La documentazione infermieristica. Antonella Franceschetti Referente Formazione e sviluppo SITRA P.O. Fatebenefratelli

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1 La documentazione infermieristica Antonella Franceschetti Referente Formazione e sviluppo SITRA P.O. Fatebenefratelli 28 marzo 2017

2 Perché gli infermieri hanno difficoltà a scrivere? Percezione da parte degli infermieri che scrivere non è accompagnato da una adeguata valorizzazione Opposizione degli infermieri alla compilazione della Cartella Infermieristica per mancanza di tempo devo assistere il paziente e non ho tempo di scrivere Il piano assistenziale è vissuto come uno strumento didattico, molto teorico, difficilmente applicabile nella realtà quotidiana

3 Principali carenze della documentazione infermieristica (Health Services Commissioner) Registrazioni non datate e non firmate Assenza di particolari inerenti la persona e la sua malattia Insufficiente informazioni sulla percezione del paziente circa i suo problemi e la sua risposta al trattamento Mancata documentazione dei bisogni psicologici ed emozionali Non definizione degli obiettivi assistenziali e dei risultati raggiunti dall assistenza Assente registrazione della valutazione della persona alla dimissione, così come del piano di dimissioni

4 Lo scenario attuale. Documentazione frazionata, incompleta, inappropriata Modello assistenziale per compiti o funzionale Prevalenza della logica esecutiva (mancanza di pianificazione /valutazione) Informazioni relative a fenomeni relative all iter diagnostico terapeutico

5 Quali sono le informazioni da documentare? Gli infermieri che lavorano in medicina e chirurgia, compresa l Unità Coronarica, assumono in media una decisione ogni 10 minuti Gli infermieri assumano 18 decisioni in media ogni 2 ore Gli ambiti più frequenti di decisione sono il vestire il paziente, prevenire le lesioni da pressione, monitorare I liquidi, l igiene, la nutrizione, controllare le infezioni ospedaliere Sono le condizioni del paziente a qualificare come infermieristiche decisioni che riguardano anche attività di vita quotidiana molto semplici come il vestirsi

6 Quali sono gli strumenti per documentare? Alcuni pazienti hanno bisogno di una buona assistenza standard Per alcuni pazienti è richiesto un impegno decisionale importante Per alcuni pazienti è necessario assumere decisioni immediate che non potevano essere preventivate Documentazion e infermieristica Piani di assistenza standard (per tutti i pazienti che hanno un problema che richiede interventi standard già riportati sulla cartella) Piani di assistenza individualizzati per pazienti che richiedono una elevata personalizzazione delle decisioni Diario Scale di valutazione, scheda sinottica Schede specifiche per UO

7 Perché scrivere?

8 Documentazione infermieristica

9 Come organizzare le informazioni assistenziali? Per facilitare e uniformare la registrazione delle informazioni assistenziali è necessario un sistema di documentazione completo, semplice e ben organizzato Più dati Meno tempo Meno spazio

10 La documentazione infermieristica P.O. Fatebenefratelli Melloni

11 Raccolta dati MDCC 07 Diario MDAO 100 Pianificazione assistenziale standard MDCC 70 D.I. e P.C. Diario Scheda sinottica Pianificazione assistenziale standard MDAO 100

12 Raccolta dati Modelli funzionali della salute di Gordon

13 Accertamento infermieristico Raccolta dati MDCC 07 Modello COGNITIVO PERCETTIVO Comprende gli organi sensoriali: vista, udito, tatto, gusto, olfatto e le eventuali modalità di compensazione (protesi). Inoltre, tale modello comprende: - percezione e intensità del dolore: misurata attraverso l'utilizzo di una scala di intensità numerica da 0 a 10 (0 = assenza di Dolore, 10 il massimo del dolore immaginabile); - livello di coscienza; se la persona è in stato comatoso, il livello di coma verrà misurato attraverso l'utilizzo della Glasgow Coma Scale (GCS); - tipologia di lingua parlata dalla persona e conoscenza della lingua italiana Modello GESTIONE E PERCEZIONE DELLA SALUTE Descrive come la salute è percepita e gestita dalla persona. Comprende la percezione dell'attuale condizione di salute, la necessità di un intervento educativo (anche ai familiari o caregivers) per facilitare l'adattamento alla malattia), la presenza di scorretti stili di vita.

