Elio Marchetti. Crisi del mercato assicurativo: azioni degli assicuratori e risposte del sistema sanitario

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1 Sanità, risk managmnt assicurazion Elio Marchtti Nl rcnt passato l compagni ch oprano nll assicurazion sanitaria si sono ridott di numro hanno ristrtto l opratività dll loro polizz, gnrando il sosptto di collusion producndo difficoltà all azind sanitari. La risposta di qust ultim si è orintata soprattutto vrso la riduzion di costi a brv, mntr sono stat scars l iniziativ pr aumntar l fficacia l fficinza nlla gstion dl contnzioso con gli utnti. Il risk managmnt rapprsnta un important passo in tal dirzion. Crisi dl mrcato assicurativo: azioni dgli assicuratori rispost dl sistma sanitario Il mrcato assicurativo ha apportato nl rcnt passato rilvanti rstrizioni all coprtur assicurativ di rsponsabilità civil dll azind sanitari pubblich o a ss quiparat, 1 tndndo a limitar l opratività dll polizz sia in trmini tmporali sia nlla gstion di sinistri, talvolta mutando politich intrprtativ di dfinizioni giuridich consolidat in modo opportunistico s non concrtato. 2 Ciò ha prodotto notvoli difficoltà all azind sanitari, l quali hanno dovuto spsso gstir casi di contnzioso dirttamnt, snza alcuna sprinza prgrssa. Alla mutata struttura giuridica dll condizioni contrattuali si è associata una notvol rstrizion dl numro dgli opratori in qusto sgmnto: la mdia annua dgli assicuratori opranti a favor dlla sanità pubblica non è stata suprior a 5 nll ultimo dcnnio. 3 Consguntmnt, nll singol gar di appalto il numro è risultato ultriormnt ristrtto. Ciò ha ingnrato ngli 32 1 Ci rifriamo agli istituti scintifici di ricrca cura; pr quanto attin alla sanità privata, dato il divrso rapporto giuridico mdici libri profssionisti-clinich/laboratori, si riscontra lo stsso trnd con circa du anni di ritardo, risptto all struttur pubblich, nll polizz stipulat dall clinich privat, 4-5 anni nl sttor dll polizz individuali. 2 Un caso smplar lo si è avuto nll intrprtazion dlla dfinizion di sinistro nll polizz Claims Mad, dov il tsto rcita «la richista di risarcimnto...». Pr anni gli assicuratori avvano accttato anch l dnunc trasmss cautlativamnt dagli assicurati, ovvrossia quando si riscontrava un danno al pazint, anch in assnza di una richista danni formal, prndndol in carico all atto dlla comunicazion gstndol poi succssivamnt, qualora si fossro trasformat in vro proprio contnzioso. Nl 2002 Elio Marchtti A.D. Ibo Gstion Rischi Prsidnt Associazion Risk Managmnt Sanità - Onlus un assicurator ladr nazional iniziò a contstar tal intrprtazion, limitandosi ad accttar la gstion di soli casi in cui vi ra una richista danni formal da part di pazinti rifiutando tutt l dnunc cautlativ, sfruttando così una formulazion più gnrica adottata in Italia (dagli assicuratori nazionali) nll polizz Claims Mad risptto a qulla adottata dagli assicuratori stri di r.c. profssional smntndo anni di intrprtazioni ampi dl conctto di sinistro. Immdiatamnt, tutti gli altri assicuratori, italiani d stri, si sono adguati a qusta posizion. 3 Hanno avuto una prsnza costant i Lloyd s, con una quota di mrcato suprior al 60%, il gruppo Gnrali Unipol, mntr si sono altrnati nl tmpo con politich commrciali talvolta pisodich Carig, Cattolica, Faro, Fondiaria Sai, Ral Mutua Zurich. numro 1/2009 Mrcato

