FIRENZE 3 10 agosto 2014 SCHEDA D ISCRIZIONE

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1 #SOCIAL CAMPUS LAB 2014 GIOVANI INTERCULTURALITA E FUTURO STRATEGIE DI MEDIAZIONE E PACE PER UNA PROGETTAZIONE E COOPERAZIONE ALLO SVILUPPO CONSAPEVOLE FIRENZE 3 10 agosto 2014 LINOSA 6-13 luglio 2014 /31 agosto 7 settembre 2014: SCHEDA D ISCRIZIONE COMPILARE E INVIARE LE PAGINE.1, 2, 3 ALL INDIRIZZO UFFICIOSTAMPA@PLANETNOPROFIT.ORG OPPURE VIA FAX AL NUMERO Dati Anagrafici: Nome: Data di nascita: Cognome: Luogo: Residente in Via: n Città/Paese: Recapito telefonico fisso: Cellulare: Contatto Skype (facoltativo) 1

2 Profilo formativo: Titolo di studio: Corsi di specializzazione, Master, altro: Lingue straniere parlate ( ) INGLESE ( ) FRANCESE ( ) altro ( ) Livello complessivo: Occupazione attuale: (breve descrizione): Esperienze di cooperazione area internazionale/ altro (fare breve descrizione 3-5 righe) Notizie di carattere generale: SOFFRI DI INTOLLERANZE ALIMENTARI: ( )SI ( )NO SEI VEGETARIANO ( )SI ( )NO - VEGANO ( )SI - NO( ) HAI QUALCHE ALLERGIA: ( ) SI ( ) NO se SI specifica quali: VACCINAZIONI FATTE: PROFILASSI ANTI-TETANICA ( ) SI ( ) NO Nel caso non avessi mai fatto alcuna vaccinazione anti-tetanica o fossi scoperto/a da più di 10 anni, consigliamo di programmare presso l ASL di competenza della tua città, la vaccinazione in oggetto. Altre vaccinazioni: (specificare) CALENDARIO SOCIAL CAMPUS LAB: Mi iscrivo alla/le sessione/i di Campus Lab secondo il presente calendario: ( ) FIR1 FIRENZE IMPRUNETA: DA DOMENICA 3 A DOMENICA 10 AGOSTO 14 ( ) LIN1 ISOLA DI LINOSA: DA DOMENICA 6 A DOMENICA 13 LUGLIO 14 ( ) LIN2 ISOLA DI LINOSA: DA DOMENICA 31 AGOSTO A DOMENICA 7 SETTEMBRE 14 SI PREGA DI APPORRE UNA CROCE SULLA SETTIMANA PRESCELTA E POSSIBLE PARTECIAPRE A PIU SESSIONI 2

3 Dicci la tua: DESCRIVI IN BREVE LE MOTIVAZIONI CHE TI SPINGONO VERSO QUESTA ESPERIENZA: USA TRE PAROLE CHE A TUO GIUDIZIO DEVONO CARATTERIZZARE QUESTA ESPERIENZA: CITA LA FONTE DA CUI HAI SAPUTO DI QUESTO CAMPUS: ADESIONE AL SOCIAL CAMPUS LAB 2014 E RICHIESTA DI ISCRIZIONE Sulla base di quanto letto e dalle informazioni ricevute dalle Associazioni promotrici del progetto denominato: SOCIAL CAMPUS LAB 2014 GIOVANI, INTERCULTURALITA E FUTURO, STRATEGIE DI MEDIAZIONE E PACE PER UNA PROGETTAZIONE E COOPERAZIONE ALLO SVILUPPO CONSAPEVOLE Mi iscrivo al Progetto Formativo e di Turismo Consapevole, secondo il calendario opzionato e aderisco ai principi ispiratori del SOCIAL CAMPUS LAB 14 e alle attività che si svolgeranno. Nonché alle regole d ingaggio riportate nella presente scheda. Mi impegno a garantire una personale cooperazione per la buona riuscita del campus stesso e ad accogliere, durante le azioni di progetto, gli orientamenti e le attività nelle quali, il coordinatore del Campus e i collaboratori, mi coinvolgeranno. IN FEDE: luogo e data 1 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI LEGGE PER LA PRIVACY: In ottemperanza alla Leggi vigenti in Italia in materia di trattamento dei Dati Personali e in merito alla Privacy, l Associazione Pl@netnoprofit, deputata al coinvolgimento di quanti manifestano interesse e si iscrivono con il presente modulo al Progetto Formativo denominato SOCIAL CAMPUS LAB 2014, garantisce il pieno rispetto delle norme che regolano il trattamento dei dati personali, si impegna ad utilizzare i dati forniti solo ed unitamente alla preparazione delle attività del progetto sopra citato e descritto nel documento