Gluten free day. Roma 30 novembre la dieta senza glutine nella malattia celiaca

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1 Gluten free day Roma 30 novembre 2014 la dieta senza glutine nella malattia celiaca Italo de vitis UOC di medicina interna e gastroenterologia Complesso integrato columbus -UCSC

2 Diagnosi di Malattia Celiaca E possibile porre una diagnosi di certezza nella maggior parte dei casi; Prima fare la diagnosi poi iniziare la dieta: NON IL CONTRARIO!!! Se hai dubbi rivolgiti ai Presidi di Rete!

3 La malattia celiaca:terapia Una volta posta la diagnosi cosa fare?

4 D : Quale terapia? R : al momento attuale l unica terapia possibile per la malattia celiaca è la dieta priva di glutine

5 Il Grano e

6 la cariosside

7 A che serve il glutine? Il glutine non è indispensabile alla nostra alimentazione. Parte 'collosa' del chicco di grano proteina molto povera, dal punto di vista nutrizionale, che l uomo, nel corso dei secoli ha amplificato artificialmente per ottenere una farina di grano che producesse un impasto più colloso. Buon emulsionante Vettore di sostanze aromatiche Gelatinizzante, un legante dell'acqua e uno stabilizzante. Impiego versatile come coadiuvante nei piatti pronti e nelle salse, come anche nella tecnologia alimentare.

8 Quanto glutine negli alimenti? - Pane comune 6,9 g% - Pasta 6,9 g% - Crackers 8,0 g% - Fette biscottate 9,6 g% - Grissini 10,5 g% - Pastina glutinata 11,8 g%

9 Quanto glutine consumiamo mediamente con la dieta? Introito medio di glutine nella dieta di un europeo: 15/20 gr/die (= mg!) H.Wieser 1998

10 Frumento Farro Kamut Segale Spelta Orzo Triticale

11 Gli Alimenti Dietoterapeutici Sono alimenti prodotti con farine prive di glutine che possono sostituire i preparati classici con farine di frumento. E molto importante sviluppare vere alternative alimentari, che liberino il celiaco dall obbligo di consumare esclusivamente gli alimenti sostitutivi. Dieta variata con l aiuto di dietisti, nutrizionisti, opuscoli. Fonti alternative di carboidrati

12 Gli Alimenti Dietoterapeutici II Le etichette indirizzano il pz nella scelta degli alimenti -Sostanze pericolose o a rischio : Frumento, orzo, segale, amido, amido di frumento, amido di cereali non specificati, malto. proteine vegetali. -Sostanze non pericolose: Farina/amido di riso, mais, soia, patate, castagne, miglio, grano saraceno,maltosio, maltitolo,maltodestrine,glutammato ed additivi vari, semi di guar, carrube, carrube carragenani Il glutine è sempre dannoso per il celiaco. Tracce anche piccole di glutine (> mg/die), pur se assunte per brevi periodi, possono causare un danno della mucosa intestinale.

13 La dieta senza glutine L Italia è l unico paese al mondo che concede in esenzione i prodotti GF(per un introito pari al 35% del fabbisogno calorico) grande impegno sociale di AIC.

14 Cereali non contenenti glutine Amaranto Grano Saraceno Mais Miglio Quinoa Riso Sesamo Sorgo Qualsiasi prodotto alimentare preparato con questi cereali è idoneo al consumo da parte dei pazienti celiaci

15 Altri cibi senza glutine Castagne Patate Tapioca Legumi (Fagioli, lenticchie, piselli, ceci, fave, cicerchie, lupini,arachidi ) Soia Oli Vegetali Formaggi Latte Carne Pesce Frutta e Verdura Qualsiasi prodotto alimentare preparato con questi cereali è idoneo al consumo da parte dei pazienti celiaci

16 Key Recommendations for practice Presutti J, AFP 2007

17 La soglia di tolleranza A prospective, double-blind, placebo-controlled trial to establish a safe gluten threshold for patients with celiac disease. The ingestion of contaminating gluten should be kept lower than 50 mg/die in the treatment of CD. C.Catassi et al,am J Clin Nutr,2007

18 Glutine ed alimenti Ma dove sono contenuti 50 mg di glutine? 28 mg 209 mg 86 mg 32 mg 0.5 mg Biagi F et al, Nutr Rev 2004

19 DOPO LA DIAGNOSI E indispensabile modificare il proprio stile di vita Seguire rigorosamente la dieta priva di glutine Effettuare controlli periodici per valutare la corretta adesione alla dieta Cercare di convivere con questa condizione senza sentirsi diversi