2 opratori sanitari il sosptto di una politica collusiva oligopolistica orintata a sostnr prmi lvati. La risposta all rstrizioni di mrcato è stata, in taluni casi, l mulazion di politich adottat all stro in pasi laddov si è associata alla crisi dl mrcato assicurativo un lvata autonomia dcisional a livllo pubblico. È il caso dlla Scozia di Pasi Baschi: in qust ar si sono impostati piani assicurativi misti, con intrvnto dirtto dll azind sanitari sui microsinistri, di un fondo pubblico pr qulli mdi dll assicurator pr qulli gravi. La trasformazion dl Srvizio Sanitario italiano da scala nazional a scala rgional ha altrsì favorito la riprsa di modlli stri: ngli ultimi 3-4 anni, in alcun rgioni 4 si sono indtt gar cntralizzat pr l acquisizion di srvizi assicurativi, con lo scopo di ralizzar conomi di scala commrciali. In qusti casi, la rgion (o un gruppo di azind sanitari) ha, dunqu, indtto una gara tndnt ad assicurar tutt l azind adrnti attravrso un contratto-quadro omogno a un przzo idntico pr tutt: in alcuni casi si sono ottnut rispost positiv immdiat sul piano di costi a brv, ma sono stat molto scars l iniziativ tndnti ad aumntar l fficacia l fficinza nlla gstion dl contnzioso con gli utnti. Sul mdio-lungo priodo, quando l caus giudiziari giungranno via via a sntnza, mrgranno i limiti ( l prdit finanziari) di un approccio finalizzato a ridurr i costi a brv, ma con intrvnti insufficinti sull caus ch hanno dtrminato la crisi dl mrcato assicurativo il consgunt innalzamnto di przzi accompagnato da pggioramnto dl srvizio riduzion dll offrta. Prtanto, snza un sostanzial mutamnto dll approccio burocratico sinora sguito non si ottrranno significativi risultati, tnuto altrsì conto dlla crscnt attnzion di mdia ai casi dlla cosiddtta malasanità. Tuttavia, qusto quadro, data la spcificità dl sistma sanitario, potrbb trasformarsi rapidamnt pr una sri di fattori socio-culturali, s vrranno adottati adguati approcci alla gstion di rischi. L caus dlla crisi dl mrcato assicurativo La causa primaria dlla crisi driva dal mutato conctto di Srvizio Sanitario nlla prczion dgli utnti, ch si attndono smpr più la guarigion dl malato com un atto dovuto, piuttosto ch la smplic attnzion (dilignza) da part dl prsonal sanitario nl prcorso assistnzial. Ciò ha dtrminato: un incrmnto sponnzial dl contnzioso nll ultimo dcnnio (Fig. 1); una maggior attnzion da part di mass mdia ai casi di malasanità, ch vngono amplificati dalla cronaca nra; 4 Tra i primi casi citiamo Friuli Vnzia Giulia, March, Pimont, Toscana (qust ultima ha agito pr mzzo dll Ar Vast anziché su scala rgional) Vnto. numro 1/2009 Mrcato 33

3 un mutato conctto dlla rsponsabilità da atti mdici nlla giurisprudnza: i rcnti pronunciamnti hanno confrmato la trasformazion dlla profssion mdica da obbligazion di mzzi a obbligazion di risultato, con un invrsion dll onr dlla prova a carico dl mdico. 5 Fig. 1 Numro di sinistri dnunciati r.c. Profssional mdici r.c. Struttur sanitari Font: ANIA, Rapporto annual : l assicurazion r.c. sanitaria - statistich 2006, pag Dal lato dl srvizio sanitario vi sono stat dll concaus: il srvizio sanitario è smpr più orintato all fficinza piuttosto ch all fficacia: atti mdici simili sono pianificati gstiti com una vra propria catna di montaggio, finalizzata sclusivamnt all incrmnto numrico dll prstazioni. In qusto contsto, il malato divin smpr più un numro; con l accrscimnto dll conoscnz scintifich, la mdicina divnta una pratica smpr più spcializzata, con un ultrior frazionamnto dll comptnz/spcialità mdich; un prcorso diagnostico-traputico complsso vd altrnarsi molti mdici, ciascuno pr la sua frazion di intrvnto, snza ch vi sia una suprvision o un coordinamnto strutturato dgli intrvnti: qusto ruolo ra stato srcitato, in passato, dall infrmira caposala. Ora, con la riforma il riconoscimnto dl ruolo managrial all caposala, qust sono gravat da compiti di pianificazion gstion di ricovri, a scapito dl monitoraggio dl prcorso diagnostico-traputico di vari pazinti Cassazion, numro 1/2009 Mrcato

