La fisiologia contempla per la vita della donna fenomeni in cui la componente. costituisce quasi la norma come le mestruazioni e il parto.

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1 Modena 27 marzo 2010 Dolore Addominale nella Donna

2 La fisiologia contempla per la vita della donna fenomeni in cui la componente di dolore fisico costituisce quasi la norma come le mestruazioni e il parto.

3 Che cosa è il dolore? Il dolore è un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale. Deve essere visto come la composizione di: Una parte percettiva: modalita sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi Una parte esperienziale: (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che è lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole. IASP (International Association for the Study of Pain ) e OMS

4 L'esperienza del dolore è determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio- culturali.

5 Classificazione del dolore Fisiologico: è un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale d allarme che avverte della presenza di una lesione tissutale: è essenziale per evitare un danno maggiore. Patologico: quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa) (Mannion & Woolf, The Clinical Journal of Pain, 2000).

6 Classificazione del dolore Transitorio: scompare con la cessazione dello stimolo; Acuto: breve, spesso con rapporto di causa/effetto evidente: si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori e un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno. Recidivo: ricompare ciclicamente come alcune cefalee Persistente: per la permanenza dello stimolo nocicettivo Cronico: è associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall'azione dei nocicettori.

7 Classificazione del dolore dolore nocicettivo da attivazione dei sensori del dolore e trasmissione degli impulsi al sistema nervoso centrale dolore neuropatico da lesioni del sistema nervoso periferico o centrale (es.amputazione, paraplegia, infezioni da herpes, polineuropatia diabetica)

8 Trasmissione del dolore

9 Dolore Pelvico La pelvi è innervata da entrambe le divisioni del Sistema Nervoso Autonomo (SNA), il simpatico ed il parasimpatico, nonché dal sistema nervoso somatico, le cui fibre si dipartono dai segmenti toracolombare (T10- L2) e sacrale (S2-S4). S4). Georgine Lamvu, MD, MPH and Steege J.F, MD. The anatomy and neurophysiology of pelvic pain. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2006;13:

10 Elaborazione del dolore Giunto a livello dell encefalolo lo stimolo doloroso viene variamente elaborato e mediato, assumendo caratteristiche, sfumature, connotazionie significati molto diversie personali.

11 Significato del sintomo dolore Il dolore è un sintomo che può assumere molteplici caratteristiche e significati, ad es.: Segno di allarme Sintomo di malattia Espressione di danno Dolore senza scopo inutile

12 Dolore Pelvico Cronico Esperienza sensoriale soggettiva definita come spiacevole localizzata alla pelvi, ricorrente o costante, ciclica o aciclica di durata maggiore ai 6 mesi

13 Patogenesi del dolore Il dolore pelvico cronico appartiene alla categoria dei dolori visceralima con 2 componenti Viscerale propriamente detta: - è un dolore diffuso, difficile da localizzare in un organo specifico - Controllo continuo dal Sistema Autonomo che altera l esperienza dolore Gli stimoli nocicettivi vengono trasmessi da fibre afferenti che mediano gli stimoli sia viscerali che somatici al midollo in modo convergente (convergenza viscero- somatica) Somatica riferita alle strutture della pelvi: -Può essere accuratamente localizzato nell area interessata I sintomi si sovrappongono nelle 2 componenti, e quindi il dolore riferito è spesso aspecifico Georgine Lamvu, MD, MPH and Steege J.F, MD. The anatomy and neurophysiology of pelvic pain. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2006;13: Al-Chaer ED, Westlund KN, Willis WD. Spinal pathways for colorectal input into the solitary nucleus. Neurosci Abst 1997: 2350.

14 Epidemiologia Dati Epidemiologici discordanti Estrema soggettività del sintomo doloroso Mancanza di Standardizzazione nella riproducibilità dei dati Prevalenza tra il 3,8% e il 40% nella popolazione generale Costi stimati (USA) negli Outpatients 881,5 milioni di dollari annui 3-4 giorni lavorativi al mese per ogni donna affetta Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Jenkinson CP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH.. Chronic pelvic pain in the community Symptoms, investigations,and diagnoses. Am J Obstet Gynecol Jan;186(1):168. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF. Chronic pelvic pain: prevalence, health- related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 1996;87: 321 7

15 Qualità della Vita Le donne affette da dolore pelvico cronico sono ad altissimo rischio per problematiche di ordine psicologico e psichiatrico: Bassa autostima Depressione o Ansia Insoddisfazione matrimoniale Disfunzioni sessuali Problematiche di coppia Disturbi somatici Weijenborg PT, Greeven A, Dekker FW, Peters AA, Ter Kuile MM. Clinical course of chronic pelvic pain in women. Pain 2007;132 (Suppl. 1): S McGowan L, Luker K, Creed F, Chew-Graham CA. How do you explain a painthat can t be seen?: the narratives of women with chronic pelvic pain and theirdisengagement with the diagnostic cycle. Br J Health Psychol 2007; 12: :

16 Qualità della vita Le Donne con Ansia e Depressione hanno una minore tolleranza al dolore, e il dolore aumenta l incidenza di Ansia e Depressione De P.Sepulcri, Do Amaral Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis EJOGRB (2009)

17 Strumenti per la Valutazione Scale del dolore: Importante somministrare alle pazienti una scala del dolore per quantificarne l intensità pre e post terapia Questionari per Qualità della Vita (QoL QoL): Visto l impatto del dolore sulla qualità della vita è fondamentale standardizzarlo tramite Questionari validati Elementi Obiettivi: giornate lavorative perse e utilizzo di antidolorifici.

