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7 ASL AVELLINO BANDO DI GARA I.1) Azienda Sanitaria Locale Avellino - Via degli Imbimbo, 10/ Avellino U.O.C. Provveditorato-R.U.P.:Dott.ssa Maria Morgante, tel interno 213 fax mmorgante@aslavellino.it-indirizzo internet: pag.gare e appalti gare provveditorato I.2) Ufficio Regionale; Salute. II.1.2) SERVIZI categoria servizi: 25 (servizi sanitari); strutture territoriali sanitarie ASL Avellino; II.1.3) Appalto pubblico. II.1.5) gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra ; II.1.6) ogg. principale CPV ; II.1.8) NO; II.1.9) NO. II.2.1) Valore stimato IVA Esclusa ,40, compreso gli oneri di sicurezza interferenti ed eventuale rinnovo di mesi 12; II.2.2) NO. II.3) mesi 48, compreso mesi 12 per eventuale rinnovo; III.1.1) sono richieste le garanzie indicate nella lettera invito e nel CSA; III.1.2) fondi di bilancio aziendale 60 giorni data ricezione fattura; III.1.3) In conformità agli artt. 34, 35, 36, 37 del D.Lgs. n 163/2006 IV.1.1) ristretta IV.2.1) offerta economicamente più vantaggiosa (art.83 D.Lgs 163/2006; IV.3.1) numero CIG: IV.3.4) termine per il ricevimento delle domande di partecipazione Data: 00/00/0000, ora: 12,30. IV.3.5. data:

8 00/00/00000; IV.3.6) Italiano. IV.3.7) 180 gg. dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte.iv.3.8)data 00/00/0000 ore: 10,00 VI.3)Informazione complementari: atti di gara disponibili sul sito it pagina gare e appalti gare provveditorato VI.5)00/00/0000 IL COMMISSARIO STRAORDINARIO dr. Mario Nicola Vittorio Ferrante

9 UNIONE EUROPEA Pubblicazione del Supplemento alla Gazzetta Ufficiale dell Unione europea 2, rue Mercier, L-2985 Lussemburgo Fax (352) Info e formulari on-line: Sezione I: Amministrazione aggiudicatrice Bando di gara Direttiva 2004/18/CE I.1) Denominazione, indirizzi e punti di contatto Denominazione Ufficiale: AZIENDA SANITARIA LOCALE AVELLINO Indirizzo postale: Via degli Imbimbo 10/12 Città: AVELLINO Paese: ITALIA Punti di contatto: Unità Operativa Complessa PROVVEDITORATO all attenzione di: R.U.P. dr.ssa Maria Morgante Telefono: interno 213 Posta elettronica: mmorgante@aslavellino.it ; u.o.c.provveditorato@pec.aslavellino.it Fax: Indirizzo internet gare e appalti gare provveditorato Ulteriori informazioni sono disponibili presso: I punti di contatto sopra indicati Il capitolato d oneri e la documentazione complementare sono disponibili presso: I punti di contatto sopra indicati Le offerte o le domande di partecipazione vanno inviate a: vedasi Allegato A I.2) Tipo di Amministrazione aggiudicatrice Agenzia/Ufficio regionale o locale I.3) Principali settori di attività Salute I.4) Concessione di un appalto a nome di altre amministrazioni aggiudicatrici L amministrazione aggiudicatrice acquista per conto di altre amministrazioni aggiudicatrici: NO Sezione II: Oggetto dell appalto II.1) Descrizione II.1.1) Denominazione conferita all appalto dall amministrazione aggiudicatrice: II.1.2) Tipo di appalto: Luogo principale di esecuzione del servizio II.1.3) Informazioni sugli appalti pubblici: II.1.5) Breve descrizione dell appalto: II.1.6) Vocabolario comune per gli appalti CPV: Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra Servizi Centro Residenziale per Cure Palliative Pain Control Center Hospice di Solofra, Via Melito, Solofra (AV) L avviso riguarda un appalto pubblico servizio di assistenza e cura ai malati terminali in ambito oncologico e non oggetto principale: Servizi di case di cura

