IL DOLORE TORACICO Presentazioni di Dolore Taracico Acuto al Pronto Soccorso

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1 IL DOLORE TORACICO Presentazioni di Dolore Taracico Acuto al Pronto Soccorso A cura del Dott. Sergio Fasullo DTA CON ALTERAZIONI ECG TIPICHE si tratta di pazienti con ST sopraslivellato o sottoslivellato o t negative -> Ricovero UTIC. In questi pazienti l ecocardiogramma oltre a servire ad una precisazione diagnostica dà informazioni sull estenzione dell area ischemica dissinergica e sulla funzione ventricolare globale. Questi dati sono determinanti nella scelta della terapia. DTA senza modificazioni ECG o non conclusivo: si tratta di pazienti con ecg normale o con alt.aspecifiche

2 dove l ecocardiogramma può essere di grande ausilio per riconoscimento di una patologia cardiaca ischemica assieme ad : ecg seriati Marker cardiaci (tempo 0,4-8 e a 12h dopo l inizio del dolore) Di Pasquale P.et al. International Journal of Cardiology 51 (1995) ECOCARDIOGRAMMA: Limitazioni anomalie cinesi non sempre ischemia acuta considerare pregressa necrosi ( parete assottigliata con ecorifrangenza forte, sensibilità ridotta nei pazienti con pregresso IM) cinesi normale non sempre esclude una ischemia acuta DTA SENZA MODIFICAZIONI ECG O NON CONCLUSIVO Di Pasquale P. et al. International Journal Cardiovascular Imaging 2004 TnT 2DE 2DE and TnT 2DE and TnT Sensitivity 35% 71% 35% 71% Specificity 83% 91% 91% 83 Pos.Pred.V. 71% 90% 83% 83% Neg.Pred.V. 52% 73% 55% 71% ECG ST-depression non diagnostic T-wave inversion Patients Tnt Tnt DE DE CAD CAD V v 33 4 / 3v / LMCA 2 / 2 PTCA CABG 38 14

3 Conclusioni: abbiamo trovato malattia ischemica nel 54% dei pazienti con ecg non diagostico e nel 3% dei pazienti con t negative nella popolazione esaminata con l ausilio di tnt ed ecocardiogramma. Dove l ecocardiogramma può evidenziare una patologia cardiaca non ischemica: un versamento pericardico con più o meno compromissione emodinamica, una stenosi aortica, una cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e non, impegno ventricolare destro da embolia polmonare, segni di dissecazione aortica (flap intimale, insuff.aortica). Kontos MC et al. Ann Emerg Med 1998;31: Problemi: disponibilità di un ecocardiografo,presenza di un cardiologo esperto di ecocardio,difficoltà logistiche (paziente spesso cattiva finestra e poco collaborante),interpretazioni immediata (dipendente dall operatore) Pericardio: scollamento dei foglietti ed versamento Embolia polmonare: dilatazione sez.dx ed ipert.polmonare Dissecazione aortica: flap intimale ed insuff.aortica

4 POSSIBILE ALGORITMO DECISIONALE AL PRONTO SOCCORSO Dolore toracico (anamnesi, EO, ecg ed enzimi) Ischemia o Infarto -> Ricovero UTIC Non diagnostico -> ECOCARDIO a. altre patologie -> ricovero reparto di competenza b. anomalie cinesi segmentaria -> ricovero UTIC c. non dissinergie con enzimi negativi a 12 h -> programma test provocativo e dimissione

5 In PS la prima linea di lavoro in un paziente con dolore toracico acuto non traumatico dovrebbe essere suddivisa in due fasi: Periodo di osservazione breve (OBI). L osservazione breve rappresenta innovazione ed efficacia nel PS e va sfruttata al meglio. Esecuzione di esami e test (prelievo, ecg, eco +\- stress) Obiettivi: MIGLIORARE LA QUALITA DELLE CURE MEDICHE OFFERTE AL PAZIENTE RIDURRE I RICOVERI INAPPROPIATI E RAZIONALIZZARE I COSTI SANITARI Il periodo di osservazione breve (12 h) non è altro che una piattaforma per una sana collaborazione tra diverse competenze mediche. Nella Chest pain unit il cardiologo può trovare la giusta via tra Scilla dell inappropiata dimissione e Cariddi del ricovero inappropriato aggiungendo l ecocardiogramma ( basale e eventualmente da stress) agli accertamneti bio-umorali (enzimi,troponina) e all elettrocardiogramma nell algoritmo diagnostico del dolore toracico al pronto soccorso ANGIOGRAFIA CORONARICA Eugenio Picano, Ecocardiografia da stress. 4 Edizione Sprinter Il ricorso ad angiografia coronarica in pazienti che giungono in Ospedale con dolore toracico sospetto per ischemia miocardica è progressivamente aumentato negli anni. La priorità per il cardiologo nella gestione del paziente con dolore toracico diventa pertanto la stratificazione precoce del rischio al fine di individuare i pazienti verso cui privilegiare un trattamento più aggressivo. A tale scopo sono stati proposti degli score di rischio tra i quali uno dei più utilizzati è il TIMI risk score. Dalla valutazione di parametri clinici e strumentali quali età, fattori di rischio cardiovascolare, malattia coronarica nota, precedente uso di aspirina, alterazioni del tratto ST-T, incremento dei markers miocardiospecifici, si ottiene un punteggio che stima il rischio di morte/infarto miocardico/reospedalizzazione per ischemia miocardica. Un punteggio superiore a 4 evidenzia pazienti ad alto rischio per i quali il ricorso a rivascolarizzazione percutanea è risultato in grado di ridurre gli eventi. Rimangono più dibattute e oggetto di ulteriori valutazioni le questioni relative ad eseguire la coronarografia nei pazienti a rischio intermedio e al timing della coronarografia per il paziente con indicazione a studio angiografico.

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