Cardiopatia ischemica

Transcript

1 Cardiopatia ischemica

2 LA CARDIOPATIA ISCHEMICA DEFINIZIONE Per ischemia miocardica s intende una perfusione inadeguata del miocardio che si realizza in seguito ad uno squilibrio tra apporto e richiesta di ossigeno Apporto di O 2 Richiesta di O 2

3 LA CARDIOPATIA ISCHEMICA CAUSE Aterosclerosi Trombi-emboli Spasmo Apporto di O 2 *** * * Richiesta di O 2

4 LA CARDIOPATIA ISCHEMICA CAUSE Apporto di O 2 Ipertrofia ventr. stenosi aortica anemia.. Richiesta di O 2

5 FISIOPATOLOGIA 1 Quando si verifica una condizione che determina un aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa o della contrattilità in presenza di ostruzione coronarica (placca aterosclerotica) si realizza un ischemia miocardica poiché il fabbisogno di ossigeno è maggiore e non è compensato da un maggiore apporto. 2 Spasmo coronarico 3 Placca instabile, disfunzione endoteliale, erosione e rottura della placca, attivazione piastrinica 4 Occlusione coronarica (trombosi vasale)

6 Aterosclerosi Le arterie coronariche sono una delle sedi preferite Alterazioni endotelio vascolare Fattori di rischio: colesterolo totale LDL HDL Fumo Diabete mellito Ipertensione arteriosa

7 Placca aterosclerotica Centro necrotico : dentriti cellulari Colesterolo cristalli calcio cellule schiumose Cappa fibrosa: cellule muscolari lisce Macrofagi cellule schiumose Linficiti Collagene Elastina proteoglicani.

8 Struttura di una normale arteria muscolare

9 Disfunzione endoteliale nell aterosclerosi

10 Rottura della placca, migrazione del trombo, ishemia coronarica

11 Aterosclerosi Disfunzione endotelio Anomala interazione monociti ematici e piastrine Deposizione subintimale di grassi e di cellule Formazione della placca in diversi segmenti dell albero coronarico Riduzione dell area di sezione delle coronarie Riduzione del 80% = flusso ridotto a riposo Riduzione del 75% = mancato del flusso in risposta ad delle richiesta di O 2

12 Evoluzione delle placche Emorragia Fissurazione Trombosi Aggravamento dell ostruzione Ishemia miocardica

13 LA CARDIOPATIA ISCHEMICA DEFINIZIONE Per ischemia miocardica s intende una perfusione inadeguata del miocardio che si realizza in seguito ad uno squilibrio tra apporto e richiesta di ossigeno Apporto di O 2 Richiesta di O 2

14 Altre cause di ischemia miocardica in presenza di aterosclerosi coronarica Tachiaritmie Febbre Ipertensione Ipotensione Anemia Ipossiemia (Intossicazione da CO) Diabete mellito

15 EFFETTI DELL ISCHEMIA Disturbi della funzione - meccanica - biochimica - elettrica del Transitoria Prolungata Sintomo caratteristico : Dolore Toracico = Angina pectoris Necrosi miocardica con o senza il quadro clinico dell infarto

16 Frequente distribuzione del dolore

17 Sedi meno frequenti di dolore

18 Caratteristiche del dolore toracico Ingravescente, intenso, opprimente e retrosternale o identico ad un precedente infarto Intenso ed oppressivo o retrosternale o da sforzo o irradiato alla mandibola, al collo, alle spalle o alle braccia Lacerante, intenso e irradiato al dorso Simile a quello di una precedente embolia polmonare Pesantezza epigastrica Pleuritico

19 Cause scatenanti Sforzo fisico Pasti abbondanti Attività sessuale Esposizione al freddo Stress psichico

20 Durata del dolore toracico Il dolore anginoso dura da alcuni secondi a 5 minuti e tende a risolversi spontaneamente o con la somministrazione di nitrati Se il dolore è prolungato >= 20 minuti sottende una instabilità (o un IMA)

21 Dolore tipico Dolore profondo, costrittivo, localizzato al petto o alle braccia, indotto da uno sforzo o stimoli emozionali, che può recedere prontamente entro 5 o che è persistente o ricorrente

22 Dolore atipico Trafittivo, a pugnalata, variabile con il respiro, localizzato al basso e medio ventre o all apice del cuore, riproducibile con la palpazione, durata costante per ore o giorni o istantaneo, irradiato agli arti inferiori. Ricorda: che un ischemia coronarica è stata dimostrata nel 22% dei dolori penetranti, nel 13% dei dolori pleurici, nel 7% dei dolori riproducibili con la palpazione!!!

23 Angina stabile Stabile per: Costanza e ripetibilità (del momento in cui si verifica la discrepanza fra la domanda di O 2 da parte del miocardio e l insufficienza del flusso coronarico = durante sforzo). Stabilità clinica: sovrapponibilità nel tempo della frequenza e severità degli episodi. Bassa incidenza di eventi maggiori (IMA, morte cardiaca) a breve e medio termine.