10 II.1.8) Lotti: Questo appalto è suddiviso in lotti: NO II.1.9) Informazioni sulle Varianti: Ammissibilità di varianti: II.2) Quantitativo o entità dell appalto II.2.1) Quantitativo o entità dell appalto: Valore stimato, IVA esclusa:: II.2.2) Opzioni: Opzioni:: II.3) Durata dell appalto o termine di esecuzione Durata in mesi:: NO ,40= valuta euro compreso l importo dell eventuale rinnovo del contratto per mesi 12 e oneri di sicurezza NO 48, compresi mesi 12 di eventuale rinnovo Sezione III: Informazioni di carattere giuridico. Economico, finanziario e tecnico III.1) Condizioni relative all appalto III.1.1) Cauzione a garanzie richieste: cauzione provvisoria e definitiva rilasciate ai sensi degli artt. 75 e 113 DLgs 163/2006; III.1.2) Principali modalità di finanziamento e di pagamento: - Fondi di Bilancio - Pagamento a 60 giorni dalla data di ricezione fattura III.1.3) Forma giuridica che dovrà assumere il raggruppamento di operatori economici aggiudicatari dell appalto: In conformità agli artt. 34, 35, 36 e 37 del DLgs 163/2006 e smi. III.1.4) Altre condizioni particolari La realizzazione dell appalto è soggetto a condizioni particolari: NO III.1) Condizioni di partecipazione III.2.1) Situazione personale degli operatori economici, inclusi i requisiti relativi all iscrizione nell albo professionale e nel registro commerciale: Informazioni e formalità necessarie per valutare la conformità ai requisiti: III.2.2) Capacità economica e finanziaria Informazioni e formalità necessarie per valutare la conformità ai requisiti: si rinvia al disciplinare di partecipazione si rinvia al disciplinare di partecipazione

11 III.2.3) Capacità tecnica Informazioni e formalità necessarie per valutare la conformità ai requisiti: si rinvia al disciplinare di partecipazione Sezione IV: Procedura IV.1) Tipo di procedura IV.1.1) Tipo di procedura RISTRETTA IV.2) Criteri di aggiudicazione IV.2.1) Criteri di aggiudicazione Offerta economicamente più vantaggiosa in base ai: art.83 Dlgs.163/2006 Criteri indicati nel capitolato d oneri, nell invito a presentare offerta IV.2.2) Informazioni sull asta elettronica: Ricorso all asta elettronica IV.3) Informazioni di carattere amministrativo IV.3.1) Numero di riferimento attribuito al dossier dell amministrazione aggiudicatrice IV.3.2) Pubblicazioni precedenti relative allo stesso appalto NO Numero gara ANAC:.. IV.3.3) Condizioni per ottenere il capitolato d oneri e documenti complementari o il documento descrittivo IV.3.4) IV.3.6) IV.3.7) Documenti a pagamento Termine per il ricevimento delle offerte o delle domande di partecipazione: Lingue utilizzabili per la presentazione delle offerte o delle domande di partecipazione Periodo minimo durante il quale l offerente è vincolato alla propria offerta NO NO data: 00/00/0000 ora: 12,30 ITALIANO Giorni 180 IV.3.8) Modalità di apertura delle offerte Data: 00/00/0000 ora: 10,00 Persone ammesse ad assistere all apertura delle offerte Informazioni complementari sulle persone ammesse e la procedura di apertura Sezione VI: Altre Informazioni VI.1) Informazioni sulla periodicità Si tratta di appalto periodico NO SI Legali rappresentanti o loro delegati

12 VI.2) Informazioni sui fondi dell unione europea L appalto è connesso ad un progetto e/o programma finanziato da fondi dell Unione europea VI.4) Procedure di ricorso VI.4.1) VI.4.3) Organismo responsabile delle procedure di ricorso: Servizio presso il quale sono disponibili informazioni sulla presentazione dei ricorsi NO TAR CAMPANIA SEZ. SALERNO - ITALIA UOC Assistenza Giuridico Legale dell'asl Avellino VI.5) Data di spedizione del presente avviso 00/00/0000 ALLEGATO A III) Indirizzi e punti di contatto ai quali inviare le offerte/domande di partecipazione Denominazione Ufficiale: Azienda Sanitaria Locale Avellino Indirizzo postale: Via Degli imbimbo, Città: Avellino Codice postale: Paese: ITALIA Punti di contatto:azienda Sanitaria Locale Avellino All attenzione di: Ufficio Protocollo Telefono: 0825/ Indirizzo internet:

13 REGIONE CAMPANIA AZIENDA SANITARIA LOCALE AVELLINO AVVISO DI GARA L Azienda Sanitaria Locale Avellino - via degli Imbimbo n AVELLINO (U.O.C. Provveditorato - tel. 0825/ interno fax ) bandisce una procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra per un importo complessivo dell appalto pari ad ,40= oltre IVA, (compreso oneri per la sicurezza interferenti pari ad.8.310,00= oltre IVA); durata: mesi trentasei, compreso eventuale rinnovo di mesi dodici. Termine per la ricezione delle offerte: 00/00/0000 I requisiti necessari per la partecipazione alla procedura di gara sono reperibili sul sito INTERNET: - pagina Gare & Appalti./ gare provveditorato Avellino. IL COMMISSARIO STRAORDINARIO - dr. Mario Nicola Vittorio Ferrante -