4 L aumnto dgli intrlocutori dgli intrvnti nl prcorso assistnzial amplifica la variabilità di risultati, rnd più complsso il controllo dll attività in gioco il dialogo tra gli opratori sanitari, con il risultato di aumntar in misura più ch proporzional l probabilità di rrori umani. 6 All incrmnto quantitativo dl contnzioso alla crscnt complssità dll cur mdich si ra associato, sino a tmpi rcnti, un diffuso approccio amministrativo alla gstion di rapporti con i cittadini. Allorquando si attivava una protsta o un contnzioso con i pazinti, cadva qualsiasi tntativo di dialogo tra l parti l azinda si limitava a trasmttr la dnuncia dl sinistro all assicurator, dlgando a lui tutti gli approfondimnti mdico-lgali la gstion dl rapporto con il dannggiato. L assicurator affrontava il caso sovnt solo sotto il profilo lgal, snza alcun dialogo con gli opratori sanitari, con il risultato di prcludrsi l possibilità di difsa sul piano mdico-lgal. Tutti qusti fattori sono stati la causa dl collasso dl mrcato assicurativo sotto il profilo finanziario. L acquisizion di srvizi assicurativi, trattandosi di nti pubblici, avvin attravrso procdur di gara su scala intrnazional. 7 Tuttavia, la partcipazion all gar è smpr stata sigua: una concausa, di natura giuridica commrcial, dlla crisi dl mrcato è stata l informazion diramata ai partcipanti nl corso dlla gara sui dati qualitativi quantitativi di sinistri prgrssi, spsso incomplti o sottostimati pr carnza di raccolta di dati. Ciò dtrmina asimmtria informativa con barrir all ntrata pr gli assicuratori o comportamnti spculativi da part di alcuni assicuratori non spcializzati nl sttor, ch intndono tntar una sviluppo commrcial attravrso la r.c. profssional nlla Sanità. Poiché i contratti sono acquisiti con gar urop hanno durata trinnal, nl caso di andamnto positivo il contratto vin mantnuto in vigor; nl caso di andamnto ngativo il contratto vin rscisso prima dlla natural scadnza. In gnral, l asimmtria informativa ha dtrminato un vidnt pggioramnto dl srvizio pr l azind sanitari: gli assicuratori tndono, in prsnza di prdit imprvist, a contnrn l spansion attravrso l individuazion di possibili cczioni contrattuali da opporr agli assicurati, oppur introducndo intrprtazioni rstrittiv a trminologi consolidat, com accnnato in prmssa; nll trattativ privat, attivat allorquando una gara sia andata dsrta, gli assicuratori propongono notvoli rstrizioni finanziari (sottolimiti di massimali) o addirittura scludono casistich di vnti ch possono dar origin a gravi sinistri in sri (la mdsima causa colpisc più soggtti): citiamo 6 Sono di attualità du intrvnti tndnti a ridurr l probabilità di rror: la gstion informatizzata dll cartll clinich (s attuata paralllamnt all scuzion dll prstazioni) il dosaggio/somministrazion di farmaci. Parcchi studi hanno valutato qusta attività dimostrato l lvata prcntual di rrori nlla somministrazion di farmaci, dovuta anch allo scarso controllo ni passaggi di turno. 7 Pr approfondimnti, Marchtti, numro 1/2009 Mrcato 35

5 quali smpi l infzioni ospdalir, l sprimntazioni clinich, l inggnria gntica, l trasfusioni, alcun infzioni gravissim (asprgillosi). Nlla prassi, tali sclusioni sono divntat lo standard dll coprtur assicurativ ricrcat attravrso l gar urop, con il risultato di ngoziar contratti inadguati al profilo di rischio dll azind sanitari. Qualch riflssion sul piano dlla comptizion tra assicuratori: data la scarsità di dati disponibili sui sinistri da part dll azind sanitari, qust hanno impostato l gar, fornndo acriticamnt i dati statistici richisti ottnuti (quando prvisto dall norm contrattuali) dall assicurator prcdnt. Qusta prassi di fatto ha aprto la via a una nuova forma di asimmtria informativa, qusta volta prodotta dall assicurator giunto a scadnza contrattual, il