Valutazione dello stato cognitivo

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1 Lezioni 5 & 6 Valutazione dello stato cognitivo Per valutare la presenza di un deficit cognitivo della persona anziana abbiamo bisogno di uno strumento di indagine che valuti il problema da un punto di vista generale. Anche se tale strumento non fornisce una valutazione neuropsicologica approfondita rappresenta comunque il primo passo indispensabile per accertare l esistenza di un deficit cognitivo. Va usato in maniera dinamica, quindi somministrato periodicamente, per monitorare l eventuale peggioramento di un deficit cognitivo diagnosticato in precedenza. Il Mini Mental State Examination (MMSE) è un test proposto da Folstein nel 1975 e rappresenta un valido strumento di valutazione di base per individuare gli anziani che presentano un decadimento cognitivo; anche se è molto diffuso in ambito sia clinico sia di ricerca per la sua facilità di somministrazione, presenta tuttavia numerosi limiti. Oltre ad essere di facile somministrazione è un test economico (disponibile gratuitamente in Internet, a differenza del MODA) e permette di seguire il decorso di una patologia e la risposta ad uno specifico trattamento. Va però ricordato che ha una bassa specificità e, usato singolarmente, non permette una diagnosi accurata. La maggiore utilità di questo strumento è data dal fatto che è utilizzato a livello internazionale e da diverse figure professionali e facilita il confronto di risultati di ricerche tra ricercatori che lo applicano a campioni diversi. Il MMSE permette di distinguere in modo rapido i pazienti con demenza da quelli che ne sono esenti, e può quindi dare una panoramica generale delle capacità cognitive del soggetto in esame. Dopo una prima valutazione generale data da questo strumento, il soggetto deve sempre essere inviato allo specialista per una valutazione di secondo livello al fine indagare ulteriormente le abilità cognitive del soggetto attraverso altri strumenti più specifici, soprattutto in caso di punteggi bassi in particolari sezioni del test. Il test consiste in 11 sezioni o, come si dice in inglese, items rivolte a misurare l orientamento temporale e spaziale, il grado di attenzione, la memoria immediata e di richiamo, etc. Il tempo occorrente alla somministrazione del test è di 5-10 minuti. Per somministrare il test è necessario munirsi di un orologio da polso, una matita, alcuni fogli di carta bianchi e un cartoncino con la scritta: "CHIUDA GLI OCCHI". E buona norma annotare sempre le risposte del soggetto esaminato. Il materiale delle ultime due prove va conservato per documentazione. Nella seguente diapositiva vedete una versione semplificata del Mini-Mental State Examination, nella versione italiana. Nelle versioni in altre lingue alcuni quesiti possono essere leggermente diversi, soprattutto quelli relativi al linguaggio, per tener conto delle caratteristiche specifiche dell idioma.

2 orientamento temporale orientamento spaziale memoria a breve termine concentrazione memoria a lungo termine linguaggio giorno del mese, giorno della settimana, mese, stagione, anno luogo, piano/ reparto, città, regione, nazione richiamo di tre parole: PANE, GATTO, CASA. numerazione al contrario: da 100 sottrarre 7 per 5 volte registrare i numeri: rievocare le tre parole precedenti: PANE, GATTO, CASA. (2) denominazione di matita e orologio (1) ripetere "tigre contro tigre" (3) esecuzione del comando in 3 tempi ( prenda il foglio con la mano destra, lo pieghi in due usando entrambe le mani e lo posi sulle ginocchia ) (1) esecuzione del comando scritto prassia di costruzione (1) scrittura della frase copia del disegno Per valutare l orientamento temporale si chiede al soggetto di riferire la data del giono in cui viene effettuato l esame e successivamente si chiede di specificare le risposte omesse (per esempio: Qual è la data di oggi? ; Può dirmi in che stagione siamo? etc ). Si tollera l errore di ± 1 giorno del mese. Per quanto riguarda la domanda sulla stagione, è accettato l errore se viene riferita la stagione in arrivo entro la settimana che la precede o se viene nominata la stagione terminata entro una settimana dalla sua fine (1 punto per ciascuna risposta corretta). Successivamente si pone la domanda: Mi dica il nome del luogo dove ci troviamo? ; poi In che piano siamo? ; In quale città ci troviamo? ; In quale provincia siamo? ; Mi dica in che regione siamo? (anche in questo caso si attribuisce 1 punto per ciascuna risposta corretta). Per la valutazione delle capacità mnemoniche si deve annunciare al soggetto che verrà sottoposto a una prova di memoria e dirgli: Adesso le dirò tre parole. Lei dovrà ripeterle dopo che io le avrò dette tutt e tre. E possibile rinforzare il compito dicendo: Tenga bene a mente queste parole perché tra poco gliele richiederò. A questo punto, scandendo bene le parole, si dice: CASA, PANE, GATTO nominandole circa una al secondo. Chiedere poi al soggetto di ripetere le tre parole (1 punto per ogni parola ricordata al primo tentativo). Nel caso in cui il soggetto non le ricordi tutte al primo tentativo, la procedura

