FAC-SIMILE DI DOMANDA PER L ISCRIZIONE NELL ELENCO DELLE IMPRESE DA INVITARE ALLE PROCEDURE DI COTTIMO FIDUCIARIO PER LAVORI PER L ANNO 2011

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1 FAC-SIMILE DI DOMANDA PER L ISCRIZIONE NELL ELENCO DELLE IMPRESE DA INVITARE ALLE PROCEDURE DI COTTIMO FIDUCIARIO PER LAVORI PER L ANNO 2011 All Università degli Studi di Roma La Sapienza Rip. III Sett. IV Piazzale Aldo Moro, Roma Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Via/Piazza n, in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa con sede in Provincia Via/Piazza n,c.a.p. C.F. P.I. Tel. Fax CHIEDE di essere inserito nell elenco delle imprese da invitare alle procedure di cottimo fiduciario per la/e seguente/i categoria/e e a tale fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/00 e successive modificazioni consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 1

2 DICHIARA 1. di essere iscritto nel Registro delle Imprese tenuto dalla Camera di Commercio di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica (di seguito indicare i nominativi, le date di nascita e i luoghi di residenza) titolari (per le Imprese individuali) soci (per le società in nome collettivo) amministratori muniti di rappresentanza, socio unico o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per ogni altro tipo di Società e Consorzi) soci accomandatari (per le Società in accomandita semplice) direttori tecnici i soggetti cessati dalle cariche nell anno antecedente sono i seguenti (indicare i nominativi, le date di nascita e i luoghi di residenza): titolari (per le Imprese individuali) 2

3 soci (per le società in nome collettivo) amministratori muniti di rappresentanza, socio unico o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per ogni altro tipo di Società e Consorzi) soci accomandatari (per le Società in accomandita semplice) direttori tecnici 2. che l Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una delle suddette situazioni; 3. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 legge n. 575; 4. di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cod. penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 203 del 12/07/91 1 ; - di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cod. penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 203 del 12/07/91, e di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria 1 ; - di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cod. penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 203 del 12/07/91, e di non aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dal primo comma dell art. 4 della L. n. 689 del 24/11/81 1 ; 5. di avere le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato e/o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. (elencare specificando le sentenze e i decreti penali per i quali abbia beneficiato della non menzione, fatti salvi esclusivamente i casi di depenalizzazione del reato, di estinzione e/o di riabilitazione o di revoca della condanna): 2 ; - che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p 2 ; 6. che, per quanto a propria conoscenza, sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato e/o emessi i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi 1 Depennare le opzioni alternative, di cui al punto 4., che non interessano 2 Depennare l opzione di cui al punto 5. che non interessa 3

4 dell art. 444 del c.p.p. nei confronti di 3 :, soggetto/i cessato/i nell anno antecedente la data della presente dichiarazione dalla carica di ; elencare i precedenti penali: ; che, per quanto a propria conoscenza, non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, che non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. nei confronti dei soggetti cessati dalle cariche nell anno antecedente la data della presente dichiarazione 3 ; che non ci sono soggetti cessati, nell anno antecedente la data della presente dichiarazione, dalla carica di titolare o direttore tecnico (per le Imprese individuali), di socio o direttore tecnico (per le società in nome collettivo), di soci accomandatari o direttore tecnico (per le società in accomandita semplice), di amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico, socio unico o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per ogni altro tipo di Società o per Consorzi) 3 ; 7. (solo nel caso di soggetti cessati con condanne a carico) che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, come sopra esplicitato, tenuta dai suddetti soggetti cessati 4 ; che non vi è stata dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, come sopra esplicitato, tenuta dai suddetti soggetti cessati 4 ; 8. che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 9. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante da rapporti di lavoro; 10. che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell esecuzione delle forniture o dei servizi affidati dall Università degli Studi di Roma La Sapienza e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 11. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l Impresa è stabilita; 12. che non risulta, ai sensi dell art. 38, co. 1-ter del D.Lgs. 163/06 e ss. mm. e ii., l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, co. 10 dello stesso Decreto, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e 3 Depennare le opzioni alternative di cui al punto 6. che non interessano, oppure l intera lettera se i soggetti cessati sono reperibili ed hanno reso le dichiarazioni 4 Depennare l opzione alternativa, di cui al punto 7., che non interessa. 4