24 Angina stabile o Angina cronica Sintomi conseguenti ad attachi di ischemia miocardica acuta: si producono in condizioni omogenee, stabili nel tempo, generalmente associati a sforzo fisico.

25 Angina stabile Patogenesi: Substrato organico: placca aterosclerotica! + Causa scatenante: aumento del consumo di O2 da parte del miocardio, (causa più comune è l esercizio fisico), pertanto l angina stabile è generalmente un angina da sforzo!!

26 ANGINA PECTORIS INSTABILE Angina insorta di recente (meno di 2 mesi), di notevole intensità e/o con episodi frequenti (3 o più al giorno) Angina ingravescente (episodi più frequenti, più gravi di maggiore durata o secondari a sforzi di minore entità) Angina a riposo di qualunque durata

27 Angina instabile Instabilità: determinata dall instabilità di una stenosi (spesso non critica) che determina trombosi e vasocostrizione Instabilità clinica Tendenza ad evolvere verso eventi maggiori

28 Angina instabile le cause: Trombosi non occlusiva che complica una placca pre-esistente Ostruzione dinamica (spasmo coronarico o vasocostrizione) Ostruzione meccanica progressiva Infiammazione e/o infezione Angina instabile secondaria

29 L angina instabile secondaria può essere precipitata da condizioni che: 1) aumentano il fabbisogno miocardico di O 2 quali: febbre, tachicardia, tireotossicosi 2) riducono il flusso coronarico come durante ipotensione 3) riducono il trasporto di O 2 al miocardio come durante anemia o ipossiemia

30 CLASSI FUNZIONALI DELL ANGINA Canadian Cardiovascular Society Classification (CCSC) I II III IV ANGINA INSTABILE ANGINA SEVERA CON SFORZO ABITUALE ANGINA A RIPOSO ANGINA STABILE ANGINA CON SFORZO NON ABITUALE (>) ANGINA LIEVE CON SFORZO ABITUALE

31 ANGINA DI PRINZMETAL Angina a riposo provocata da spasmi coronarici Con alterazioni reversibili dell ECG Senza innalzamento degli enzimi cardiaci I pazienti in genere sono più giovani Gli episodi sono ricorrenti e prolungati Circa il 75% dei pazienti presenta un ostruzione fissa entro 1 cm dal sito dello spasmo

32 Cause di dolore toracico Cardiache Vascolari Polmonari Gastrointestinali Muscolo scheletriche altre

33 Cause cardiache di dolore toracico Arteriopatie coronariche Stenosi aortica Miocardiopatia ipertrofica Pericardite

34 Cause vascolari Dissecazione aortica Embolia polmonare Ipertensione polmonare acuta Insufficienza ventricolare destra

35 Cause polmonari Pleurite o polmonite Tracheobronchite Pneumotorace Tumore Mediastinite o enfisema mediastinico

36 Cause gastrointestinali Reflusso gastroesofageo Spasmo esofageo Lacerazione di Mallory Weiss Ulcera peptica Patologia delle vie biliari Pancreatite

37 Cause muscolo scheletriche Discopatia cervicale Artrite della spalla o della colonna vertebrale Costocondrite Crampo muscolare intercostale Sindrome dello scaleno o da iperabduzione Borsite sottoacromiale

38 Altre cause Dolori mammari Tumori della parete toracica Herpes zoster

39 Situazioni particolari I pazienti diabetici con neuropatia secondaria possono avere sintomi più lievi o assenti I pazienti anziani possono lamentare maggiormente un astenia intensa, perdita di coscienza, in particolare le donne

40 Anamnesi mirata Precedenti ischemici ima, angina stabile nota, ptca, by-pass Fattori di rischio familiarità per coronaropatie, ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, fumo, età > 65 Uso di Cocaina Indicazioni-controindicazioni alla trombolisi

41 Esame obiettivo Ascoltazione cardiaca: sfregamenti pericardici soffi,terzo tono, Ascoltazione polmonare: rantoli, abolizione del murmure Pallore, sudorazione algida Polsi arteriosi periferici bilaterali

42 Parametri da valutare Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Pressione Arteriosa bilaterale Saturazione O 2

43 ESAMI DI LABORATORIO Esame urine (diabete mellito e nefropatie) Colesterolo tot, LDL, HDL Emocromo Glicemia Fx renale Fx tiroidea

44 ECG a riposo ECG sotto sforzo ESAMI STRUMENTALI ECG dinamico Ecocardiografia Scintigrafia

45 ESAMI STRUMENTALI ECG a riposo Può essere normale; Talvolta segni di un infarto già verificatosi; Alterazioni aspecifiche

46 ESAMI STRUMENTALI ECG sotto sforzo Sono tipici : Innalzamenti reversibili del tratto ST; Angina pectoris legata alla sforzo, miglioramento a riposo o in seguito a nitroglicerina; Aritmie legate allo sforzo, che migliorano a riposo

