Possibili benefici dell uso dell Ambulatory Glucose Profile (AGP) in paziente diabetico tipo 1 complicato

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1 Possibili benefici dell uso dell Ambulatory Glucose Profile (AGP) in paziente diabetico tipo 1 complicato Valeria Grancini, Emanuela Orsi Servizio di Diabetologia e Malattie Metaboliche, UO Endocrinologia e Diabetologia, Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

2 Presentazione del caso (1) Donna di 44 anni, affetta da diabete mellito di tipo 1 dall età di 10 anni, presa in carico presso il nostro Centro in data 29/09/2014. La paziente si è subito caratterizzata per la sua fragilità, essendo già gravata da complicanze microvascolari (retinopatia diabetica e polineuropatia sensitivo-motoria a carico degli arti inferiori). Inoltre non è assolutamente consapevole della complessità della patologia di cui soffre e dei potenziali rischi a cui espongono uno scompenso cronico e una scorretta gestione della terapia.

3 Presentazione del caso (2) Seppur giovane e conducente uno stile di vita attivo, la paziente non è compliante sull aspetto dell automonitoraggio glicemico, con mancata educazione circa la corretta gestione della terapia insulinica (con eventuale variazione dei dosaggi sulla base dei carboidrati assunti con l alimentazione e dell attività fisica svolta), la corretta gestione di eventuali episodi ipoglicemici (seppur particolarmente frequenti) e la correzione dei picchi iperglicemici. Le motivazioni riferite dalla paziente a spiegazione di una così scarsa compliance all automonitoraggio si sono rivelate perlopiù di ordine pratico, come l imbarazzo provato nel monitoraggio dei valori glicemici in pubblico e il dolore nell esecuzione del prelievo capillare.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) In anamnesi riferisce appendicectomia in età infantile e colecistectomia per colelitiasi. Nel 1999 riscontro di positività degli anticorpi anti-endomisio, anti-gliadina e antitransglutaminasi in assenza di sintomi suggestivi, eccezion fatta per lieve anemia ipocromica microcitica, per cui si poneva diagnosi di malattia celiaca. La paziente tuttavia non ha mai seguito dieta priva di glutine con adeguata compliance. Diagnosi di diabete mellito tipo 1 all età di 10 anni, posta da subito in terapia insulinica secondo schema basal-bolus. La paziente riferisce scadente compenso glicometabolico da anni, con riscontro di valori di emoglobina glicata sempre compresi tra 10 e 13%.

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) In data 04/10/2014 effettua prima visita ambulatoriale. Terapia in corso: insulina Glargine 28 U alle ore 8.00, insulina Aspart 10 U al momento dei pasti. Agli esami ematici si documentano: glicemia a digiuno 30 mg/dl, HbA 1c 12,3% (111 mmol/mol), creatinina 1,05, c-gfr 57 ml/min (secondo la formula CKD-EPI). All esame delle urine riscontro di glicosuria (>1 g). Allo scarico su PC dei dati rilevati con il glucometro in uso si documentano solo saltuarie misurazioni in occasione dei pasti, con riscontro di numerose ipoglicemie postprandiali. La paziente riferisce inoltre di non effettuare il conteggio dei carboidrati.

6 Diagnosi Viene posta diagnosi di diabete mellito tipo 1 in attuale grave scompenso glicometabolico. Si programma MAC per rivalutazione della terapia insulinica, eseguita in data 03/10/2014. In tale occasione: EE: glicemia 182 mg/dl, HbA 1c 12,1 % (109 mmol/mol); esame urine: glicosuria >1 g, albuminuria positiva ECG: RS, buon compenso Visita oculistica + fundus oculi: retinopatia diabetica non proliferante bilaterale, per cui si programma fluorangiografia retinica. EMG arti inferiori: polineuropatia sensitivo-motoria a carico degli arti inferiori, per cui si consiglia terapia con pregabalin 150 mg/die

7 Proposte terapeutiche (1) La paziente viene istruita al monitoraggio delle glicemie capillari e alla compilazione di un diario delle glicemie; è inoltre educata sulle tecniche da adottare per risolvere eventuali ipoglicemie ed è arruolata per la partecipazione a un corso di conteggio dei carboidrati, condotto dal personale medico in collaborazione con la biologa nutrizionista operante presso il nostro Centro. Si propone inoltre alla paziente monitoraggio glicemico con Flash Glucose Monitoring, a scopo adiuvante (e non in sostituzione) al classico SMBG; per cui la paziente acquista lo strumento online e giunge per posizionamento del primo sensore presso il nostro Centro in data 01/11/2014. Si programma inoltre visita gastroenterologica per rivalutazione dell attuale stato della malattia celiaca, con impostazione di adeguata terapia dietetica priva di glutine.