5 condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 13. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l Impresa è stabilita; 14. (Per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) - la propria non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 5 ; (per le Imprese che occupano più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell art. 17 legge 68/99 5 ; 15. che non è stata pronunciata sentenza di condanna per responsabilità amministrativa, a carico della Società, comportante il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, ai sensi del D.Lgs. 231/01 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la stessa compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis del D.L. 4/7/2006 n. 223, convertito, con modificazioni, nella legge 4/8/2006 n. 248; 16. che nei propri confronti ai sensi dell art. 40, co. 9-quater, non risulta l iscrizione nel casellario informatico, di cui all art. 7, co. 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell autorizzazione SOA;; 17. di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 5 Depennare l opzione alternativa, di cui al punto 14., che non interessa 5

6 (Solo per Imprese non in possesso di SOA): N.B. Nel caso in cui l Impresa richieda l iscrizione per più di una categoria, è necessario specificare l importo dei lavori eseguiti direttamente per ciascuna di esse. 18. che l Impresa ha eseguito, nel quinquennio 2005/2009, direttamente lavori per un importo determinato in misura reale, in Euro.nella categoria. (eventualmente) 6) e rideterminato convenzionalmente in Euro..in funzione del costo per il personale dipendente; che l Impresa ha eseguito, nel quinquennio 2005/2009, direttamente lavori per un importo determinato in misura reale, in Euro.. nella categoria. ( eventualmente) 7) e rideterminato convenzionalmente in Euro. in funzione del costo per il personale dipendente; che l Impresa ha eseguito, nel quinquennio 2005/2009, direttamente lavori per un importo determinato in misura reale, in Euro.. nella categoria. ( eventualmente) 7) e rideterminato convenzionalmente in Euro. in funzione del costo per il personale dipendente; 19. che l Impresa ha sostenuto, nel quinquennio 2005/2009, un costo per il personale dipendente pari a Euro., quindi in misura non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti per ciascuna categoria; 20. che l Impresa è in possesso di una adeguata attrezzatura tecnica. (Solo per Imprese in possesso di SOA): 22. di voler partecipare per le seguenti Categorie e relative Classifiche: 6 qualora il costo del personale dipendente sia inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti, tale ultimo importo deve essere figurativamente ridotto in misura proporzionale in modo da stabilire la percentuale richiesta che risulti deficitaria. L importo dei lavori così rideterminato convenzionalmente è l unico valido per la dimostrazione del requisito 6

7 Data, FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. Allegare originale o copia conforme dell attestazione di qualificazione rilasciata da una SOA in corso di validità N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento valido di identità del sottoscrittore. 7

8 LA DICHIARAZIONE SOTTOSTANTE DEVE ESSERE RESA E SOTTOSCRITTA, PENA IL MANCATO INSERIMENTO IN ELENCO, DAI SEGUENTI SOGGETTI DI CUI ALL ART. 38 CO. 1 LETT. B) DEL D. LGS. 163/06 E SS. MM. E II.: i direttori tecnici che siano diversi dai rappresentanti legali; i soci e i direttori tecnici delle società in nome collettivo; i soci accomandatari e i direttori tecnici delle società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici, socio unico o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzi. Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Via/Piazza n, in qualità di dell Impresa con sede in Provincia Via/Piazza n C.A.P. C.F. P.I. Tel. Fax Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/00 e successive modificazioni consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: DICHIARA 1) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall art. 10 legge n. 575; 2) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cod. penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 203 del 12/07/ ; di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cod. penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 203 del 12/07/1991, e di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria 7 ; di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del cod. penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla L. 203 del 12/07/1991, e di non aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dal primo comma dell art. 4 della L. 689 del 24/11/ ; 7 Depennare le opzioni alternative di cui al numero 2) che non interessano 8