14 Accertamento infermieristico Raccolta dati MDCC 07 Modello RUOLO E RELAZIONI Descrive le relazioni e il ruolo della persona nella famiglia e nella società. Gli ambiti di accertamento riguardano: se il paziente vive solo, in famiglia, in comunità; quale è il suo ruolo in famiglia e in società, se la famiglia dipende da lui (lei), se ci sono bambini / anziani (problemi nel gestirli) e se è dipendente da altre persone o se è indipendente Modello COPING / TOLLERANZA ALLO STRESS, PERCEZIONE DI SE' / CONCETTO DI SE VALORI E CONVINZIONI Il primo modello descrive la capacità di far fronte (coping) alle situazioni di stress derivate dalla malattia e dal ricovero, oppure derivanti da altre situazioni personali e/o familiari ( un lutto recente, uno sfratto ) Il secondo modello descrive ciò che viene percepito come importante nella vita (al di là di valori contingenti) e cioè le convinzioni di fondo (etiche e/o religiose) che guidano le scelte importanti della vita (inizio vita, morte, eutanasia, dolore ) Il terzo modello descrive l immagine che uno ha di se stesso, delle proprie abilità fisiche e psichiche e del proprio corpo, la disfunzionalità consiste nell alterazione della propria immagine.

15 Accertamento infermieristico Raccolta dati MDCC 07 Modello ATTIVITA' ED ESERCIZIO FISICO Descrive il modello di attività fisica. Gli ambiti di accertamento comprendono le alterazioni dell apparato muscolo scheletrico, il grado di autonomia nella gestione dell'alimentazione, nella mobilità, nell igiene e il vestirsi, la funzionalità cardiocircolatoria, la funzionalità respiratoria. Il modello comprende anche la valutazione del rischio di cadute in tutti i pazienti ricoverati attraverso l'utilizzo della scala di Conley Modello NUTRIZIONALE - METABOLICO Descrive i modelli di assunzione di alimenti solidi e liquidi relativamente al fabbisogno metabolico. Comprende informazioni sulle condizioni dell'apparato digerente (dentatura, capacità di deglutire) e ciò che è legato al metabolismo: temperatura corporea, presenza di lesioni cutanee, capacità di guarigione di lesioni tessutali.

16 Accertamento infermieristico Raccolta dati MDCC 07 Modello ELIMINAZIONE Descrive i modelli della funzione escretoria (intestinale e urinaria) della persona. Gli ambiti di accertamento riguardano l'eliminazione intestinale: frequenza, caratteristiche, uso di lassativi; eliminazione urinaria: alterazioni qualitative e/o quantitative, continenza, presenza di alterazioni anatomiche e/o presidi (stomie, cateteri). Modello SONNO E RIPOSO Descrive il modello di sonno e riposo. Gli ambiti di accertamento riguardano la presenza di disturbi del sonno, uso di farmaci. Modello SESSUALITA' E RIPRODUZIONE Comprende i disturbi avvertiti nella sessualità o nelle relazioni sessuali, la condizione riproduttiva femminile, le alterazioni del ciclo mestruale, la menopausa, sono comprese le alterazioni anatomiche e funzionale degli apparati genitali maschili e femminili, le norme culturali che influenzano la sessualità e la riproduzione.

17 3. Pianificazione degli interventi 4. Attuazione degli interventi 5. Valutazione dei risultati DIAGNOSI INFERMIERISTICA (D.I.) Giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali. La diagnosi infermieristica costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici per raggiungere dei risultati che rientrano nella sfera di competenza dell'infermiere (NANDA 1994) La D.I. è pertanto l indicazione codificata (cioè espressa con termini standardizzati) di un problema di assistenza infermieristica gestito in piena autonomia dall infermiere. NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) È l associazione infermieristica che ha sviluppato e proposto le diagnosi infermieristiche. Le diagnosi infermieristiche sono continuamente sottoposte a verifica per cui nel corso degli anni alcune diagnosi sono state aggiunte e altre escluse perché ritenute non opportune o appropriate.

18 3. Pianificazione degli interventi 4. Attuazione degli interventi 5. Valutazione dei risultati PROBLEMA COLLABORATIVO (P.C.) I problemi collaborativi sono certe complicazioni che gli infermieri controllano per individuarne la comparsa o una modificazione. Gli infermieri gestiscono i Problemi Collaborativi con interventi di prescrizione medica o infermieristica volti a ridurre al minimo le complicazioni di determinati eventi. (Carpenito, 1999) PIANO STANDARD È la pianificazione codificata di problemi assistenziali che si presentano con regolarità in situazioni simili e che richiedono risposte sostanzialmente uguali.