14 modello allegato 1 e 1 bis - Istanza di partecipazione Denominazione sociale del concorrente: bollo di. 16,00 All Azienda Sanitaria Locale di Avellino Via degli Imbimbo 10/ A V E L L I N O OGGETTO: ISTANZA di partecipazione alla gara mediante Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. Il/ la sottoscritto/a: nato/a a: ( ) il / / domiciliato per la carica a: ( ) CAP Via/Piazza: n. Codice fiscale: in qualità di (barrare la voce di interesse): - Legale rappresentante; - Procuratore speciale (in tal caso deve essere allegata la procura speciale); della impresa: con sede legale in ( ) C.A.P. Via/piazza n. telefono: fax: codice fiscale: Partita IVA in relazione all oggetto, CHIEDE, di essere invitato alla procedura di gara come (barrare la voce di interesse): Impresa individuale ex art. 34, comma 1, lett. a) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi; 1

15 Consorzio ex art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, che concorre per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale): Consorzio stabile ex art. 34, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, che concorre per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale): Capogruppo/mandataria di Raggruppamento Temporaneo di Imprese ex art. 34, comma 1, lett. d) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi formato dalle seguenti imprese: (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale): 1. Capogruppo/mandataria: 2. Mandante: 3. Mandante: Consorzio ordinario ex art. 34, comma 1, lett. e) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, Che concorre per il/i seguente/i consorziata/e (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): Organo Comune di Aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ex art. 34, comma 1, lett. e/bis ) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, Che concorre per le seguenti imprese aggregate in rete: 1. Organo comune; Gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ex art. 34, comma 1, lett. f) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): 1. Capogruppo:

16 Operatore economico stabilito in Stato diverso dall Italia, ovvero in, ex artt. 34, comma 1, lett. f-bis) e 47 del D.Lgs. n. 163/2006 e smi. A tal fine, il sottoscritto, con espresso riferimento al concorrente che rappresenta, DICHIARA, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 dello stesso decreto, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative per le procedure concernenti gli appalti pubblici: 1, - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale d Appalto e loro allegati, nelle eventuali risposte ai quesiti pubblicate sul sito della ASL Avellino e nel piano di sicurezza e coordinamento; 2.- di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell offerta presentata; 3.- di avere tenuto conto, nella predisposizione dell offerta delle condizioni contrattuali, degli oneri relativi agli obblighi di lavoro, di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi, nonché dei vincolii assicurativi e quelli relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici delle attività relative all azienda che rappresenta; 4.- di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 e 37, comma 7 DLgs 163/2006 e smi; 5.- di eleggere domicilio per tutte le comunicazioni di gara presso il seguente indirizzo: Società: Via n. CAP - (prov. ) e di autorizzare espressamente la ASL Avellino ad effettuare le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara mediante: a. FAX n. ; b. Posta elettronica indirizzo: ; c. Posta certificata PEC indirizzo: ; Luogo e data In fede (timbro e firma del Legale Rappresentante) In caso di operatori economici con idoneità plurisoggettiva [RTI Consorzi ordinari aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete o GEIE], la presenta istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di tutte le imprese facenti parte il raggruppamento, il consorzio, l aggregazione o GEIE. In caso di operatori economici con idoneità individuale [consorzi di cui alle lettere b) e c, art, 34, comma 1, DLgs 163/2006 e ss.mm.ii.]la presente istanza dovrà essere sottoscritta anche dalla imprese indicate quali esecutrici del servizio. 3

17 ai fini della sottoscrizione in solido dell istanza di partecipazione, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti o esecutori del servizio: per l impresa: (timbro e firma) per l impresa: (timbro e firma) N.B.: - La presente viene inoltrata, ai sensi della normativa vigente in materia, senza autentica della sottoscrizione in quanto la certificazione viene presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità ; - la firma del legale rappresentante (in caso di RTI, consorzio ordinario, aggregazione o GEIE) anche dai legali rappresentanti delle imprese mandanti o consorziata equiparata) dovrà essere apposta su ogni pagina del presente modulo - le parti della dichiarazione che l impresa non intende dichiarare, in quanto non pertinenti alla propria condizione, andranno barrate con una linea sul testo (cancellate); nel caso di partecipazione alla presente procedura di gara in RTI/ATI, Consorzi ordinari, GEIE o aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete, occorre produrre anche la dichiarazione di cui al modello allegato 1/bis Dichiarazione Allegato 1 bis (da utilizzare nel caso di RTI, Consorzi ordinari di concorrenti, GEIE Aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. 445/2000). I sottoscritti Cognome nome nato/a a: (prov. ) il / / in qualità di: della società: Cognome nome nato/a a: (prov. ) il / / in qualità di: della società: 4