qual fornisc all azinda propria clint di dati sovrastimati sul contnzioso aprto, in modo da indurr i concorrnti a sovrastimar a loro volta i sinistri attsi. Solo il dtntor di dati attndibili è prtanto in grado di stimar l prdit atts ffttiv: god così di un vantaggio comptitivo sugli altri partcipanti nlla gara di rinnovo dl contratto. Si riscontra, dunqu, un asimmtria informativa bilatral, dov ciascuna dll parti favorisc d alimnta comportamnti spculativi. La soluzion istituzional: il risk managmnt Qusta mtodologia agisc innanzitutto sull caus ch producono l prdit, dunqu, sul mdio-lungo priodo ha bnfici fftti pr il sistma sanitario sia in trmini di immagin sia in trmini di costi conomici. Sul piano istituzional, il Ministro dlla Salut ha lavorato ngli anni pr favorir un approccio non burocratico alla gstion dgli rrori di rclami dgli utnti: 36 nl 1997, con il documnto Imparar dall rror, ha crcato di diffondr i principi dll norm ISO 9000 rlativi al monitoraggio alla gstion dgli rrori, ch prvdono l utilizzo di dati rlativi a qusti vnti pr individuar l caus prvnir il riptrsi dgli rrori. Il documnto fu di ausilio all istituzion dll URP, acronimo ch idntifica l Ufficio Rlazioni con il Pubblico, funzion la cui istituzion è stata rsa obbligatoria in tutt l Pubblich Amministrazioni. Tal ufficio ha lo scopo di raccoglir tutt l lamntl i rclami sgnalati dagli utnti, nonché di ffttuar indagini autonom sulla qualità di srvizi prcpiti dai cittadini. Tutt l sgnalazioni dirtt dvono ssr gstit attravrso indagini intrn al sgnalator dv ssr fornita una risposta obbligatoria. Lo scopo è di abituar la Pubblica Amministrazion a dialogar con gli utnti anziché trattarli con distacco. L intrprtazion dl ruolo dll URP è stata disomogna, in parti- numro 1/2009 Mrcato

6 colar nll azind sanitari. In alcuni casi, l ufficio è ubicato all ingrsso dll ospdal d è gstito da prsonal qualificato: ciò dnota una volontà ral di avr un intrfaccia non burocratica ni rapporti con i cittadiniutnti di favorir il dialogo tra l parti. In altri è collocato in una posizion rmota scarsamnt visibil dagli utnti: solo chi conosc dirttamnt il ruolo dll URP può rivolgrsi a tal ufficio pr sgnalar rclami o fornir suggrimnti pr migliorar il srvizio. È vidnt in qusti casi, piuttosto diffusi, ch l ufficio è stato istituito solo pr un admpimnto burocratico; nl 2003 vnn istituita una Commission nazional pr il rischio clinico, con il compito di laborar indirizzi di riduzion dgli rrori. Nl 2004 vnn pubblicato lo studio Risk managmnt in Sanità - Il problma dgli rrori, nl qual si raccomandava l istituzion dll Unità di gstion dl rischio clinico; nl 2008 vnn manata una circolar ch prvdva l istituzion dlla funzion di risk managmnt all intrno di ciascuna azinda sanitaria pubblica. L azind sanitari si stanno via via adguando alla prscrizion, crando un apposita funzion: quali figur profssionali sono stat indirizzat a svolgr qusto dlicato ruolo? L più disparat, provninti indiffrntmnt da ruoli amministrativi o da attività sanitari: troviamo rsponsabili dlla qualità, dll URP, dll assicurazioni, dlla formazion, dlla dirzion sanitaria, di mdicina lgal o clinici in gnral. Il risk managmnt nl contsto sanitario Innanzitutto va prcisato ch sistono alcun profssionalità sul mrcato dl lavoro con sprinza di risk managmnt (RM nl sguito dll articolo) nll industria, 8 ma non nl sttor sanitario, prché qusta è un signza mrsa nll ultimo dcnnio indistintamnt su scala intrnazional, 9 paralllamnt alla crisi dl mrcato assicurativo. Parimnti non sist una mtodologia consolidata di RM in ambito ospdaliro, a diffrnza di quanto avvin nll industria o nl trziario, dov la lttratura è copiosa o, comunqu, sistono lin guida, ch forniscono