3 dovrà essere ripetuta fino a un massimo di 6 volte (registrando il numero dei tentativi), fino a quando il soggetto non avrà appreso tutte e tre le parole. Se anche al sesto tentativo non fosse in grado di ricordarle, non si potrà testarne successivamente la capacità di rievocazione. Per testare la capacità di calcolo si ricorre al serial-seven : si chiede al soggetto di sottrarre la cifra 7 da 100 per cinque volte consecutive. Si deve dire: Quanto fa 100 meno 7? e meno 7? e meno 7? e così via. Si trascrivono le prime cinque risposte del soggetto senza mai correggerlo e si calcola, solo successivamente, il numero delle volte in cui è stato correttamente sottratto 7 (sequenza esatta: 93, 86, 79, 72, 65). Si deve considerare il risultato della sottrazione rispetto all ultimo numero detto, anche se questo risultasse errato (1 punto per ogni sottrazione corretta). Lo spelling-backward consiste nel chiedere al soggetto: Ora le dirò una parola e le chiederò di scandirla lettera per lettera all indietro. La parola è: CARNE. La dica lettera per lettera all indietro oppure Qual è l ultima lettera della parola: CARNE? E prima di quella quale c è?. Il punteggio è dato dal numero di lettere enunciate in ordine corretto (sequenza esatta: E-N-R-A-C corrisponde a 5 punti) Si attribuisce 1 punto per ciascuna lettera scandita correttamente. Si deve cercare tuttavia di posticipare la somministrazione della parola da scandire al contrario dopo la rievocazione differita delle tre parole, soprattutto nei casi di demenza di grado moderato-severo. I due compiti infatti potrebbero interferire tra loro e si rischia di rendere meno attendibile la prova di richiamo delle tre parole. Se fosse trascorso troppo poco tempo tra la prova di registrazione e quella di rievocazione delle tre parole, perché il soggetto non è in grado o si rifiuta di eseguire la serie di 7, lo si può impegnare in un semplice compito di conteggio in avanti o indietro dei numeri. Si può eseguire la prova della memoria di rievocazione solo se durante quella di registrazione il soggetto ha memorizzato tutt e tre le parole entro i sei tentativi a disposizione. Si chiedono i tre nomi appresi precedentemente: Quali erano i tre nomi che le ho chiesto di ricordare?. L ordine delle tre parole non è rilevante (1 punto per ciascuna parola rievocata correttamente). A questo punto si deve valutare la capacità del soggetto anziano di denominare oggetti comuni (vi ricordate che l intervistatore deve essere provvisto di un orologio e di una matita?). Si mostrano al soggetto: un orologio da polso chiedendo Che cos è? e poi una matita chiedendo Che cos è? L autocorrezione è accettata, come pure anche un certo ritardo nella risposta. Non si accettano invece circonlocuzioni mentre sono considerati corretti i termini dialettali precisi (1 punto per ciascuna denominazione corretta). La capacità di ripetere una frase si valuta chiedendo: Ripeta questa frase dopo di me: non c è se né ma che tenga oppure tigre contro tigre. E ammesso un solo tentativo, ma non si deve essere rigidi sulla precisione dell enunciazione; va bene anche ripetere non c è né ma né se che tiene. (1 punto per la ripetizione corretta). La comprensione del comando verbale trifasico si effettua ponendo una richiesta in tre tempi, dando la consegna in modo calmo, anche due volte di seguito, ma solo all inizio della prova: Prenda questo foglio con la mano