18 Cognome nome nato/a a: (prov. ) il / / in qualità di: della società: CONSAPEVOLI DELLE PROPRIE RESPONSABILITÀ PENALI NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, FALSITÀ NEGLI ATTI ED USO DI ATTI FALSI (artt del DPR 445/2000) DICHIARANO CONGIUNTAMENTE di partecipare alla gara mediante "Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra come segue: (barrare la/e voce/i di interesse): in Raggruppamento Temporaneo d Impresa ex art. 34, comma 1, lett. d) DLgs.163/2006 e smi; costituendo - in tal caso, dichiarano di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo alla società qualificata quale capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti e ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei di imprese; costituito - in tal caso, allegano, copia autenticata, del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza, con l indicazione del soggetto designato quale mandatario formato dalle seguenti imprese: Capogruppo/mandataria Mandante. Denominazione della società Percentuale di partecipazione ed esecuzione della prestazione Mandante. 1. TOTALE 100% Consorzio ex art, 34, comma 1, lettera e) DLgs 163/2006 e smi; costituendo - in tal caso, dichiarano di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo alla società qualificata quale capogruppo/mandataria o equiparata, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti e ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai consorzi ordinari di concorrenti o raggruppamenti; costituito - in tal caso, allegano, copia autenticata, del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza, con l indicazione del soggetto designato quale mandatario costituito dalle seguenti società consorziate: 5

19 Capogruppo/consorziata equiparata Mandante/esecutrice Denominazione della società Percentuale di partecipazione ed esecuzione della prestazione Mandante/esecutrice TOTALE 100% Aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ex art, 34, comma 1, lettera e/bis) DLgs 163/2006; dotata di Organo Comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art.3, comma 4/quater DL 5/2009 in tal caso, allegano, copia autentica del contratto di rete (redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD), con l indicazione dell organo comune che agisce in rappresentanza della rete; indicano le imprese per le quali la rete concorre: Mandataria/organo comune Mandante/esecutrice Denominazione della società Percentuale di partecipazione ed esecuzione della prestazione Mandante/esecutrice TOTALE 100% dotata di Organo Comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, ai sensi dell art.3, comma 4/quater DL 5/2009 in tal caso, allegano, copia autentica del contratto di rete (redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD), recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferita all impresa mandataria, con l indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; indicano le imprese per le quali la rete concorre: Mandataria/organo comune Mandante/esecutrice Denominazione della società Percentuale di partecipazione ed esecuzione della prestazione Mandante/esecutrice TOTALE 100% dotata di Organo Comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti. allegano, copia autentica del contratto di rete (redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD), con allegato il 6

20 ovvero mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferita all impresa mandataria, recante l indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; allegano, copia autentica del contratto di rete (redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD) Indicano le imprese per le quali la rete concorre: Denominazione della società Percentuale di partecipazione ed esecuzione della prestazione TOTALE 100% Dichiarano che, l operatore economico cui sarà conferito mandato speciale di rappresentanza, in caso di aggiudicazione, è la società:. Si impegnano, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia con riguardo ai raggruppamenti temporanei. GEIE di cui all articolo 34, comma 1, lettera f) DLgs 163/2006 e smi; costituendo, in tal caso, dichiarano di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato speciale con rappresentanza all impresa designata quale capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti e ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei d impresa, consorzi o GEIE; costituito, in tal caso, allegano, copia autenticata, del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza, con l indicazione del soggetto designato quale capogruppo formato dalle seguenti società: Soc. con funzione di capogruppo Mandante/esecutrice Denominazione della società Percentuale di partecipazione ed esecuzione della prestazione Mandante/esecutrice TOTALE 100% Luogo e data TIMBRO e FIRMA Capogruppo equiparata 7

21 TIMBRO e FIRMA Mandante/esecutrice TIMBRO e FIRMA Mandante/esecutrice N.B.: - La presente viene inoltrata, ai sensi della normativa vigente in materia, senza autentica della sottoscrizione in quanto la certificazione viene presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità; - in caso di sottoscrizione da parte del procuratore, dovrà essere allegato originale della procura o copia autenticata della medesima; - la firma del legale rappresentante dovrà essere apposta su ogni pagina del presente modulo. - le caselle in cui è articolata la dichiarazione e che l impresa intende dichiarare, in quanto pertinenti con la propria condizione, andranno barrate con la lettera X ; - le altre parti della dichiarazione che l impresa non intende dichiarare, in quanto non pertinenti alla propria condizione, andranno barrate con una linea sul testo (cancellate); 8

