neurologico è prevalentemente causato dall embolizzazione di materiale ateromatoso proveniente dall aorta ascendente, anche se la formazione dei trombi sul catetere e sulle guide e l embolizzazione gassosa sono altre possibilità. In generale il 60% dei pazienti presenta regressione della sintomatologia dopo 24 ore.

43 Complicanze vascolari! ematoma in sede di accesso ematoma retroperitoneale crisi vagale fistola artero-venosa pseudoanerusimi infezioni ischemia/trombosi Fattori di rischio: ipertensione arteriosa, alti dosaggi di eparina, utilizzo prolungato di eparina post-procedura, terapia trombolitica pre-procedura, uso di inibitori anti-iib/iiia, introduttori di diametro elevato, tempo prolungato di permanenza dell introduttore in arteria, presenza di arteriopatia periferica, presenza di introduttore venoso, età avanzata, obesità, sesso femminile, sede di accesso (femorale vs radiale)

44 Complicanze vascolari! Per ridurre il rischio di complicanze vascolari: Scegliere l accesso arterioso migliore in base alla tipologia di paziente e di procedura che deve essere effettuata Scegliere l introduttore arterioso di minor diametro possibile in base al tipo di procedura che deve essere effettuata Controllare la sede di accesso ed i polsi distali nella prima ora ogni 15 minuti e successivamente ogni ora Rimuovere l introduttore arterioso femorale solo quando l aptt <50 sec o l ACT <170 sec Mantenere il bendaggio compressivo in sede radiale per il minor tempo possibile (4-5 ore)

45 Complicanze vascolari! Ematoma retroperitoneale (0,3%): i segni sono rappresentati dalla perdita di sangue senza origine apparente, presenza di ipotensione non spiegabile, presenza di sanguinamento ed edema a livello soprainguinale, da dolorabilità al fianco, da crisi vagali ripetute. La maggior parte dei sanguinamenti cessa con l interruzione della terapia antiaggregante, in casi rari necessita l intervento chirurgico. La diagnosi di ematoma retroperitoneale si effettua con ecografia o TAC. Pseudoaneurisma (6%): la presenza di obesità, diabete, sesso femminile, età >70 anni, sono fattori di rischio associati. La necessità di un intervento attivo dipende dalle dimensioni, dall incremento e dalla necessità di continuare il trattamento antiaggregante. La compressione eco-guidata è la prima strategia terapeutica. Gli pseudoaneurismi di grandi dimensioni (>3 cm) raramente andranno incontro a chiusura spontanea e necessitano di chiusura chirurgica o di stent-graft. La diagnosi si effettua con Eco-Doppler.

46 Complicanze vascolari! Fistola AV (0,4%): può essere causata da un sito di accesso relativamente basso, per cui si ha la penetrazione dell ago sia all interno dell arteria femorale profonda o superficiale che del ramo venoso, creando così una fistola. Molte fistole sono di piccole dimensioni senza alcun significato emodinamico. Normalmente rimangono stabili e non necessitano di intervento chirurgico. Alcune vanno incontro a chiusura spontanea. Anche in questo caso la compressione eco-guidata è la prima strategia terapeutica. La diagnosi si effettua con Eco-Doppler. Ischemia/trombosi (0-1%): i fattori di rischio sono rappresentati dall utilizzo di un introduttore molto grande, da una dissezione creata dall operatore o da una trombosi nel sito di accesso. I sintomi sono correlati al flusso inadeguato di sangue all arto: dolore, pallore, cianosi, riduzione di temperatura e di polso al di sotto dell ostruzione. Può essere tentata PTA/stent oppure correzione chirurgica il più precocemente possibile.

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