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1 ALLEGATO 4 (da inserire nella Busta B) SPETT.LE PROVINCIA DI MANTOVA VIA P. AMEDEO, n MANTOVA O F F E R T A T E C N I C A OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L APPALTO BIENNALE DEI SERVIZI ASCURATIVI INERENTI LA COPERTURA DEI RISCHI DI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI E VERSO PRESTATORI D OPERA PER LA PROVINCIA DI MANTOVA - CIG D05 IMPORTO A BASE DI GARA : ,00 comprensivo di imposte di legge ed oneri accessori. Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita): Residente Via/P.zza Comune Prov. Legale rappresentante della ditta Con sede Via/P.zza ComuneProv. Codice Fiscale n. Partita IVA n. Tel. n. Fax n. Pec In alternativa in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, reti di imprese o coassicurazione Il sottoscritto Legale rappresentante della ditta (mandataria/capogruppo/delegataria) Con sede Via/P.zza Pagina 1 di 7 Il/I Legale/i Rappresentante/i

2 ComuneProv. Codice Fiscale n. Partita IVA n. Tel. n. Fax n. e Il sottoscritto Legale rappresentante della ditta (mandante/coassicuratrice) Con sede Via/P.zza ComuneProv. Codice Fiscale n. Partita IVA n. Tel. n. Fax n. e Il sottoscritto Legale rappresentante della ditta (mandante/coassicuratrice) Con sede Via/P.zza ComuneProv. Codice Fiscale n. Partita IVA n. Tel. n. Fax n. O F F R E / O F F R O N O le seguenti varianti migliorative rispetto alle condizioni riportate nel Capitolato d Oneri, sulla base dei seguenti elementi e sub-elementi di valutazione: ELEMENTO DI VALUTAZIONE N.1 Pagina 2 di 7 Il/I Legale/i Rappresentante/i

3 1) IMPORTO DELLA FRANCHIGIA FRONTALE PER NISTRO Verrà attribuito un punteggio sino a max punti 10, in considerazione della franchigia offerta dal concorrente, solo se migliorativa rispetto al Capitolato d Oneri. Nel caso il concorrente non indichi alcun importo per la franchigia frontale, contrassegnando il corrispondente riquadro nella tabella sotto riportata, verrà attribuito un punteggio pari a 0, ritendendosi applicabile, in tal caso, la franchigia frontale per sinistro di 1.000,00 prevista nel Capitolato d Oneri. A) Franchigia di 1.000,00 come da Capitolato d Oneri. B) Franchigia di 500,00 C) Nessuna franchigia ELEMENTO DI VALUTAZIONE N.2 2) FACOLTA DI RECESSO ANNUALE - SEZIONE 2 ART. 3 DEL CAPITOLATO D ONERI Verrà attribuito un punteggio sino a max punti 5, in considerazione dei diversi termini di recesso offerti. d Oneri. A) Come da Capitolato d Oneri, al contraente (Provincia di Mantova) è concessa la facoltà di recedere dal contratto ad ogni scadenza annuale con lettera raccomandata da inviarsi 180 giorni prima della suddetta scadenza. B) Alle parti è concessa la facoltà di recedere dal contratto ad ogni scadenza annuale con lettera raccomandata da inviarsi 180 giorni prima della suddetta scadenza. C) Alle parti è concessa la facoltà di recedere dal contratto ad ogni scadenza annuale con lettera raccomandata da inviarsi 120 giorni prima della suddetta scadenza. D) Alle parti è concessa la facoltà di recedere dal contratto ad ogni scadenza annuale con lettera raccomandata da inviarsi 90 giorni prima della suddetta scadenza. Pagina 3 di 7 Il/I Legale/i Rappresentante/i

4 ELEMENTO DI VALUTAZIONE N.3 3) PROROGA TECNICA - SEZIONE 2 ART. 3 DEL CAPITOLATO D ONERI Verrà attribuito un punteggio sino a max punti 5, in considerazione dei diversi termini di proroga tecnica offerti. d Oneri A) Come da Capitolato d Oneri, la società, a fronte della corresponsione del relativo rateo di premio conteggiato sulla base di 1/360 del premio annuale di polizza per ogni giorni di copertura, si impegna sin d ora a prorogare in tal caso l assicurazione alle medesime condizioni contrattuali ed economiche per un periodo di 180 giorni decorrenti dalla scadenza (del biennio o dell eventuale rinnovo) o dalla cessazione in caso di recesso anticipato per qualunque motivo. B) La società, a fronte della corresponsione del relativo rateo di premio conteggiato sulla base di 1/360 del premio annuale di polizza per ogni giorni di copertura, si impegna sin d ora a prorogare in tal caso l assicurazione alle medesime condizioni contrattuali ed economiche per un periodo di 120 giorni decorrenti dalla scadenza (del biennio o dell eventuale rinnovo) o dalla cessazione in caso di recesso anticipato per qualunque motivo. C) La società, a fronte della corresponsione del relativo rateo di premio conteggiato sulla base di 1/360 del premio annuale di polizza per ogni giorni di copertura, si impegna sin d ora a prorogare in tal caso l assicurazione alle medesime condizioni contrattuali ed economiche per un periodo di 90 giorni decorrenti dalla scadenza (del biennio o dell eventuale rinnovo) o dalla cessazione in caso di recesso anticipato per qualunque motivo. Pagina 4 di 7 Il/I Legale/i Rappresentante/i