analitico integrale allegato alla presente. Inoltre, sarà cura dell Ente, conservare tali informazioni per informare la S.V. a mezzo e -mail, posta, telefono, fax, contatto skype, in merito ad iniziative realizzate dall Associazioni Pl@netnoprofit. Titolare dei dati è l Associazione Pl@netnoprofit nella persona del Sig. Cavalera Vito, Vice Presidente, con sede in Via G. Garibaldi, Montodine (CR). La S.V. ha facoltà di verificare, correggere, opporsi al trattamento dei dati in qualsiasi momento secondo le modalità previste dalla Legge. DA COMPILARSI OBBLIGATORIAMENTE: IL/LA SOTTOSCRITTO/A ACCONSENTE AL TRATTAMENTO DEI DATI SECONDO GLI SCOPI PREVISTI DALLA LEGGE CHE REGOLAMENTA LA RACCOLTA E L UTILIZZO DI DATI SENSIBILI IN MATERIA DI PRIVACY. IN FEDE : luogo e data: 3

4 INFORMAZIONI IMPORTANTI DA SAPERE MODALITA D ISCRIZIONE AL SOCIAL CAMPUS LAB 2014 La presente scheda d iscrizione, integralmente compilata in ogni sua parte e firmata con luogo e data, dovrà essere inviata all Associazione Pl@netnoprofit per all indirizzo: ufficiostampa@planetnoprofit.org oppure via fax al numero E possibile iscriversi ai Social Campus Lab 2014 inviando le pagine della presente modulistica ENTRO DOMENICA 25 MAGGIO 2014 Ricevuta la vostra scheda d iscrizione, l Associazione Pl@netnoprofit vi contatterà entro 2/3 giorni per una breve intervista telefonica e per offrire eventuali delucidazioni, sarà altresì data conferma per di avvenuta pre-iscrizione, con la quale si chiederà di provvedere al versamento della caparra confermatoria. QUOTA DI PARTECIPAZIONE AI SOCIAL CAMPUS LAB FIR1: FIRENZE 3-10 AGOSTO 14 L iscrizione alla settimana di Formazione e Turismo Consapevole presso la Casa per la Pace di Firenze Impruneta dal 3 al 10 agosto, prevede il versamento di una quota complessiva di partecipazione di 543,00. La quota prevede la copertura dei costi di vitto e alloggio in pensione completa, la quota associativa necessaria e relativa copertura assicurativa, attività di segreteria, nonché le attività ed escursioni a Firenze e Impruneta e tutti i laboratori in programma. Sono esclusi costi di trasporto per Firenze A/R, per raggiungere la sede del Campus ed eventuali spese individuali extra Campus. Versamento caparra, quota complessiva e restituzione in caso di mancato raggiungimento del numero minimo: Per confermare la propria partecipazione al Social Campus Lab è necessario versare una caparra paria a 137,00 entro cinque giorni dall avvenuta conferma d iscrizione a mezzo da parte dell associazione Inviare per la contabile dell avvenuto versamento della caparra. Entro domenica 15 giugno 14 - è necessario effettuare il versamento della quota restante pari a 406,00 ed inviare all Associazione per entro tre giorni, contabile dell avvenuto versamento. In caso di mancato raggiungimento del numero minimo di 8 (otto) partecipanti l Associazione darà comunicazione scritta per della cancellazione del Campus questo entro venerdì 30 maggio 14 e provvederà nella settimana successiva alla restituzione della caparra versata. Clausole in caso di rinuncia e restituzioni quote: In caso di rinuncia comunicata per iscritto entro dieci giorni dall avvenuto iscrizione riferita alla data di versamento della caparra come indicato nella contabile inviata all associazione, ed in qualunque caso entro e non oltre il 5 giugno 2014, si provvederà alla cancellazione dal Campus e nella settimana successiva, alla restituzione della caparra versata. In caso di rinuncia dal giorno 