un valido ausilio mtodologico agli opratori. Prtanto, al di là dll istituzion formal dlla figura dl risk managr, 10 si avviano progtti molto disomogni parziali, lgati all sprinza profssio- 8 In qusto sttor, il risk managr ha talvolta compiti limitati all ottimizzazion dll coprtur assicurativ, in quanto la funzion è collocata, rronamnt, in lina con la dirzion amministrativa o finanziaria, ma non ha alcuna ingrnza sull attività di prvnzion di sinistri, in quanto qusto compito è svolto prvalntmnt dal rsponsabil dlla sicurzza dl lavoro, attività ch vin vista prvalntmnt com admpimnto alla lgislazion. Con l applicazion di principi introdotti dalla Lgg 81/2008 anch la sicurzza dl lavoro dovrà avr un ruolo proattivo, finalizzato ad applicar tutti i principi dl risk managmnt. 9 Pr una disamina dl trnd intrnazional vdr M. Catino, Tal funzion vin svolta spsso ad intrim da altr funzioni. Nl dicmbr 2005, il 28% di un campion rapprsntativo dll azind sanitari dichiarava di avr istituito la funzion di RM. Font: Ministro dlla Salut. numro 1/2009 Mrcato 37

7 nal dl singolo risk managr, laddov non vi siano lin di indirizzo formalizzat a livllo rgional. Alcuni smpi positivi di coordinamnto di attività di RM su scala rgional si riscontrano, invc, in Lombardia, Emilia Romagna Toscana. Un altro problma, difficilmnt suprabil a brv trmin, driva dalla cultura tipica dlla PA, dov i ruoli di singoli sono intrprtati rigidamnt vi è una scarsa propnsion al lavoro di gruppo intrfunzional. Il problma è acuito nl sttor sanitario, dov vi è una ntta sparazion tra attività assistnzial attività amministrativa, ch si rifltt talvolta in una conflittualità strisciant. Pr smpio, s analizziamo il problma dlla gstion proattiva, dal smplic punto di vista assicurativo, di un caso di contnzioso giudiziario grav, pr analizzar la documntazion complssiva, ch è giudiziaria, assicurativa mdica, è ncssaria la collaborazion tra gli uffici URP, affari lgali, assicurazion, mdicina lgal il prsonal sanitario coinvolto nl prcorso assistnzial (primario, mdici prstatori di srvizi, infrmiri). Laddov vnga strutturata la gstion di dati rlativi a qusto tipo di vnti, i dati raccolti possono ssr utilizzati sia a fini statistici sia com sprinza singola; a ssi possono attingr svariat funzioni azindali con l obittivo di svolgr attività di prvnzion impdir la riptizion di casi simili. Nl primo caso i dati sono utilizzabili dall sgunti funzioni: URP, pr vrificar s nlla fas di pr-contnzioso l vnto ra noto, dunqu, s è stato gstito fficacmnt; s non ra noto, pr vrificar s il ruolo dll URP ra sufficintmnt conosciuto dagli utnti dal prsonal sanitario; assicurazioni, pr l statistich ncssari all indizion dll gar pubblich pr l acquisizion di srvizi assicurativi; sistma qualità, pr la gstion dll azioni corrttiv prvist dall norm ISO Nl scondo caso sono raccolti dall sgunti struttur: il rparto in cui è accaduto l vnto, pr indagar sull caus dll rror; la dirzion sanitaria, pr l analisi dll fficacia dlla documntazion clinica; la sicurzza, nl caso di diftti di attrzzatur impianti; la formazion, pr individuar possibili intrvnti mirati a modificar il comportamnto dgli opratori; la dirzion gnral, pr valutar l impatto dll vnto sui mdia sul srvizio prcpito dagli utnti. 38 Alla luc di tali potnzialità, s si considra ch usualmnt un contnzioso avviato sul piano giudiziario vin gstito dall ufficio assicurazioni, talvolta, dall ufficio lgal, è di immdiata vidnza ch il coinvolgimnto di altr funzioni fornirbb un lvato valor aggiunto all azinda. Il problma è di ottnr la numro 1/2009 Mrcato