9 3) di avere a proprio carico le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato e/o i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. (elencare specificando le sentenze e i decreti penali per i quali abbia beneficiato della non menzione, fatti salvi esclusivamente i casi di depenalizzazione del reato, di estinzione e/o di riabilitazione o di revoca della condanna) 8 : ; che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato; non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile nè sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. 8. Data, FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento valido di identità del sottoscrittore. 8 Depennare le opzioni alternative di cui al numero 3) che non interessano 9

10 LA DICHIARAZIONE SOTTOSTANTE DEVE ESSERE RESA E SOTTOSCRITTA, PENA IL MANCATO INSERIMENTO IN ELENCO, DAI SOGGETTI CESSATI DALLE CARICHE PREVISTI DALL ART. 38, COMMA 1, LETTERA C), ULTIMO CAPOVERSO, DEL D.LGS. 163/2006 E SS. MM. E II. Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Via/Piazza n, in qualità di dell Impresa con sede in Provincia Via/Piazza n C.A.P. C.F. P.I. Tel. Fax ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/00 e successive modificazioni consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: DICHIARA di avere a proprio carico le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato e/o i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili e/o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. (elencare specificando le sentenze e i decreti penali per i quali abbia beneficiato della non menzione, fatti salvi esclusivamente i casi di depenalizzazione del reato, di estinzione e/o di riabilitazione o di revoca della condanna) 9 : che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato; non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile nè sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. 9. Data, FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento valido di identità del sottoscrittore. 9 Depennare l opzione alternativa che non interessa 10

11 NOTA BENE Ciascuna dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento valido di identità del sottoscrittore e da originale o copia conforme dell attestazione di qualificazione SOA in corso di validità, qualora l Impresa ne abbia dichiarato il possesso. In caso di consorzio ordinario di concorrenti costituiti o costituendi, le dichiarazioni devono essere sottoscritte e presentate dai legali rappresentanti di ciascuna impresa partecipante. Qualsiasi eventuale modifica riguardante i dati dichiarati deve essere tempestivamente comunicata. NORMATIVA DI RIFERIMENTO DA CONSULTARE PER OGNI ULTERIORE INFORMAZIONE SUI DATI RICHIESTI: D.P.R. 445/2000 e ss. mm. e ii. "Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. D.Lgs 163 del e ss. mm. e ii. Codice dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture. D.Lgs. n. 231 del Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica a norma dell art. 11 della legge 29 settembre 2000, n D.P.R. 34 del Regolamento recante istituzione del sistema unico di qualificazione per gli esecutori di lavori pubblici ai sensi dell art. 8 della legge 109 dell 11 febbraio 1994, e successive modificazioni. D.P.R. 554 del Regolamento di attuazione della legge quadro in materia di lavori pubblici 11 febbraio 1994, n. 109, e successive modifiche, per la parte ancora vigente Il costo per il personale dipendente è pari a: a) l importo della voce B9 costo per il personale ( somma delle voci B9a, salari e stipendi; B9b, oneri sociali; B9c, trattamento di fine rapporto e B9d, trattamento di quiescenza e simili) del conto economico; la ripartizione di tale costo per categoria va fatta in proporzione alla ripartizione del numero medio dei dipendenti per categoria risultante dalla nota integrativa redatta in conformità dell art del codice civile, punto 15. b) l importo della voce totale retribuzioni esposte ai fini previdenziali ( RA66, RA81, A81, A114, RB15, B15, B21, RF63, RF81, F80, F86, RG15, G15, G21, RA67, RF64) risultante dalle dichiarazioni dei redditi presentate nei vari anni Per i soggetti tenuti alla redazione del bilancio Per i soggetti non tenuti alla redazione del bilancio L AMMINISTRAZIONE UNIVERSITARIA SI RISERVA LA FACOLTA DI PROCEDERE AL CONTROLLO DI QUANTO DICHIARATO DAI SOGGETTI ISCRITTI 11

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