6 giugno per motivi che impediscono la partecipazione causa forza maggiore, documentati con relativi allegati a mezzo o fax; si provvederà alla restituzione dell intera quota versata. A far data da lunedì 16 giugno, in caso di rinuncia per motivazioni personali ed impedimenti documentati, L associazione, vagliata la documentazione e le motivazioni, provvederà alla restituzione della quota versata ad esclusione della caparra. In caso di mancata partecipazione senza preavviso, e comunque, in assenza di comunicazioni, allo scadere dei dieci giorni prima dell inizio del Campus al quale si è aderito o per comunicazione tardiva avvenuta nei sette giorni antecedenti la data d inizio del Campus, l Associazione sarà tenuta alla restituzione del 50 % degli importi versati, a titolo di risarcimento per le attività già pianificate e predisposte, lo Staff operativo ingaggiato, nonché il servizio di hospice prenotato, offerto ai partecipanti. Eventuali quote saranno restituite al termine delle sessioni dei Social Campus Lab, entro la data del 30 settembre

5 LIN 1 ISOLA DI LINOSA 6-13 LUGLIO 14 LIN 2 ISOLA DI LINOSA 31 AGOSTO 7 SETTEMBRE 14 L iscrizione alle settimane di Formazione e Turismo Consapevole presso la Casa per Ferie Linoikos, nell isola di Linosa, prevede il versamento di una quota settimanale complessiva di partecipazione di 640,00 che comprende il costo complessivo per il vitto e l alloggio per ciascun partecipante in mezza pensione, comprensiva di pernottamento in camere singole, doppie o triple. La mezza pensione comprende colazione e cena con menù tipici. - La quota comprende i costi per l allestimento di laboratori ed escursioni in barca o in loco, in rete con le Associazioni locali, è previsto nei costi il pranzo al sacco durante le escursioni o con prodotti locali consumati in loco. (visita delle aree più caratteristiche intorno all isola e nell entroterra, navigazione sulla rotta delle balene, condivisione del programma di tutela e osservazione delle tartarughe marine che nell isola hanno insediato da anni diverse colonie). Sono esclusi i costi per le bevande extra (vino e alcolici in generale) e i costi relativi al viaggio A/R per raggiungere l isola secondo il calendario scelto. Versamento caparra, quota complessiva e restituzione in caso di mancato raggiungimento del numero minimo: Per confermare la propria partecipazione al Social Campus Lab è necessario versare una caparra paria a 185,00 - entro cinque giorni dall avvenuta conferma d iscrizione a mezzo da parte dell Associazione Inviare per la contabile dell avvenuto versamento della caparra. La caparra dovrà pervenire in qualsiasi caso entro la data di VENERDI 30 MAGGIO 14. Entro domenica 15 giugno 14 - è necessario effettuare il versamento della quota restante pari a 455,00 - ed inviare all Associazione per entro tre giorni, contabile dell avvenuto versamento. Nel caso vi fossero iscrizioni in numero non sufficiente in entrambe le settimane, l Associazione proporrà di accorpare i partecipanti nella settimana che vedrà maggiori adesioni. In caso di mancato raggiungimento del numero minimo di 9 (nove) partecipanti, l Associazione darà comunicazione scritta per della cancellazione del Campus entro DOMENICA 1 giugno 14 - provvederà nella settimana successiva alla restituzione della caparra versata. Clausole in caso di rinuncia e restituzioni quote: In caso di rinuncia comunicata per iscritto entro dieci giorni dall avvenuto iscrizione riferita alla data di