18 Eziologia del Dolore Pelvico Cronico Cause ginecologiche: Endometriosi, Aderenze sia endometriosiche sia da esiti di processi flogistici pelvi-annessiali, Annessiti, Sindrome vaginale dolorosa, dolore vulvare, malformazioni mulleriane (utero doppio con emivagina imperforata). Cause gastro-intestinali: Sindromi ansiogene, colon irritabile, rettocolite ulcerosa, morbo di Chron, diverticolosi, morbo celiaco.

19 Eziologia del Dolore Pelvico Cronico Cause urologiche: Endometriosi vescicale, calcolosi dell uretere, cistite interstiziale Cause neurologiche: Neuriti Cause muscolari: Sindrome miofasciale Cause Vascolari: Trombosi venosa pelvica, Varicocele pelvico. Altre: Psichiatriche; Abusi sessuali.

20 Approccio Multidisciplinare al Dolore pelvico cronico Va ricercata una diagnosi, attraverso esami ed accertamenti che possono richiedere anche tempi lunghi

21 Approccio Multidisciplinare al Dolore pelvico cronico Medico di Medicina Generale Ginecologo Urologo Gastroenterologo Chirurgo Psicologo Psichiatra Importante la presa in carico e chi coordina e raccoglie i dati del percorso clinico

22 Ginecologo Anamnesi un'anamnesi completa, che includa il tipo, la localizzazione, l'irradiazione, lo stato (stabile o d'intensità crescente o decrescente) e l'inizio (le circostanze e la repentinità) del dolore, può aiutare a identificare la causa. La paziente deve essere interrogata su qualunque fattore che aumenti o allevi il dolore e se il dolore è correlato alle mestruazioni, al movimento, alla minzione, alla defecazione, all'attività sessuale, al sonno o al mangiare.

23 Ginecologo Anamnesi L'anamnesi deve includere i pregressi interventi chirurgici e gli episodi di malattia infiammatoria della pelvi. La paziente deve essere interrogata circa il precedente trattamento del dolore e circa la sua efficacia. Deve essere raccolta una dettagliata anamnesi mestruale (che includa l'età del menarca, la regolarità dei cicli e la loro lunghezza, la durata delle mestruazioni e la quantità del sangue perduto). Si deve accertare se il dolore è iniziato con il menarca o se è relativamente nuovo.

24 Esame obiettivo Ginecologo Deve orientare alla pertinenza d organo per cui valutazione della muscolatura pelvica, della dolorabilità dell utero, delle sedi annessiali, della vescica e dell uretra. La fissità dell utero può orientare per aderenze od endometriosi, la sua dolorabilità per un adenomiosi, l aumento di volume per una fibromatosi. Esami di laboratorio VES, PCR, Ca 125, emocromo, urinocoltura, tamponi vaginali e cervicali sono orientati alla ricerca di processi endometriosici ed infiammatori

25 Ginecologo Ecografia Transvaginale Ecografia Renale Rx Lombosacrale TAC addomino pelvica RMN pelvica Colonscopia Cistoscopia Questi esami vista la molteplicità della sindrome non devono mai mancare prima di eventuali decisioni in senso chirurgico

26 Ginecologo Videolaparoscopia diagnostica operativa Sempre da eseguire se il dolore pelvico dura per oltre 2 anni anche in caso di negatività di tuti gli accertamenti. Atto finale del percorso diagnostico terapeutico in caso di donne affette da Dolore Pelvico Cronico. Prima di identificare come psicosomatico un dolore cronico occorre arrivare ad eseguire tale accertamento spesso decisivo ai fini della terapia.

27 Terapia Antalgica Chirurgica Terapia Chirurgica convenzionale in caso di evidenti processi patologici Ablazione laparoscopica del Nervo Utero- Sacrale (LUNA) Neurectomia Presacrale Isterectomia The practice committee of the american society for reproductive medicine-treatment of Pelvic Pain associated with endometriosis-fert Ster 2008 Vol 90 s 3

28 Endometriosie DolorePelvicoCronico L endometriosi è stata riscontrata nel 70% delle pazienti con Dolore Pelvico Cronico

29 Obiettivonon è curare unamalattiama curare unadonna per cui la massimaattenzioneattenzione deveessereper la qualitàdellavita della donna

30 In alcuni casi il dolore è un sintomo, magari di malattie già diagnosticate e note da tempo, con cui è necessario imparare a convivere. E possibile trattare le fasi maggiormente dolorose ma non sempre possibile un trattamento continuo

31 è sempre difficile consolare un dolore che non si conosce Alexandre Dumas

32 Grazie per l attenzione