8 collaborazion dll altr funzioni potnzialmnt coinvolt rndr costant qusto procsso, ch comunqu è solo una piccola part dlla funzion di RM. Dat l difficoltà scintifich culturali, quali compiti ruoli attribuir al RM nlla fas di avvio dll attività? Qusta funzion dovrà svolgr innanzitutto una funzion di snsibilizzazion dl prsonal, sanitario amministrativo, vrso un approccio attivo alla gstion di rischi: pr ottnr tal risultato dovrà ssr collocata in posizion di staff alla dirzion gnral, svolgr attività multidisciplinari anziché spcialistich, con compiti prvalnti di comunicazion organizzazion. In altri trmini, dovrà favorir il cambiamnto cultural all intrno dll azinda pr ottnr risultati fficaci. Un contributo positivo alla formazion di una cultura omogna nl sttor lo stanno fornndo i numrosi mastr univrsitari ch sono stati avviati prsso divrsi atni, 11 anch s il numro di partcipanti è limitato risptto al potnzial. A distanza di qualch anno dalla loro istituzion, anch l matri di studio si vanno via via affinando consolidando, rndndo così più fficac l applicazion dll conoscnz. Sono frqunti convgni forum, ni quali vngono prsntat l attività l iniziativ svolt nll singol azind. Innanzitutto si va diffondndo la dfinizion di clinical RM, caldggiata da coloro ch vogliono dar maggior nfasi agli intrvnti focalizzati sui srvizi sanitari spcifici piuttosto ch sui modlli organizzativi 12 gnrali, nonché sostnuta da coloro ch vogliono distingur l attività gstionali corrlat ai sinistri dagli intrvnti più connssi all prstazioni assistnziali, 13 oppur sparar i casi di mdical malpractic, cioè la rsponsabilità civil da prstazioni mdich da altr casistich di vnti dannosi. Aldilà dll dfinizioni formali, vi sono du problmi ch dovranno ssr risolti a brv pr giungr a una gstion di rischi sostanzial in campo sanitario: Evitar ambiguità sulla dfinizion di rischio. Il rischio, in snso statistico, è la probabilità di accadimnto di un vnto dannoso. 14 Molt pubblicazioni ( attività istituzionali nl campo di RM sanitario) scambiano di fatto gli vnti avvrsi, 15 ovvro tutt l consgunz imprvist mrs nll ambito dll cur mdich, con i rischi di danni ai pazinti, ovvro i danni potnziali. I primi sono vnti noti (sinistri rclamati all assicurator, prché manifstati prcpiti dai pazinti, o sinistri latnti, prché i danni sono stati prcpiti solo dal prsonal sanitario o, comunqu, si sono attnuati nl corso dll cur), ch possono riptrsi nl tmpo, dunqu, è ncssario prvnir il riptrsi dll vnto; i scondi sono vnti possibili, ma non ancora manifstatisi. 11 Uno di primi mastr vnn avviato dal Cinas, Politcnico di Milano, nll anno accadmico L impostazion ha un suo fondamnto, dat l rigidità prsnti ni modlli organizzativi dll ASL l ccsso di autonomia di potr affidato di fatto ai primari, soprattutto nll azind ospdalir univrsitari. Divin, dunqu, strmamnt difficil avviar procdur oprativ, ch coinvolgano indistintamnt divisioni o rparti divrsi s non vi è la condivision prvntiva dl progtto. 13 In gnr, qusta distinzion è accntuata ni risk managr ch svolgvano attività clinica. 14 Knight, 1957 Grn-Srbin, Charls Vincnt, numro 1/2009 Mrcato 39

9 La funzion di RM dv ncssariamnt occuparsi non solo dgli vnti avvrsi, ma anch di danni potnziali, in particolar quando l oggtto dll attività riguarda la salut di cittadini: un vnto potnzial non idntificato, dunqu, non prvisto, s si manifsta può trovar l struttur imprparat a gstirlo, con consgunz ngativ anch sull immagin dl srvizio pubblico. 