versamento della caparra come indicato nella contabile inviata all associazione, ed in qualunque caso entro e non oltre il 5 giugno 2014, si provvederà alla cancellazione dal Campus e nella settimana successiva, alla restituzione della caparra versata. In caso di rinuncia dal giorno 6 giugno per motivi che impediscono la partecipazione causa forza maggiore, documentati con relativi allegati a mezzo o fax, si provvederà alla restituzione dell intera quota versata. A far data da lunedì 16 giugno, fino a dieci giorni prima dell inizio del Campus prescelto, in caso di rinuncia per motivazioni personali ed impedimenti documentati, l Associazione, vagliata la documentazione e le motivazioni, provvederà alla restituzione della quota versata ad esclusione della caparra. In caso di mancata partecipazione senza preavviso, o per comunicazione tardiva, nei sette giorni antecedenti l inizio del Campus al quale si è aderito, l Associazione sarà tenuta alla restituzione del 50 % degli importi versati, a titolo di risarcimento per le attività già pianificate e predisposte, lo Staff operativo ingaggiato, nonché il servizio di hospice prenotato offerto ai partecipanti. In caso di rinuncia al Social Campus Lab opzionato, dal giorno 6 giugno 2014, nei casi in cui le motivazioni non fossero riconducibili a cause di forze maggiori o reali impedimenti documentati, la caparra confermatoria sarò da ritenersi quota parte non esigibile. Eventuali quote saranno restituite al termine delle sessioni dei Social Campus Lab, entro la data del 30 settembre Gli importi versati verranno quietanzati mediante Ricevuta Fiscale. 5

6 MODALITA DI VERSAMENTO DELLA QUOTA DI PARTECIPAZIONE AI SOCIAL CAMPUS LAB 2014 Versamenti da effettuare a mezzo bonifico bancario a: Di Blasi Cristiano (Legale Rappresentante) dell ASSOCIAZIONE PLANETNOPROFIT IBAN: IT 59 N Presso Credito Valtellinese Filiale di Crema (CR) indicare come Causale il proprio nome e cognome e il commento ISCRIZIONE AL PROGETTO: SOCIAL CAMPUS LAB FIRENZE/LINOSA 2014 Inviare contabile di versamento della caparra e del saldo alla mail: ufficiostampa@planetnoprofit.org INFO ORGANIZZATIVE GENERALI Considerato che dal momento dell effettiva iscrizione lo Staff dell Associazione sarà a tua disposizione per ogni aspetto organizzativo relativo alla settimana di Campus alla quale avrai aderito, segnaliamo alcune informazioni generali: Consigliamo di organizzarti per i viaggi di A/R quanto prima, in modo particolare se parteciperai alla/e settimana/e di Campus a Linosa, in quanto dovrai prenotare voli per la Sicilia e traghetto da Palermo o Agrigento o Lampedusa in direzione Linosa. Se fai uso di farmaci frequentemente, consigliamo di prevedere una scorta adeguata per la settimana di Campus, in particolar modo se partecipi ai Campus a Linosa. Considerato il periodo estivo particolarmente caldo, suggeriamo di dotarsi di crema protettiva per scottature, con particolare attenzione per coloro che sono di carnagione chiara. Dotarsi di scarpe da ginnastica e abiti comodi e traspiranti, borraccia termica, giacca a vento, in caso di pioggia e torcia elettrica per escursioni e attività in notturna. Associazione Pl@netnoprofit Onlus Sede Legale: Via G. Garibaldi Montodine (CR) - C.F planetnoprofit@planetnoprofit.org ufficiostampa@planetnoprofit.org Fax Aderenti al Forum del Terzo Settore della Provincia di Lodi e Territorio Cremasco Ente Formatore per l Area Socio Educativa e il Management nella Cooperazione Internazionale 6