8 Follow-up (1) La paziente torna in data 08/11/2014 per scarico dati: alla revisione dei profili glicemici si documenta estrema variabilità glicemica, con valori glicemici medi di circa 250 mg/dl. Dai dati raccolti dal diario glicemico e confrontati con il diario alimentare fornito dalla paziente si evidenziano sovrastima del contenuto in carboidrati nel pasto e sovradosaggio della dose di insulina rapida, con conseguenti ipoglicemie postprandiali e successivi picchi iperglicemici riflessi, fino a 400 mg/dl. Si evidenzia inoltre rialzo delle glicemie nelle ultime ore della notte, dovuto a verosimile insufficiente dosaggio della terapia insulinica basale.

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10 Follow-up (2) Sulla base dei dati raccolti si modifica quindi la terapia come segue: sospesa insulina Glargine impostata terapia con insulina Degludec, 28 U alle ore in attesa della conclusione del corso di carbo-counting, si imposta per la paziente dieta normocalorica e normoglucidica, che preveda una quantità costante di carboidrati complessi a ogni pasto, e si prosegue con insulina Aspart 8 U al momento dei pasti.

11 Follow-up (3) La paziente torna in visita in data 24/02/2015, dopo aver concluso il corso di conteggio dei carboidrati. Si segnala inoltre inizio di dieta priva di glutine. La sua terapia attuale è: insulina Degludec 26 U alle insulina Aspart secondo rapporto I/CHO: 1/12 a colazione (FSI 1/25, target: mg/dl), rapporto I/CHO: 1/15 a pranzo (FSI 1/30, target mg/dl), rapporto I/CHO: 1/13 a cena pranzo (FSI 1/30, target mg/dl). Agli esami ematici eseguiti a febbraio 2015: glicemia 123 mg/dl, HbA 1c 7,8% (61 mmol/mol), esame urine: non glicosuria; all emocromo: risoluzione della nota anemia. Allo scarico dei dati si documentano netto miglioramento della variabilità glicemica, con significativa riduzione dei valori glicemici medi, ora assestati a circa mg/dl, e riduzione del numero di episodi ipoglicemici, peraltro adeguatamente corretti con l assunzione di 15 g di carboidrati semplici, senza successiva iperglicemia riflessa.

12 Si prosegue quindi con lo schema terapeutico in corso e si programma visita ambulatoriale di controllo per maggio 2015.

13 Conclusioni (1) L intervento di educazione riguardante una corretta gestione della terapia insulinica, non più secondo schema terapeutico a dosi fisse ma modulato sulla base dei carboidrati assunti ai pasti, e una corretta gestione delle ipoglicemie hanno permesso il raggiungimento di un discreto compenso glicometabolico. Questo risultato è stato raggiunto anche grazie all ausilio di strumenti che forniscono sia il valore glicemico momentaneo, sia informazioni dettagliate sui profili e i trend glicemici giornalieri. Nello specifico questo nuovo approccio al monitoraggio glicemico si è rilevato di fondamentale importanza sia per personale medico sia per la paziente. Il personale medico ha potuto ottimizzare la terapia insulinica (basale e rapida ai pasti), adeguandola ai fabbisogni della paziente, con il raggiungimento di un netto miglioramento del compenso per diminuzione delle glicemie medie, dei valori di emoglobina glicata e della variabilità glicemica, particolarmente importante per i pazienti complicati.

14 Conclusioni (2) La paziente ha acquisito piena consapevolezza della patologia e dei benefici conseguenti a un adeguato monitoraggio, in grado di fornirle gli strumenti per prevenire le ipoglicemie e i conseguenti picchi iperglicemici riflessi. La paziente riferisce inoltre un netto miglioramento della qualità della vita grazie alla possibilità di intensificare il monitoraggio glicemico senza dover aumentare la frequenza delle misurazioni di glicemia capillare, peraltro indispensabili per le variazioni terapeutiche. Inoltre, la possibilità di evidenziare il trend glicemico ha conferito alla paziente una minore preoccupazione nei confronti degli episodi ipoglicemici. Un altro importante valore aggiunto riferito è rappresentato dalla praticità d uso dello strumento, che è in grado di rilevare il valore glicemico anche con l interposizione degli indumenti.

15 Bibliografia AMD-SID. Standard italiani per la cura del diabete mellito Standards of medical care in diabetes 2015: Summary of revisions. Diabetes Care 2015 Jan;38 Suppl:S4. doi: /dc15-S003.

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