5 ELEMENTO DI VALUTAZIONE N.4 4) RECESSO A SEGUITO DI NISTRO - SEZIONE 2 ART. 7 DEL CAPITOLATO D ONERI Verrà attribuito un punteggio sino a max punti 5, in considerazione dei diversi termini di recesso a seguito di sinistro offerti. d Oneri. A) Come da Capitolato d Oneri, dopo ogni sinistro e fino al sessantesimo giorno dal pagamento o dal rifiuto dell indennizzo, la Società ed il Contraente (Provincia di Mantova) hanno facoltà di recedere dal contratto con preavviso di 180 giorni da darsi con lettera raccomandata. B) Dopo ogni sinistro e fino al sessantesimo giorno dal pagamento o dal rifiuto dell indennizzo, la Società ed il Contraente (Provincia di Mantova) hanno facoltà di recedere dal contratto con preavviso di 120 giorni da darsi con lettera raccomandata. C) Dopo ogni sinistro e fino al sessantesimo giorno dal pagamento o dal rifiuto dell indennizzo, la Società ed il Contraente (Provincia di Mantova) hanno facoltà di recedere dal contratto con preavviso di 90 giorni da darsi con lettera raccomandata. ELEMENTO DI VALUTAZIONE N.5 5) MALATTIE PROFESONALI - SEZIONE 3 ART. 3 DEL CAPITOLATO D ONERI Verrà attribuito un punteggio sino a max punti 5, in considerazione della diversa estensione offerta, relativamente ai termini di presentazione delle richieste di risarcimento, in caso di malattie professionali. d Oneri. A) Come da Capitolato d Oneri, l'estensione spiega i suoi effetti per le richieste di risarcimento avanzate per la prima volta nei confronti dell'assicurato dopo la decorrenza della presente polizza e conseguenti a fatti posti in essere in data non antecedente al ma che si siano manifestate entro 18 mesi dalla data di cessazione della garanzia o del rapporto di lavoro. B) L'estensione spiega i suoi effetti per le richieste di risarcimento avanzate per la prima volta nei confronti dell'assicurato dopo la decorrenza della presente polizza e conseguenti a fatti posti in essere in data non antecedente al ma che si siano manifestate entro 18 mesi dalla data di cessazione della garanzia o del rapporto di lavoro C) L'estensione spiega i suoi effetti per le richieste di risarcimento avanzate per la prima volta nei confronti dell'assicurato dopo la decorrenza della presente polizza e conseguenti a fatti posti in essere in data non antecedente ad un periodo di 12 mesi dalla data di decorrenza della copertura, ma che si siano manifestate entro 18 mesi dalla data di cessazione della garanzia o del rapporto di lavoro Pagina 5 di 7 Il/I Legale/i Rappresentante/i

6 ELEMENTO DI VALUTAZIONE N.6 Verrà attribuito un punteggio sino a max punti 10, in considerazione dei diversi massimali, franchigie e scoperti offerti. attribuito per ogni sub-elemento il punteggio massimo, indicato nel Disciplinare di gara, ritenendosi automaticamente applicabili le condizioni previste nel Capitolato d Oneri. A) Come da Capitolato - Nessun sottolimite Danni ai locali in conduzione Sezione 3 art.6 Punto 5 B) ,00 per sinistro e per anno C) ,00 per sinistro e per anno A) Come da Capitolato - Nessun sottolimite Danni a mezzi di trasporto Sezione 3 art.6 Punto 7 B) ,00 per sinistro e per anno C) ,00 per sinistro e per anno A) Come da Capitolato - Nessun sottolimite Danni a cose in consegna e custodia Sezione 3 art.6 Punto 8 B) ,00 per sinistro e per anno C) ,00 per sinistro e per anno Pagina 6 di 7 Il/I Legale/i Rappresentante/i

7 N.B. Il presente Modulo di Offerta Tecnica deve essere compilato e sottoscritto, a pena di esclusione, dal legale rappresentante della ditta concorrente, o da altra persona dotata di poteri di firma. In caso di Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti o Geie qualora sia stato già conferito il mandato, l offerta economica deve essere sottoscritta solo dall impresa mandataria in nome e per conto proprio e delle mandanti ; qualora invece il mandato non sia stato conferito, l offerta economica deve essere sottoscritta a pena di esclusione, da tutte le imprese che costituiranno i raggruppamenti o consorzi o Geie di cui alle lett. d), e), f) del comma 1 dell art.34 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.. In caso di coassicurazione l offerta dovrà essere sottoscritta da tutte le imprese coassicuratrici. Per le aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete di cui all art. 34, comma 1, lett. e-bis) si rimanda a quanto indicato al paragrafo 4.4) del Disciplinare di Gara. Pagina 7 di 7 Il/I Legale/i Rappresentante/i

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