20 DEFINIZIONE DI COMPLIANCE Grado di adesione del paziente, dopo un accurata consulenza con un medico, alla terapia farmacologica, igienica o dietetica prescritta Lars Osterberg et al. N Engl J Med 2005; 353:

21 COMPLIANCE: QUADRO GENERALE Compliance alle terapie: Malattie gastrointestinali croniche 80.4% Malattie cardiovascolari 76.6% Diabete 67.5% La compliance alle raccomandazioni dietetiche è, comunque, tra le più basse. - DiMatteo M. Variations in patients adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care 2004; 42: DiMatteo MR. Enhancing patient adherence to medical recommendations. JAMA. 1994;271: DiMatteo MR, DiNicola DD. Achieving Patient Compliance. Elmsford, NY: Pergamon Press Inc; 198

22 PRINCIPALI CAUSE DI SCARSA COMPLIANCE Depressione Non accettazione della malattia Barriere economiche Barriere Sociali Mancato supporto da parte di amici e familiari

23 X Self report: inaccurato X Sierologia: inaccurata X Biopsia: inappropriata VALUTAZIONE CLINICA DI ESPERTO: MIGLIORE METODO PER MONITORARE LA COMPLIANCE * *Ciacci C et al. Digestion.2002; 66:178-85

24 IL PESO DEGLI STUDI SULLA COMPLIANCE IN LETTERATURA Ricerca tramite parole chiave su Pubmed: celiac disease and Diagnosis Compliance Adherence

25 LIVELLO DI INFORMAZIONE SULLA CELIACHIA E COMPLIANCE: Maggiore informazione = migliore compliance Leffler DA et al. Dig Dis Sci 2008; 53: MA NON SEMPRE E VERO Kokkonen J et al. Helv Paediatr Acta 1989; 43: 261 5

26 La contaminazione nella dieta del celiaco L esempio della briciola di pane ci aiuta a capire quante siano le variabili che rendono impraticabile una stima corretta del potenziale di contaminazione:tipo di pane,farina utilizzata,concentrazione del glutine,farina di spolvero presente sul pane

27 La contaminazione:le fonti di glutine La quantità di un alimento potenzialmente dannoso alla salute di un celiaco è estremamente ridotta; Ogni contaminazione accidentale,presa singolarmente,potrebbe non comportare il rischio di superare la soglia di sicurezza (10 mg die); Ma la somma di tutte le contaminazioni potenzialmente presenti in una giornata può superare detta soglia,perchè la contaminazione accidentale non è prevedibile né quantificabile; Sulla base delle evidenze scientifiche e sui dati della medicina basata sull evidenza in Italia vengono ritenuti idonei per i celiaci prodotti confezionati con farine con contenuto di glutine inferiore ai 20 ppm.

28 La contaminazione:educazione alla corretta alimentazione Fondamentale educare il celiaco e la sua famiglia ad una corretta alimentazione che preveda un uso abituale di prodotti naturalmente privi di glutine; Altrettanto importante non drammatizzare nè creare eccessivo allarmismo: spetta a chi ha il contatto con il paziente- medico in primis ma in stretta collaborazione con il/la dietista creare un corretto livello di attenzione,che data la persistenza per tutta la vita della condizione celiachia,non deve mai venir meno.

29 La contaminazione:considerazioni conclusive Evitare del tutto le contaminazioni è praticamente impossibile (la dieta a ZERO GLUTINE non esiste!),ma rispettando con molto buon senso delle regole elementari è possibile ridurre al minimo il rischio; La soglia dei 20 ppm lascia un margine protettivo per i celiaci del nostro Paese,anche nei confronti di contaminazioni accidentali; Una dieta equilibrata per il celiaco deve prevedere una alimentazione varia,con introduzione di proteine,lipidi,vitamine e sali minerali ed aggiunta di quei cereali naturalmente privi di glutine che devono integrarsi abitualmente con i prodotti dietoterapeutici.

30 FATTORI CHE MIGLIORANO LA COMPLIANCE NELL ADULTO Training appropriato sul significato della dieta SG; Maggiore disponibilità di prodotti e pasti SG; Supporto economico per l acquisto dei prodotti dietoterapici o calmiere dei prezzi; Maggiore consapevolezza sociale della celiachia; Appartenenza all Associazione; Supporto psicologico al momento del follow up per pazienti con tendenza all ansia e alla depressione.