4 destra (se il soggetto fosse mancino fargli utilizzare la mano sinistra), lo pieghi a metà (precisare con tutt e due le mani se il soggetto cercasse di farlo solo con una) e lo posi sulle ginocchia. Per il comando verbale si ordina di posare il foglio sulle ginocchia piuttosto che di riporlo sul tavolo: quest ultima azione è infatti troppo naturale e viene di solito effettuata anche se il soggetto non ricorda il comando ricevuto (1 punto per ciascuno dei tre comandi eseguito correttamente). La comprensione del comando scritto viene testata mostrando al soggetto un foglio bianco che riporti a lettere in stampatello, sufficientemente grandi da essere viste chiaramente anche da un soggetto con deficit visivo, la scritta CHIUDA GLI OCCHI dicendo: Legga quello che è qui scritto e poi lo faccia. Il compito va spiegato bene, ripetendolo anche più volte. Invitarlo a rileggere se avesse letto male. Ricordarsi di togliere il foglio dopo che il soggetto lo ha presumibilmente letto, poiché alcune persone affette da lesioni frontali non sono in grado di ascoltare mentre stanno leggendo (1 punto per il comando correttamente eseguito). Viene ora testata la capacità del soggetto di scrivere una frase (ovviamente se il soggetto non è analfabeta). Si presenta al soggetto un foglio bianco e gli si chiede: Scriva una frase qualsiasi che le viene in mente. Specificare che deve essere una frase e non una parola. La frase non deve essere dettata ma scritta spontaneamente. Grammatica e punteggiatura non devono essere necessariamente esatte (1 punto per la frase sintatticamente corretta ovvero se contiene un soggetto, un verbo ed ha un senso compiuto). I soggetti analfabeti spesso sanno scrivere il proprio nome in maniera meccanica: si può chiedere di eseguire almeno questo compito. La prassia visuocostruttiva si testa chiedendo di disegnare su un foglio di carta bianca due pentagoni (con lati di circa 2,5 cm) che si intersecano. Si chieda: Copi questo disegno. Può essere utile a volte per assicurarsi delle difficoltà del soggetto far ripetere il disegno. Si accetta l autocorrezione cioè che il soggetto cancelli o gratti con la matita. Tremore e rotazione della figura vanno ignorati (1 punto se sono presenti i 10 angoli e due di questi si intersecano formando una figura a 4 lati). Il punteggio totale è dato dalla somma dei punteggi che il soggetto ha ottenuto a ciascun item. Il punteggio massimo raggiungibile è 30. Il punteggio soglia (quello che distingue un risultato normale da uno patologico) è 24. Un punteggio compreso fra 24 e 30 indica un decadimento fisiologico delle funzioni cognitive di scarsa

5 importanza. Viceversa punteggi inferiori a 23 possono denotare disturbi cognitivi tanto più gravi quanto più il punteggio è basso. Lo strumento MMSE è assai economico in quanto è disponibile gratuitamente in Internet, al contrario del MODA. Fattori come l'età e la scolarità contribuiscono significativamente alle variazioni dei punteggi attesi nella popolazione normale; per questo motivo sono stati elaborati indici di correzione del punteggio crudo per classi di età e di scolarità. Il coefficiente così calcolato andrà aggiunto o sottratto al punteggio grezzo ottenuto del MMSE. La tabella di correzione non si applica per età inferiori a 65 anni e superiori a 89 anni, né per scolarità maggiori di 17 anni, né per un punteggio al MMSE di 30/30. Intervallo di età Livello di scolarità 0 4 anni + 0,4 + 0,7 + 1,0 + 1,5 + 2,2 5 7 anni - 1,1-0,7-0,3 + 0,4 + 1, anni - 2,0-1,6-1,0-0,3 + 0, anni - 2,8-2,3-1,7-0,9 + 0,3 Rispetto al contenuto degli item che compongono il MMSE, occorre ricordare che alcuni ricercatori lo considerano discutibile e poco raffìnato. Infatti alcuni item consistono in prove che per i soggetti che stanno abbastanza bene possono risultare noiosi. Immaginate un novantenne dell Ogliastra che deve rispondere sulla data, sul giorno della settimana, etc. dopo pochi minuti vi manderà a quel paese! Molti items sono stati concepiti in contesti culturali molto diversi dal nostro e le persone anziane della nostra società possono risultare poco motivate a dare delle risposte accurate ed esaurienti. In molti casi quindi l intervistatore, sulla base della propria esperienza, deve decidere se somministrare o meno il questionario o comunque deve correggere il punteggio sulla base di considerazioni che tengono conto del contesto. Come complemento al MMSE a volte viene utilizzato il test dell orologio (clock-drawing test) che viene considerato abbastanza indipendente dalla cultura di appartenenza del soggetto. Consiste nel mettere un foglio di fronte al soggetto e chiedergli di disegnare all interno di questo cerchio i numeri come se fossero quelli di un orologio. Quando ha finito chiedergli di disegnare le lancette come se fossero le 13:15. Se il soggetto sbaglia può essere concesso un secondo tentativo; si attribuisce 1 punto per tutti i numeri nell ordine corretto, 1 punto per i numeri nella posizione giusta, 1 punto per le lancette e 1 punto per l ora appropriata. Il punteggio normale è di 4 punti. Il clock-drawing test è facile e rapido da somministrare (<5 minuti), inoltre quando il clock drawing è associato con il test di rievocazione, l insieme prende il nome di Mini-Cog. Tuttavia il test