22 Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. Autocertificazione modello Allegato 2 Requisiti di ordine generale, speciale e idoneità professionale DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ai sensi degli artt del DPR 445/2000) Il/ la sottoscritto/a:... nato/a a:.(prov...) il../../.. domiciliato per la carica a:.. Via/Piazza: n... Codice fiscale: ; in qualità di (barrare il punto relativo alla propria situazione): - Legale rappresentante; - Procuratore speciale (in tal caso deve essere allegata la procura speciale); dell impresa:.. sede legale Via.. n.... sede operativa...via.. n Codice fiscale/partita IVA: ; partecipante alla presente procedura di gara nella qualità di: (barrare il punto relativo alla propria situazione): - impresa individuale (o consorzio stabile); ovvero (in caso di RTI o consorzio ordinario o aggregazioni di rete o GEIE ) - capogruppo/mandataria o consorziata equiparata o operatore economico che riveste le funzioni di organo comune nel caso di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete; - mandante o consorziata equiparata o impresa aderente al contratto di rete; del Raggruppamento Temporaneo d Impresa o Consorzio ordinario o aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete: ovvero (in caso di consorzio con autonoma soggettività giuridica) - impresa esecutrice Consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell articolo 76, DPR 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA 1) che l impresa rappresentata è iscritta (barrare la voce relativa alla propria situazione): 1

23 Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. - nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di: ; - Albo Provinciale delle Imprese Artigiane di ; (le imprese non residenti in Italia dovranno provare l iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali del Paese di residenza; - data iscrizione: / /. - numero di iscrizione :.....; - forma giuridica:.., codice attività:...; - codice fiscale:...; - partita IVA:...; - codice ISTAT della sede legale dell azienda:..; - settore di attività coerente con l oggetto di gara, ed in particolare:....; - CCNL applicato:.. settore: ; - Numero addetti:..; che l impresa è titolare delle seguenti posizioni assicurative: - INPS : - Sede iscrizione:.. Via.. n...; - n. posizione/matricola :... codice sede competente...; - INAIL: - Sede di iscrizione territoriale: Via... n ; - n. codice INAIL impresa/matricola:... Codice sede competente..; (Nel caso di più posizioni assicurative allegare il relativo elenco) indica la propria condizione rispetto alle fattispecie di cui all articolo 13, comma 4, della legge 180/2011 (barrare l ipotesi che ricorre): - non rientra nelle condizioni di cui all articolo 13, comma 4, della legge 180/2011; - rientra nelle condizioni di cui all articolo 13, comma 4, della legge 180/201, in qualità di: media impresa piccola impresa micro impresa 2)- che i titolari, i soci, i soci accomandatari, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico o il socio di maggioranza (nel caso di società con meno di 4 soci) e i direttori tecnici attualmente in carica sono i seguenti (indicare i nominativi, dati anagrafici e qualifica): a) cognome. nome Nato/a il./../ a: CF.... 2

24 Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. residente in:... qualifica:... con i seguenti poteri associati alla carica:....; b) cognome. nome Nato/a il./../ a: CF.... residente in:... qualifica:... con i seguenti poteri associati alla carica:....; c) cognome. nome Nato/a il./../ a: CF.... residente in:... qualifica:... con i seguenti poteri associati alla carica:....; (nel caso di più amministratori, soci ecc. allegare elenco) N.B. i soggetti di cui innanzi dovranno presentare, con la modalità previste dalla vigente normativa, la dichiarazione di cui all allegato n. 3; - che la composizione azionaria è la seguente: nome cognome qualifica Quota di partecipazione 3)- che la società non si trova in alcuna delle condizioni ostative di cui al comma 1 dell articolo 38 del Decreto Legislativo 12 aprile 2006 n. 163 ed in particolare: 3.1.) in relazione al comma 1, lettera a), art. 38 (barrare la voce relativa alla propria condizione): che l Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che nei cui riguardi è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; ovvero (in caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale) 3

25 Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. che l Impresa si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, ai sensi dell articolo 186/bis, del RD 267/1942, giusto decreto del Tribunale di del./../. - per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese ed allega la documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186/bis RD 267/1942.; 3.2.) che non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n, 1423 o di una delle cause ostative previste dagli Artt. 6 e 67 D.Lgs 159/2011); l esclusione ed il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società a nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; 3.3.) che in relazione al comma 1, lettera c) dell articolo 38 DLgs 163/2006 e smi, si trova nella seguente situazione: (barrare la voce relativa alla propria condizione): che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode e riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18, compreso le condanne per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione; che nei propri confronti sono state emesse le seguenti sentenze e/o decreti penali di condanna (indicare tutte le sentenze e decreti, specificandone l anno di emissione, la pena e/o la sanzione irrogata, la norma o le norme di legge violate, l eventuale beneficio della non menzione :.....; (N.B.: il concorrente è tenuto ad indicare, allegando ogni documentazione utile, tutti i provvedimenti di condanna compresi quelli per cui si sia beneficiato della non menzione, riferiti a qualsivoglia fattispecie di reato. Non dovranno essere indicate le condanne il cui reato è stato depenalizzato o quando è intervenuta la riabilitazione o è stato dichiarato estinto oppure nel caso di revoca della condanna medesima) 3.4.) che l impresa, nell anno antecedente alla pubblicazione del Bando di gara, non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'articolo 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 o, qualora violato in un periodo antecedente, la violazione è stata rimossa; 3.5.) che l impresa non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, così come risultante dai dati in possesso dell Osservatorio; 3.6.) che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante nè ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 3.7.) che l impresa non ha commesso violazioni gravi, ai sensi 48 bis, commi 1 e 2 bis del DPR 602/1973, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, 4

