Medicina basata sull Evidenza

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1 Medicina basata sull Evidenza Numerosi trattamenti tatta t possono o ridurre il rischio dei maggiori eventi cardiovascolari in grandi gruppi di pazienti Prescrizione di tutti i farmaci benefici a tutti i pazienti E come indossare LA STESSA TAGLIA PER TUTTI Mentre il Beneficio è solo per una frazione dei pazienti trattati con elevati costi sociali 1

2 Terapie farmacologiche con dimostrata efficacia clinica e percentuale dei pazienti che beneficiano e che non beneficiano del trattamento Trial Farmaci Frequenza Eventi (%) Placebo Trattati Beneficio/ 100 Assenza Beneficio/ 100 HOPE Ramipril APTC Aspirina FTT Thrombolitici S Simvastatinai EPIC Abciximab CURE Clopidogrel Abbreviazioni: HOPE, The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study; APTC, Antiplatelet Trialists Collaboration; FTT, Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group; 4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study; EPIC, Evaluation of 7E3 for the Prevention of Ischemic Complications; CURE, Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events. 2

3 Evoluzione della Pratica Medica : Ricerca del Soggetto Vulnerabile 3 Modello Attuale Modello Futuro Malattia Diagnosi basata su sintomi Trattamento Guarigione o rivisitazione Predisposizione Genetica Selezione Popolazione Monitoraggio e Prevenzione Diagnosi Migliori Risultati sul PZ Terapia più sicura Selezione del Trattamento Trattamento Sanità Costoefficace Monitoraggio del Trattamento

4 Ricerca del Soggetto Vulnerabile applicata alla Cardiopatia Ischemica 4 Migliori risultati per il Paziente Approccio Attuale(sintomi) FRC, Farmaci, Interventi C.Chirurgici, Devices 43% di sopravvivenza Approccio a Lungo termine Profilo Genetico 85% di sopravvivenza Impatto sulla produttività e risparmio sui costi italiani= 2100 miliardi di

5 Cardiopatia Ischemica(CAD): Ricerca del Soggetto Vulnerabile 5 Più di 1 miliardo di persone morirà di CAD nella prima metà del 21 secolo. Molte in età media. Uccide più la CAD che tutte le forme di tumore Le malattie cardiovascolari(cvd) oggi sono prevedibili La diagnosi precoce migliora la sopravvivenza, la produttività ità e potenzialmente t riduce i costi per la prevenzione secondaria

6 Il Colestrolo Ha Fallito: Come fermare un attacco cardiaco prima che compaia? LA DETERMINAZIONE DEL COLESTEROLO E DEI COMUNI FATTORI DI RISCHIO HA FALLITO NEL PREDIRRE PIU DI 1/3 DI FUTURE MORTI CARDIACHE DERIVANTI DALLA CARDIOPATIA ISCHEMICA LDL Goal Patient 2001* 2004 High-risk i <100 <70 Moderate-risk < 130 < 100 Low-risk < 160 < 160 Recentemente I valori di colestrolo LDL sono stati ulteriormente abbassati per la prevenzione primaria e secondaria secondo NCEP panel III NCEP ATP III = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; LDL = low-density lipoprotein: Charles H. Hennekens, MD; Medscape General Medicine. 2006;8(1):54. 6

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10 CALCIUM SCORE INDEX Nelle arterie normali non sono presenti calcificazioni. La presenza di calcificazioni coronariche indica la sussistenza di malattia coronarica. L'entità delle calcificazioni si correla con l'entità della placca e con il numero di stenosi coronariche. La ricerca del calcio coronarico è un metodo eccellente di screening dei pazienti asintomatici Il potere predittivo positivo varia dal 20 al 35% ed il potere predittivo negativo è vicino al 100%. 10

11 CALCIUM SCORE ASSOCIATO AI VARI FATTORI RISCHIO Confronto di tre curve ROC basate 1) sulla sola età(curva sottile); 2) età ed altri fattori di rischio tradizionali : sesso, età fumo, diabete, ipertensione, ipercolesterolemia (curva di medio spessore); 3) età ed altri fattori di rischio tradizionali e Calcium Score espresso come valore percentile (curva più spessa). ( Raggi e coll. Am. Heart J. March 2001). 11

12 SOPRAVVIVENZA IN RAPPORTO AL CALCIUM SCORE 12

13 TC Volumetrica - Angiografia Coronarica Noninvasiva e Calcium score - 13

14 Angio TC Coronarica volumetrica : Ricostruzione 3D 14

15 Angio TC Coronarica Visione angiografica anche dei rami distali 15

16 Angio TC Coronarica Visione obliqua Arteria IVA prox Piccola placca Calcifica (frecce) particolare 16

17 Angio TC Coronarica Arteria Cx e rami collaterali Arteria CD e IVP 17

18 Visualizzazione anche di piccoli rami settali di CD Angio TC coronarica Coronarografia tradizionale 18

19 TC cuore: Volumi ventricolari, cinesi parietale e F.E. 19

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21 Noninvasive Screening for Coronary Artery Disease With Computed Tomography Is Useful Melvin E. Clouse, MD 21

22 Il Nostro Programma Scoperta del Paziente Vulnerabile 22 Prevenzione e diagnosi precoce: - della cardiopatia ischemica - dello scompenso cardiaco - Dell ictus cerebrale CON ALTA TECNOLOGIA

23 Scoperta del Paziente Vulnerabile Stratificazione del Rischio CV Personalizzata Rischio Molto alto: >20% High: >2% Moderatoalto:>6<20% Moderato : % Basso: <0.5 % 23

24 Il Nostro Programma: Scoperta del Paziente Vulnerabile Nuova Metodica Calcium score CIMT Storia Clinica e FRC comuni e non comuni Nuovi Markers Bio- umorali Angio TC coronarica se indicata Metodica Attuale Valutazione dei FRC secondo il modello Framingham e NCEP Panel III = Insufficiente 50% Valutazione del rischio morte/ima a 5-10 anni con algoritmo dedicato 24

25 Il Nostro Programma: Fattori di rischio noti e meno noti 25 -Età -Colesterolo totale -Colesterolo LDL -Colesterolo HDL -Apolipoproteina B /A1 -P.A. Sistolica -Diabete -Fumo di sigaretta -Microalbuminuria -ECG -Pregresso IMA o Angjna P -Hs PCR -Fibrinogeno -Omocisteinemia -Vita sedentaria -Obesità -Fattori Psico-Sociali -Familiarità -Alimentazione -Disfunzione erettile

26 Il Nostro Programma: Ictus PREVENZIONE DELL ICTUS CEREBRALE - Ricerca dei fattori predisponenti: -Cardiomiopatie, Valvulopatie, Protesi Valvolari cardiache, -Fibrillazione Atriale, PFO, Pervietà setto Interatriale. DIV -ipertensione, diabete, fumo. -coagulopatie, -Aterosclerosi Aortica, -Aterosclerosi Carotidea, CIMT. 26

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33 Risultati del Test 33

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