16 Carnza di diffusion dlla cultura di RM tra l azind sanitari. Si riscontrano spsso dll iniziativ innovativ di singol azind o studi multicntrici su asptti spcialistici dll attività assistnziali, il cui scopo è qullo di porr in vidnza l attività svolta dai singoli piuttosto ch qullo di divulgar sprinz riptibili. Vi è un abuso dl trmin ccllnza, usato com slogan, con il qual si dfiniscono in gnral iniziativ innovativ. Dall stss rgioni vngono incntivati tali progtti, ma con scarsa attnzion all loro strnalità. In altri trmini, l ricrch condott producono spsso informazioni di natura statistica, ma non sono facilmnt rplicabili prsso altr azind. N discnd un approccio pisodico marginal alla gstion di rischi. Proprio la ncssità di far sprinz organich di RM dovrbb, invc, favorir, sul piano istituzional, iniziativ di gstion di rischi intgrat rplicabili intgralmnt in altr struttur. La bas di partnza dl RM: la mappatura di rischi La mappatura di rischi è costituita dai procssi di individuazion, analisi valutazion di rischi; è il fondamnto di qualsiasi politica di RM, poiché dà una vision intgrata dll ar di vulnrabilità di un imprsa. Consist nlla catalogazion di tutt l macro-attività nlla sistmatica analisi di tutti i procssi svolti dall imprsa, al fin di conoscr quali sono l prdit potnziali cui ssa è sposta, sotto il profilo dl patrimonio, dll prson dlla rsponsabilità vrso trzi. Esistono qustionari chck list consolidati pr quanto attin all attività industriali all attività bancaria: nl primo caso prché l prim sprinz di RM, risalnti alla fin dgli anni '60, si sono avviat nll industria si sono via via consolidat; nl scondo caso vi è stata una copiosa produzion di lin guida ispirat dagli studi dl Comitato di Basila, rcpit dall Banch Cntrali, ch hanno prmsso in qusto sttor di avviar numrosi progtti di mappatura di rischi. Nl sttor sanitario, visto ch la disciplina dl RM è di rcnt introduzion, non sistono qustionari consolidati 17 pr la mappatura di rischi, anch s un rifrimnto indirtto pr la rsponsabilità vrso trzi può ssr I frqunti casi di infzioni ospdalir trattati dai mdia sono smplari a qusto proposito: non sono sufficintmnt analizzati i pazinti i prcorsi diagnosticotraputici a rischio si prfrisc trattar i pazinti con antibiotici, usando i farmaci ch sono dfiniti spsso com strumnto di prvnzion. In raltà, qusto intrvnto non prvin l infzion, ma n limita l consgunz vrso il pazint: si agisc sull fftto non sull caus. 17 Alcun ricrch sono stat ffttuat dalla Scuola Sant Anna di Pisa, a livllo di tsi di mastr al Corso Hospital Risk Managmnt dl Cinas (Marzano, Colombo, 2007). numro 1/2009 Mrcato

10 fornito dalla mtodologia adottata dalla Joint Commission Halthcar Organization Accrditation-JCHOA. La consgunza è ch la maggior part dll azind sanitari non ffttua la mappatura di rischi, ma si limita, laddov vi sia una raccolta strutturata di tutti gli vnti avvrsi, 18 ad analizzar tali dati. La raccolta strutturata di dati rlativi agli vnti avvrsi vin dfinita incidnt rporting. Tal mtodologia non è di uso comun nl sttor: considrando ch ssa non è sufficint 19 pr avr una mappatura di rischi, risulta vidnt la carnza conoscitiva di rischi spcifici di ciascuna azinda sanitaria. La mappatura di rischi il mrcato assicurativo Alla luc dll difficoltà di rprir adguat comptitiv coprtur assicurativ, lgat prvalntmnt all asimmtria informativa gnrata dall infficinz dl mrcato, occorr crar un osmosi nlla gstion di rischi tra l azind sanitari il mrcato assicurativo, oggi insistnt. L anllo di congiunzion tra l signz di attivar adguat politich di RM nlla sanità l signz dgli assicuratori di slzionar prmiar gli assicurati più fficinti, diffrnziando i costi assicurativi, potrbb consistr proprio nlla condivision tra i du attori di dati raccolti nl procsso di mappatura di rischi. Una volta consolidata tal attività si ottrrbbro rilvanti bnfici: l azind sanitari svilupprbbro modlli di analisi dll attività ch mttrbbro in luc anch procssi infficaci carnz strutturali dll attività ospdalir; gli assicuratori avrbbro di paramtri di valutazion dll imprs dl sttor divrsi dal puro dato