26 Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di residenza (ai sensi del DL 16/2012 conv. in L. 44/2012, costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all obbligo di pagamento di debiti e tasse scaduti ed esigibili); tale situazione di regolarità è certificata e può essere verificata presso l Agenzia delle Entrate di: Via:... n.. CAP:.città:.. Fax... posta certificata 3.8.) che nei confronti dell impresa, non risulta alcuna l iscrizione nel casellario informatico di cui all art.7, comma 10, D.Lgs 163/2006 e smi, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 3.9.) che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di residenza (ossia violazioni ostative al rilascio del DURC ai sensi dell articolo 2, comma 2, del DL 210/2002, convertito con modificazione dalla Legge 266/2002); 3.10.) che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art.17 Legge 12/3/1999 n 68 (barrare la voce che interessa): - di aver adempiuto agli obblighi di cui alla Legge 68 del 12/03/1999; - di non essere assoggettato agli obblighi di cui alla Legge 68 del 12/3/1999; - che la sede dell Ufficio provinciale competente è la seguente: Via n.. CAP:.. città:.. fax. Posta certificata: ) - che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs 8 giugno 2001, n,. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione (esempio: per atti o comportamenti discriminatori in ragione della razza, del gruppo etnico o linguistico, della provenienza geografica, della confessione religiosa o della cittadinanza, ai sensi dell articolo 44, comma 11, del DLgs 286/1998; per emissione di assegni senza copertura ai sensi degli artt. 5, comma 2 e %/bis della L. 386/1990), compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36/bis, comma 1, D.L. 223/2006 convertito con modificazioni dalla L. 248/2006 (il rinvio a tale provvedimento normativo deve intendersi ora riferito all articolo 14 del D.Lgs 81/2008); 3.12.) - che in relazione ai reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 D.L. 152/1991, convertito nella L. 203/1991, per i quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, il dichiarante: (barrare le voci che interessano) non è stato vittima di alcuno dei predetti reati; è stato vittima dei predetti reati e: ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria; non ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria ma per tali fatti non vi è stata 5

27 Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; è stato vittima dei predetti reati e non ha denunciato il fatto all autorità giudiziaria e che dalla richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara emergono i seguenti indizi:..... e nella richiesta di rinvio a giudizio: gli è stata riconosciuta l esimente di cui all art. 4, comma 1, L. 689/1981; non gli è stata riconosciuta l esimente di cui all art. 4, comma 1, L. 689/1981; 3.13.) - che in relazione alle situazioni di cui all articolo 2359 c.c.: (barrare la voce di interesse) l impresa che rappresenta non si trova in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con nessun partecipante alla presente procedura di gara e che, in caso di ammissione al prosieguo della gara, formulerà l offerta autonomamente ; ovvero: di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto all impresa rappresentata, in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con nessun partecipante alla presente procedura di gara e che, in caso di ammissione al prosieguo della gara, formulerà l offerta autonomamente; ovvero: di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto all impresa rappresentata, in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del c.c. o in una qualsiasi relazione prevista dall articolo 38, comma 1, lett. m/quater D.Lgs 163/2006 e smi) e che il concorrente con cui sussiste tale situazione è:....e che, formulerà l offerta autonomamente; a dimostrazione di tanto, produrrà la documentazione necessaria. (Detta documentazione dovrà essere presentata in separata busta chiusa da inserire nella busta contenente l offerta economica, recante sul frontespizio la dicitura SITUAZIONE DI CONTROLLO DOCUMENTAZIONE ). 4) in relazione al comma 1, lettera c), secondo periodo, dell articolo 38 DLgs 163/2006 e smi dichiara(barrare la/e voce/i relativa/e alla propria condizione): che non ci sono soggetti [direttori tecnici, (se trattasi di impresa individuale), i soci o direttore tecnico (se trattasi di società in nome collettivo), soci accomandatari o direttore tecnico (se trattasi di società in accomandita semplice), amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci (se trattasi di altro tipo di società o consorzio), cessati dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara; ovvero che i soggetti cessati dalla carica nell anno precedente alla data di pubblicazione del bando di gara, sono i seguenti (indicare i nominativi, dati anagrafici e qualifica rivestita): 1. Nome:.. Cognome: Data di nascita:../../, luogo di nascita: 6