6 dell orologio non è molto utile in soggetti con disturbi visivi o difficoltà nella scrittura e inoltre testa solo la funzione prassica. Come alternativa al MMSE a volte viene usato lo Short Portable Mental Status Questionnaire tradotto in italiano dal Prof. Ferrucci. Si tratta di un test più breve, anche se non così diffuso come il MMSE, che serve per uno screening preliminare dello stato cognitivo dell anziano, formato da 10 item che esplorano l'orientamento spazio-temporale, la memoria a breve e a lungo termine e le abilità di calcolo. In base al numero di errori commessi si calcola il punteggio (score) ed è indicativo del grado di deterioramento: da 8 a 10 errori si parla di deterioramento grave, da 5 a 7 errori il deterioramento è moderato, da 3 a 4 errori il deterioramento è lieve e da zero a 2 errori non c è deterioramento. In caso di soggetti senza istruzione si deve sottrarre 1 dal punteggio finale, mentre se ne aggiunge 1 in caso di soggetti con diploma di scuola media superiore. Vari studi hanno messo in evidenza che il MMSE non è sensibile per demenze di grado lieve: il 40% di pazienti con diagnosi di Alzheimer con batterie di test complete hanno un punteggio superiore a 24 nel MMSE. Accuratezza diagnostica del MMSE Diagnosi Anormale (< 24) Normale ( 24) Normal Alzheimer Dem. Vascolare Dem. Mista Lewy Body Lobo frontale Un altro test utilizzato per la diagnosi delle demenze è il Milan Overall Dementia Assessment (MODA) è uno strumento italiano, assai diffuso per lo screening cognitivo (in particolare per la diagnosi di demenza di Alzheimer). Ha una sensibilità più elevata del MMSE e presenta una forte correlazione con quest ultimo. Rispetto al MMSE il MODA è più lungo e, anche utilizzato da solo, permette di ottenere un quadro abbastanza esauriente delle funzioni cognitive dei soggetti testati. Consiste in 14 items suddivisi in 3 sezioni: orientamento, autonomia e testistica. Permette di seguire il decorso di una patologia e la risposta ad uno specifico trattamento. Ha però dei limiti: è lungo e la sua somministrazione richiede minuti. Inoltre il questionario è coperto da copyright ma può essere richiesto alle Organizzazioni Speciali (Firenze). Il MODA è stato concepito soprattutto per i deficit neuropsicologici della malattia di Alzheimer, con lo scopo di completare, in termini

7 quantitativi, la descrizione neuropsicologica di un paziente che viene esaminato per un sospetto di demenza. In ambito neuropsicologico lo strumento è molto usato sia nel paziente domiciliare che in quello allettato. Il modello teorico su cui si basa il MODA presuppone la piena funzionalità del linguaggio per cui non può essere usato in pazienti afasici o in pazienti con demenza psicotica. Abbiamo detto che il MODA è una batteria di 14 items che prevede la raccolta sia di dati di inchiesta (ricavati da un congiunto) che di dati testistici che si riferiscono a molteplici domini cognitivi (attenzione, intelligenza, memoria, linguaggio, cognizione spaziale e percezione visiva). Il test MODA riguarda soprattutto soggetti affetti da una demenza iniziale, anche se può essere applicato anche a pazienti gravi. Orientamento Temporale Spaziale Personale Familiare Autonomia Deambulazione Capacità di vestirsi Capacità di avere cura dell igiene personale Controllo degli sfinteri Capacità di alimentarsi autonomamente Testistica Apprendimento Attenzione Intelligenza verbale Raccontino Produzione di parole Test dei gettoni Agnosia digitale Aprassia costruttiva Il punteggio totale del MODA deriva dalla somma dei totali delle singole sezioni considerate e dalla conseguente correzione per le variabili "età" e "scolarità". Il punteggio massimo complessivo è uguale a 100. In base al punteggio ottenuto il paziente si classifica come affetto da deterioramento cognitivo lieve (>60), medio (40-60) e grave (<40). Sulla base del punteggio totale ottenuto è quindi possibile valutare la normalità o la non normalità cognitiva del soggetto esaminato, come pure fornire una misura, nel caso in cui il punteggio si collochi sotto il limite di normalità, del deterioramento cognitivo del paziente.