31 osservatorio sulla qualità della vita dati AIC 2012:compliance alla dieta La trasgressione è: Mangiare cibi che certamente contengono glutine 36,2% Mangiare alimenti in cui è presente rischio di contaminazione 36,1% Mangiare alimenti senza porre particolare attenzione 27,7% Dei 3001 soggetti che hanno aderito allo studio: Il 14% ha dichiarato di trasgredire una volta nell ultimo mese; Il 51% ha dichiarato di essere tentato dalla trasgressione; Il 60% dei trasgressori lo fa almeno 1 volta al mese.

32 Indicazioni dietoterapiche per una dieta bilanciata Carboidrati 50-60% (CHO complessi ricchi in fibre idrosolubili quali legumi e frutta) Proteine gr. / kg / die 10-15% Lipidi < 30% con un apporto di saturi <10% ed un rapporto poli : monoinsaturi di 2:1 Fibre gr. / 1000 kcal die (preferire fibre idrosolubili quali legumi frutta ed alcune verdure) Colesterolo < 300 mg / die Sodio < 5gr die

33 Carboidrati e Celiachia Numerosi studi hanno dimostrano che i prodotti senza glutine (GFP) hanno una maggiore quantità di carboidrati e lipidi rispetto ai loro equivalenti contenenti glutine L analisi nutrizionale di una vasta gamma di tipi di pane GF ha evidenziato che questi alimenti amidacei sono ad alto indice glicemico (stimato tra i 83,3 e 96,1 contro 71 per la farina di pane bianco) con basso contenuto proteico e di grassi l uso di cibi ad alto indice glicemico può aumentare la glicemia postprandiale favorendo l iperinsulinismo postprandiale e l obesita.

34 GFD e Celiachia Gli alimenti senza glutine sono preparati con farine di mais, riso, grano saraceno ed altri cereali privi di glutine uniti ad altri ingredienti secondari che servono per dare consistenza, colore, aroma, sapore e aumentare la palatabilità. La caratteristica principale dei cibi privi di glutine è la riduzione dell apporto proteico :dall analisi della tabella seguente si nota che le differenze non sono univoche. Studi recenti documentano che la dieta aglutinata può accompagnarsi a rischi di deficit di nutrienti, in particolare vitamine B, Calcio, vitamina D, Ferro, Zinco, Magnesio. Tutte queste caratteristiche hanno un effetto negativo sulla salute, e per questo dovrebbe essere seriamente preso in considerazione, il consumo di prodotti freschi o preparati domestici

35 Comuni deficit di nutrienti nella malattia celiaca Alla diagnosi Kcal/Proteine Fibre Ferro Calcio Magnesio Vitamina D Zinco Folato,Niacina Vitamina b12 Riboflavina Con Dieta gf Prodotti privi di glutine Dieta GF di lunga durata Fibre Ferro Calcio Magnesio Vitamina D Fibre Ferro Fibre Folato,Niacina Vitamina b12 Riboflavina Folato,Niacina Folato,Niacina Vitamina b12 Riboflavina Riboflavina tiamina

36 Valori alimenti comuni paragonati ad alimenti per celiaci (referenze: INRAN, Dr.Shar) Pasta (gr 100) (gr 100) Proteine gr Lipidi gr 1.4 Kcal 353 Glucidi gr Proteine gr (gr. 100, tipo 00 con glutine) ciabatta (gr. 100) F.Biscottate (gr. 100 ) Biscotti frollini (gr. 100) Pizza bianca (gr. 100) Gelato cornetto *Semplici *Saturi *Semplici *Saturi 3.4 *Semplici *Saturi 0.3 *Semplici *Saturi 0.2 *Semplici Kcal *Saturi 0.5 *Semplici Lipidi gr *Saturi 0.4 *Semplici 3.5 Farina (gr. 100) Glucidi gr Prodotti Senza Glutine *Semplici 4.4 Pane comune Panino Prodotti Comuni *Saturi *Saturi

37 Statistica Nutrizionale: GLUCIDI

38 Lipidi e Celiachia E Raccomandato un apporto di saturi <10% del fabbisogno totale ed un rapporto poli:monoinsaturi di 2:1 privilegiando tra i polinsaturi gli omega 3 contenuti nel pesce a discapito degli omega 6 contenuti negli oli di semi. Un aumento del consumo di omega3 non modifica il profilo glicemico mentre abbassa i livelli di trigliceridi E Raccomandato un apporto di colesterolo con la dieta < 300 mg/die e per i pazienti con valori di LDL colesterolo >100 l apporto va ridotto a 200 mg/ie E Raccomandato un apporto di monoinsaturi di tipo cis (olio di oliva) che riduce i livelli di colesterolo senza ridurre i livelli di Hdl migliorando anche l insulinoresistenza Per quanto riguarda il contenuto e la composizione lipidica,alcuni studi hanno dimostrato che biscotti e snack presenti in commercio sono più ricchi di acidi grassi saturi rispetto ai cibi equivalenti contenente glutine