28 Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. Residenza: Qualifica: ; 2. Nome:.. Cognome: Data di nascita:../../, luogo di nascita: Residenza: Qualifica: ; che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica, di cui sopra, per quanto a propria conoscenza non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode e riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18, compreso le condanne per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione ovvero che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando per quanto a propria conoscenza è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale a carico di: Nome.. Cognome.. per i seguenti reati: (il dichiarante è tenuto ad indicare: soggetti condannati, le sentenze o i decreti di condanna, i reati e le pene applicate, compreso i provvedimenti per i quali si sia beneficiato della non menzione, con esclusione delle condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, le condanne revocate e quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione) ; che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata dimostrabile con la seguente documentazione: (che si allega):.; (per tale documentazione consultare la Determinazione AVCP n. 1/2010) che nei confronti dei predetti soggetti non è stato adottato alcun atto di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; 5)- che nei propri confronti non sono state applicate le misure di divieto, decadenza o di sospensione di cui al DLgs 6 settembre 2011, n. 159 e ss.mm.ii., e che, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti di tali misure irrogate nei confronti di un proprio convivente; 6) che non sussistono le condizioni previste dall articolo 53, comma 16/ter, del DLgs 165/2001 e non è incorsa in ulteriori divieti di contrarre con la pubblica amministrazione; 7

29 Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. 7) - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti da codesta ASL saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 8)- che l impresa è in possesso di tutte le registrazioni e/o autorizzazioni previste dalla normativa vigente per la fornitura dei prodotti oggetto del presente appalto; 9) di essere consapevole che qualora ricorrano gli estremi di cui al comma 2/bis dell articolo 38, DLgs 163/2006 e smi - introdotto dall articolo 39, comma 1, DL 90/2014- (mancanza, incompletezza o altra irregolarità essenziale delle dichiarazioni sostitutive di cui al comma 2 del medesimo DLgs), si applica una sanzione pecuniaria pari allo 0,50% dell importo complessivo del lotto o dei lotti per i quali si produce offerta, il cui versamento è garantito dalla cauzione provvisoria; 10)- di impegnarsi a rispettare per tutti i propri addetti, anche se in possesso della qualifica di soci, gli standard di trattamento lavorativo previsti dal CC.NN.LL. di categoria nonché la normativa previdenziale ed assistenziale che regola il settore; 11) - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale d Appalto e loro allegati, nelle eventuali risposte ai quesiti pubblicate sul sito della ASL Avellino; 12) - di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell offerta presentata; 13)- di avere tenuto conto, nella predisposizione dell offerta delle condizioni contrattuali, degli oneri relativi alle condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove devono essere effettuate le forniture e gli eventuali servizi correlati, nonché degli obblighi assicurativi e quelli relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici delle attività relative all azienda che rappresenta; REQUISITI ECONOMICO-FINANZIARI e TECNICO ORGANIZZATIVI in relazione ai requisiti di natura economico-finanziari e tecnico-organizzativi richiesti dal bando di gara, dichiara altresì (barrare la voce di interesse): - l azienda è in possesso dei seguenti requisiti [indicare tutti i requisiti di cui il concorrente è in possesso, anche parziali] a) di aver effettuato, nell'ultimo triennio, la fornitura di servizi identici a quelli oggetto dell appalto presso strutture sanitarie pubbliche o private e/o la gestione, giusta contratto d appalto o convenzione con Enti Pubblici, di pazienti in assistenza domiciliare di III livello/cure Palliative, per un importo complessivo di...iva esclusa,di cui: (specificare anno e importo): anno ; anno ; anno ; (n.b. si precisa che per ultimo triennio si intende quello relativo agli ultimi tre esercizi finanziari i cui bilanci o modelli unici siano stati approvati e depositati-nei termini di legge- in data antecedente alla pubblicazione del bando di gara) 8

30 Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. b) che l elenco delle principali forniture prestate negli ultimi tre esercizi finanziari nel settore oggetto della gara è il seguente: committente PEC committente o fax Forniture effettuate Data inizio contratto Data ultimazione Importo contabilizzato (nel caso di più forniture allegare elenco) (barrare in caso di AVVALIMENTO) - l azienda che rappresenta è carente dei seguenti requisiti: 1.. ; pertanto, ai fini della partecipazione alla presente procedura di gara intende avvalersi, ai sensi dell articolo 49 DLgs 163/2006 e smi, dei requisiti, di cui risulta carente, di un altro soggetto (ausiliario); - le generalità del soggetto ausiliario del quale si avvale per i requisiti di ordine speciale da questo posseduti e messi a disposizione a proprio favore sono le seguenti: soggetto.. sede legale in via..n. comune (CAP).. codice fiscale. P.IVA.. Legale rappresentante.. Iscritta rel Registro delle Imprese istituito presso la CCIAA di.. Al n. in data ; Dichiara altresì che,(barrare la voce di interesse): l impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo e che il legame giuridico ed economico esistente deriva dal fatto che:... 9