47 L ECG NELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE ISCHEMIA: ONDA T LESIONE: TRATTO ST NECROSI: ONDA Q

48 ECG E ISCHEMIA NELLA ISCHEMIA ACUTA LE ALTERAZIONI ECG PIU FREQUENTI ED IMPORTANTI RIGUARDANO IL TRATTO ST

49 IL TRATTO ST PATOLOGICO E Slivellato: SOPRA SOTTO Morfologicamente diverso: concavo convesso appiattito LA MORFOLOGIA E IMPORTANTE QUANTO IL GRADO DI SLIVELLAMENTO

50 IL TRATTO ST SOPRASLIVELLATO PRINZMETAL COCAINA PERICARDITE

51 ESAMI STRUMENTALI ECG DINAMICO Complementare soprattutto in presenza di disturbi del ritmo come eziologia di toracodinia. L analisi del tracciato ST consente di evidenziare ischemie anche notturne o un angina di Prinzmetal.

52 ESAMI STRUMENTALI ECOCARDIOGRAFIA Individuazione di altre cause cardiache di dolore toracico Dissezione aorta e stenosi aortiche Segni di infarto già verificatosi

53 ESAMI STRUMENTALI SCINTIGRAFIA CON TALLIO 201 Evidenza difetti di accumulo reversibili come indicazione di ischemia nella zona del miocardio; Difetti di accumulo irreversibili come indicazione di cicatrici da infarto.

54 TERAPIA GENERALE Misure terapeutiche generali e casuali Eliminare i fattori di rischio influenzabili : astinenza dal fumo, normalizzazione del peso, dieta povera in grassi e colesterolo.. Terapia delle patologie concomitanti per es. ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, ipertiroidismo ecc..

55 TERAPIA GENERALE Nitrati Migliorano l afflusso di O 2 miocardico riducendo il precarico cardiaco e, anche se in misura inferiore, il postcarico Calo della tensione parietale alla fine della diastole

56 TERAPIA GENERALE Betabloccanti Riducono la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca e quindi limitano il fabbisogno di ossigeno del miocardio. Migliorano la prognosi dopo infarto del miocardio. Si preferiscono i betabloccanti senza ISA. Posologia graduale tenendo sotto controllo pressione e frequenza

57 Calcioantagonisti TERAPIA GENERALE Riducono il postcarico la frequenza cardiaca e quindi il fabbisogno di ossigeno Costituiscono una riserva nei casi di intolleranza ai nitrati ed ai betabloccanti Posologia graduale sotto controllo della pressione e della frequenza Nifedipina : mezzo d elezione nell angina di Prinzmetal Verapamil : rischio di blocco atrioventricolare elevato in combinazione con betabloccanti

58 Ace-inibitori TERAPIA GENERALE Hanno dimostrato effetto di miglioramento della prognosi per i pazienti post infartuati Inibitori dell aggregazione trombocitaria Riduzione dei casi di infarto, miglioramento della prognosi (ASA 100 mg/die per via orale)

59 TERAPIA GENERALE PTCA = angioplastica coronarica percutanea transluminale Soprattutto nei casi di patologie caronariche mono e bivasali : con stenosi prossimali ad effetto emodinamico > 70 %; Ristenotizzazione in seguiti a PTCA o a by-pass operatorio. Trattamento postoperatorio con ASA.

60 Terapia conservativa dell angina pectoris stabile Indicazione Accertata coronaropatia Terapia invasiva non indicata o impossibile da attuare Terapia di base Misure terapeutiche generali e causali Inibitori dell aggregazione trombocitaria Betabloccanti ed in caso di controindicazioni : nitrati In caso di attacchi lievi nitroglicerina (1-2 nebulizzazioni) Se i disturbi persistono Combinazioni di betabloccanti e nitrati In caso di attacchi lievi nitroglicerina (1-2 nebulizzazioni) In caso di angina di Prinzmetal, calcioantagonisti tipo nifedipina

61 CHIRURGIA CORONARICA PROCEDIMENTO: Bypass venoso aorto-coronarico Bypass dell arteria mammaria interna. INDICAZIONI: In caso di cardiopatie coronariche non adeguatamente curabili con terapia conservativa; Stenosi ramo principale della II arteria coronarica o in caso di patologie plurivasali

62 Coronarografia Metodica diagnostica invasiva che permette di delineare l anatomia delle coronarie, Consente di stabilire la gravità delle lesioni ostruttive e di studiare la funzione del ventricolo sinistro. Indicazioni : Angina refrattaria alla terapia medica Prova da sforzo positiva ( > 2 mm di sottoslivellamento dell ST) suggestiva di stenosi della coronaria principale di sn o di malattia di tre vasi coronarici; Angina postinfartuale o positività al test da sforzo dopo Ima; Per porre diagnosi di spasmo coronarico; Per la valutazione di pazienti con dolore toracico dubbio.

63 Angiografia coronarica : si osserva una stenosi grave nella parte media della coronaria destra.

64 ANGIOGRAFIA CORONARICA:Stenosi serrata parte prossimale del ramo interventricolare anteriore (IVA), il ramo circonflesso (CF) presenta due stenosi di media gravità.