39 Statistica Nutrizionale: LIPIDI

40 Statistica Nutrizionale: Proteine

41 Statistica Nutrizionale: KCal

42 Patologie Grano-dipendenti Malattia celiaca; Allergia al grano; Sensibilità non celiaca al glutine o cosiddetta GLUTEN SENSITIVITY

43 Gluten sensitivity/malattia celiaca

44 Pierre Auguste Renoir, Le due sorelle 1881 CD GS Gluten sensitivity e Celiachia possono essere viste come due sorelle con caratteristiche comuni, ma con sostanziali differenze che le distinguono l una dall altra E comune trovare la gluten sensitivity nei familiari di celiaci in particolare in fratelli, sorelle e genitori di celiaci Circa il 12% dei soggetti con GS della nostra casistica sono familiari di 1 grado di celiaci

45 The Washington Post 2011 USA TODAY 2008 Un indagine di mercato ha evidenziato che 1525% della popolazione americana (cioè da 40 a 70 milioni di americani) considerano il gluten-free uno stile di vita salutistico 17 milioni di americani soffrirebbero di Gluten Sensitivity con una prevalenza della sensibilità al glutine circa 6 volte superiore a quella della celiachia (peraltro dati ufficiali controllati sulla prevalenza della Gluten sensitivity non sono disponibili) Impennata delle vendite del Gluten-free in USA

46 La dieta priva di glutine Se per tutte le altre condizioni glutine correlate ed in particolare per la cosiddetta GS la rimozione del glutine dalla dieta è fino ad oggi una scelta soggettiva ed opinabile Per la celiachia è fondamentale ed imprescindibile,finchè non vi saranno alternative valide, scientificamente comprovate e di pari efficacia!

47 e allora,celiaci NIENTE GLUTINE,CAPITOOO?

48 La aderenza alla dieta La stretta adesione alla dieta è difficile; Qualunque fascia di età è interessata dal problema; Scarsa adesione = maggior rischio di complicanze! Esistono valide alternative alla dieta,nell ottica di migliorare la qualità di vita?

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50 STRATEGIE ALTERNATIVE ALLA DIETA

51 Nuove strategie terapeutiche A) Degradazione del glutine mediante lievitazione con lattobacilli; B) Modificazione del glutine previo trattamento delle farine con transglutaminasi; C) Degradazione del glutine con assunzione ai pasti di integratori a base di enzimi proteolitici di origine fungina (Olanda e Finlandia); D) Inibizione della zonulina, ormone gastrointestinale che regola la permeabilità di mucosa; F) Vaccinazione terapeutica.

52 Take home message: La dieta del paziente celiaco Contenere tutti i nutrienti essenziali in quantità ottimali Ottenere e mantenere un buon assetto nutrizionale Essere facilmente attuabile Adattarsi facilmente alle abitudini di vita del paziente Indirizzare le scelte nutrizionali nel rispetto delle preferenze culturali ed i desideri personali Prevenire e ridurre il rischio di complicanze quali la dislipidemia, l obesita e le malattie cardiovascolari Durare per tutta la vita

53 La dieta nel celiaco deve aiutare a prevenire deficit e comorbidità. Evitare il deficit di vitamine e fibre Prevenire l incidenza di obesità ed insulinoresistenza Alterazioni della composizione corporea ( > dell obesita e riduzione della massa magra con alterazione del profilico lipidico) Evitare di alterare il microbiota

54 La dieta senza glutine Per quanto detto la GFD non può essere un semplice status symbol; Anche quando viete scelta su base squisitamente volontaria, con durata prolungata,è preferibile che venga professionalmente valutata nell ambito di un corretto progetto nutrizionale!

55 La dieta senza glutine Ricordiamoci da ultimo che se iniziamo la dieta senza glutine prima che venga ragionevolmente posta una diagnosi, blocchiamo definitivamente la possibilità di sapere cosa abbiamo e a che cosa andiamo incontro!!!

56 Il glutine:nemico amico! Ciò che per alcuni è cibo, per altri è veleno. Lucrezio

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59 Buon Natale dal PIANETA CELIACHIA! Italo de vitis