31 Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :....; (in tal caso occorre fornire la documentazione che attesti tale condizione) ovvero l impresa ausiliaria non appartiene al medesimo gruppo; (in tal caso occorre fornire tutta la documentazione di cui all articolo 49 DLgs 163/2006 e smi e rispettare tutte le prescrizioni di cui all articolo 2 del disciplinare di gara, nonché allegare il contratto o scrittura privata di avvalimento) data, / / In fede ( timbro e firma) N.B.: - La presente viene inoltrata, ai sensi della normativa vigente in materia, senza autentica della sottoscrizione in quanto la certificazione viene presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità; - la firma del legale rappresentante dovrà essere apposta su ogni pagina del presente modulo. - le caselle in cui è articolata la dichiarazione e che l impresa intende dichiarare, in quanto pertinenti con la propria condizione, andranno barrate con la lettera X ; - le altre parti della dichiarazione che l impresa non intende dichiarare, in quanto non pertinenti alla propria condizione, andranno barrate con una linea sul testo (cancellate); 10

32 procedura aperta per l affidamento della fornitura di materiale di osteosintesi. n.gara ANAC. Procedura ristretta per l affidamento della gestione del Centro Residenziale per Cure palliative denominato Pain Control Center HOSPICE di Solofra n. gara ANAC :.. Dichiarazione Allegato 3 Requisiti di ordine generale- cariche sociali [la presente dichiarazione, presentata con le modalità previste dalla vigente normativa, dovrà essere rilasciata dai seguenti soggetti: titolare, direttore tecnico, se trattasi di impresa individuale; i soci e direttore tecnico, se trattasi di società in nome collettivo; i soci accomandatari e direttore tecnico se trattasi di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttore tecnico e socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci, se trattasi di altro tipo di società o consorzio.] DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ai sensi degli artt del DPR 445/2000). Il/ la sottoscritto/a:... nato/a a:.(prov...) il../../.. domiciliato per la carica a:.. Via/Piazza: n... Codice fiscale: ; in qualità di: dell impresa:.. sede legale Via.. n.... Codice fiscale/partita IVA: ; consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell articolo 76 DPR 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenente dati non più rispondenti alla verità Dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità - di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative di cui all articolo 38 comma 1, lettere b), c) e m/ter), del Decreto Legislativo 12 aprile 2006 n. 163, ed in particolare: 1) [articolo 38, comma 1, lettera b) DLgs 163/2006]- che nei confronti del dichiarante non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n, 1423 (ora art. 6 del D.Lgs 159/2011) o di una delle cause ostative previste dall'articolo dall' articolo 67 del D.Lgs 159/2011; 2) che in relazione al comma 1, lettera c) dell articolo 38 DLgs 163/2006 e smi, si trova nella seguente situazione: (barrare la voce di interesse): che nei confronti del dichiarante non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della 1

33 procedura aperta per l affidamento della fornitura di materiale di osteosintesi. n.gara ANAC. pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode e riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18, compreso le condanne per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione; che nei confronti del dichiarante sono state emesse le seguenti sentenze e/o decreti penali di condanna (indicare tutte le sentenze e decreti, specificandone l anno di emissione, la pena e/o la sanzione irrogata, la norma o le norme di legge violate, l eventuale beneficio della non menzione : ; (N.B.: non dovranno essere indicate le condanne il cui reato è stato depenalizzato o quando è intervenuta la riabilitazione o è stato dichiarato estinto oppure nel caso di revoca della condanna medesima) 3) [articolo 38, comma 1, lettera m/ter DLgs 163/2006]- che in relazione ai reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 D.L. 152/1991, convertito nella L. 203/1991, per i quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, il dichiarante: (barrare le voci che interessano) non è stato vittima di alcuno dei predetti reati; è stato vittima dei predetti reati e: ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria; non ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria ma per tali fatti non vi è stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; è stato vittima dei predetti reati e non ha denunciato il fatto all autorità giudiziaria e che dalla richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara emergono i seguenti indizi:, e nella richiesta di rinvio a giudizio: gli è stata riconosciuta l esimente di cui all art. 4, comma 1, L. 689/1981; non gli è stata riconosciuta l esimente di cui all art. 4, comma 1, L. 689/1981; Luogo e data,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, In fede 2