NB: ALLE DICHIARAZIONI DEVE ESSERE ALLEGATA LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI VALIDITA.

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Agnese Carella
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1 Allegato 3a DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTESTANTE LA SUSSISTENZA DEI REQUISITI DI ORDINE TECNICO-ORGANIZZATIVO PER GLI OPERATORI GIA ISCRITTI NELL ELENCO IN RELAZIONE ALLE NUOVE TIPOLOGIE DI LAVORI. ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE I documenti che seguono non devono essere modificati se non nei campi appositamente predisposti. Nel caso in cui gli spazi non fossero sufficienti, allegare appositi documenti, numerarli e fornire un elenco dei predetti documenti allegati. Durante la compilazione, inoltre, si troveranno, in alcuni casi, appositi riquadri da barrare fra i quali il dichiarante dovrà scegliere l opzione di interesse. NB: ALLE DICHIARAZIONI DEVE ESSERE ALLEGATA LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI VALIDITA. Si ricorda, che in caso di false dichiarazioni o falsa documentazione, nelle procedure di gara e negli affidamenti dei subappalti, ai sensi dell art. 38, comma 1 ter, del D.lgs. 163/2006, così come modificato dal DL 70/2011, la Regione ne dà segnalazione all Autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l iscrizione nel casellario informatico ai fini dell esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto ai sensi del comma 1, lettera h), per un periodo di un anno, decorso il quale l iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia.

Nel caso in cui gli spazi non fossero sufficienti, allegare appositi documenti, numerarli e fornire un elenco dei predetti documenti allegati.

2 ALLEGATO 3.a -DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTESTANTE LA SUSSISTENZA DEI REQUISITI DI ORDINE TECNICO-ORGANIZZATIVO PER GLI OPERATORI GIA ISCRITTI NELL ELENCO IN RELAZIONE ALLE NUOVE TIPOLOGIE DI LAVORI. OGGETTO: ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER L AFFIDAMENTO, DA PARTE DEL SERVIZIO GESTIONE PATRIMONIO IMMOBILIARE, DI LAVORI PUBBLICI IN ECONOMIA. Il Sottoscritto: Cognome Nome C.F. luogo di nascita Data di nascita Cittadinanza Residenza in Via/Piazza Prov. Cap. Comune Titolare/Legale rappresentante di: Denominazione Natura giuridica: (DA BARRARE) o ditta individuale o società in nome collettivo o società in accomandita semplice o società per azioni o società in accomandita per azioni o società a responsabilità limitata o società cooperativa a responsabilità limitata o società cooperativa a responsabilità illimitata o consorzio di cooperative o consorzio tra imprese artigiane o consorzio di cui agli artt e segg. C.C. o consorzio stabile o soggetto che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del D.Lgs. n.240 dd o Altro Partita Iva Codice Fiscale Sede legale Comune Prov. Cap Tel Fax. e mail p.e.c. (posta elettronica certificata) ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del suddetto D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e ai fini dell iscrizione all elenco di operatori economici da parte del servizio gestione patrimonio immobiliare di lavori pubblici in economia, con riferimento alle nuove tipologie di lavori per le quali richiede l iscrizione, 2

Cap. Comune Titolare/Legale rappresentante di: Denominazione Natura giuridica: (DA BARRARE) o ditta individuale o società in nome collettivo o società in accomandita semplice o società per azioni o

3 DICHIARA a) di possedere i seguenti requisiti di qualificazione per eseguire i lavori (compilare i dati per la sezione/le sezioni in cui si chiede l inserimento. NB L attestazione SOA è obbligatoria solo per la SEZIONE 3): per l iscrizione alla SEZIONE 1 - Lavori di importo fino a : - che l importo dei lavori analoghi svolti in ciascuna categoria per la quale si richiede l iscrizione, eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data la data dell avviso di aggiornamento dell elenco in oggetto (intesa quale categoria di lavori SOA di cui all allegato A del DPR 207/2010 e s.m.i.) non è inferiore a IVA esclusa e precisamente: - che, nel caso in cui la ditta abbia personale dipendente, il costo complessivo sostenuto per tale personale non è inferiore al quindici per cento dell'importo complessivo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data dell avviso di aggiornamento dell elenco in oggetto; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui al punto precedente; - di possedere adeguata attrezzatura tecnica in relazione all entità dei lavori della sezione per cui si iscrive. In alternativa ai requisiti sopra indicati, possesso di attestazione SOA in corso di validità, rilasciata da, per le seguenti categorie: - Per la tipologia di lavori di bonifica dei beni contenenti amianto (v. Allegato 1, sezione 1, lettera r), in aggiunta ai requisiti di cui sopra, relativi alla sezione 1, di essere iscritto all Albo Nazionale Gestori Ambientali nella categoria 10 B al numero 3

000 : - che l importo dei lavori analoghi svolti in ciascuna categoria per la quale si richiede l iscrizione, eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data la data dell avviso di

4 per la SEZIONE 2 - Lavori di importo superiore a e fino a : -che l importo dei lavori analoghi svolti in ciascuna categoria per la quale si richiede l iscrizione, eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data dell avviso di aggiornamento dell elenco in oggetto (intesa quale categoria di lavori SOA di cui all allegato A del DPR 207/2010 e s.m.i.) non è inferiore a IVA esclusa e precisamente: - che, nel caso in cui la ditta abbia personale dipendente, il costo complessivo sostenuto per tale personale non è inferiore al quindici per cento dell'importo complessivo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data dell avviso di aggiornamento dell elenco in oggetto; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui al punto precedente; -di possedere adeguata attrezzatura tecnica in relazione all entità dei lavori della sezione per cui si iscrive. In alternativa ai requisiti sopra indicati, possesso di attestazione SOA in corso di validità, rilasciata da, per le seguenti categorie: per la SEZIONE 3 - Lavori di importo superiore a e fino a : possesso di attestazione SOA in corso di validità, rilasciata da, per le seguenti categorie: 4

dell elenco in oggetto (intesa quale categoria di lavori SOA di cui all allegato A del DPR 207/2010 e s.m.i.) non è inferiore a 150.

5 ***** b) di accettare espressamente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le condizioni indicate nell avviso relativo all istituzione dell elenco in oggetto; ***** c) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Allegare alla presente: - copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore Data: Timbro dell impresa e firma del legale rappresentante: 5

196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il

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