conomico dll sinistrosità, con il vantaggio di potr prmiar gli assicurati più strutturati con tassi di prmio più comptitivi mantnr rapporti più stabili nl tmpo. Com trovar un modllo di mappatura di rischi condiviso dai i vari attori, con utilizzo di dati attndibili? Sinora son stati svolti solo studi torici; ora, occorr crar un prcorso di studio ch tsti: l fficacia dll informazioni richist sul piano dll applicazion pratica nlla valutazion di rischi; 18 A livllo istituzional, un progtto di gstion di incidnt rporting è stato avviato nl 2003 dall Agnzia sanitaria rgional dll Emilia Romagna. 19 Rammntiamo ch con l incidnt rporting si analizzano solo gli vnti accaduti non qulli potnziali; inoltr, gli vnti avvrsi riguardano solo i danni a pazinti durant il prcorso clinico, mntr possono ssr arrcati danni da diftti di infrastruttur anch a visitatori. numro 1/2009 Mrcato 41

11 la loro maggior o minor rpribilità 20 prsso l vari funzioni azindali coinvolt; il gradimnto dgli assicuratori circa l uso di qusto strumnto nlla valutazion di rischi prsso l azind sanitari. Qusto prcorso è ncssario affinché sia incntivato l uso dl RM, nl tmpo, divnga lo standard di mrcato, così da potr crar una cultura di RM strutturata prsso l azind sanitari gnrar un circolo virtuoso anch nlla gstion dll gar pr i srvizi assicurativi. Conclusioni L utilità dlla funzion di RM nl sttor sanitario è stata rcpita anch a livllo istituzional: il Ministro dlla Salut ha caldggiato l attivazion di qusta funzion prsso tutt l azind sanitari. Tal innovazion è stata favorita dalla crisi dl mrcato assicurativo, ch ha apportato rstrizioni quali-quantitativ tali, da costringr il sttor sanitario a radicali rvisioni dll prassi oprativ. La spinta maggior al passaggio dalla gstion passiva dl contnzioso alla gstion di rischi driva, prò, dal mutato attggiamnto dgli utnti vrso l aspttativ di srvizio nl sttor sanitario, ch si è riflsso nll diffus campagn di stampa attivat ni casi più macroscopici di rrori o dissrvizi. In assnza di sprinz consolidat di RM in campo sanitario, occorr costruir una cultura diffusa ch favorisca il rcpimnto dlla nuova filosofia di gstion dl dissrvizio sanitario. L introduzion di qusta disciplina richid il coinvolgimnto di tutt l struttur ch partcipano all rogazion dl srvizio, dunqu, una conoscnza approfondita dll tcnich di gstion dl rischio, nlla fas inizial, grandi doti di comunicazion snsibilizzazion dl prsonal sanitario. Una sri di fattori positivi può compnsar la carnza di cultura prgrssa: l lvata visibilità ch hanno gli rrori nl prcorso di assistnza sanitaria, di riflsso, la prssion psicologica srcitata dai mass mdia favoriscono la ricrca di politich procdur virtuos, ch tndano a ridurr l casistich di dissrvizio. In un crto snso, il markting di qusta disciplina ni confronti dl prsonal sanitario lo stanno facndo i cittadini; la gstion di un srvizio pubblico non richid l rigid asttich valutazioni di bnfici finanziari, ch vngono adottat nlla fas di pianificazion di un innovazion nl sttor privato. Sovnt in qust ultimo sttor l I tmpi la rpribilità di dati possono smbrar asptti marginali, ma in raltà sono l ostacolo maggior ch può incontrar il risk managr nll avviar qusta oprazion: ciò driva, com già accnnato, dalla scarsa propnsion nlla Pubblica Amministrazion a partcipar ad attività intrdisciplinari ch non diano un risultato d immagin immdiato ai vari partcipanti. numro 1/2009 Mrcato

12 attività di prvnzion vngono bocciat o diffrit in sd di pianificazion s non producono un bnficio conomico a brv. 21 Nl sttor pubblico si valutano, oltr ai costi, l strnalità positiv atts, anch s di difficil valutazion prvntiva. Ciò favorisc l adozion di qull innovazioni ch migliorano il srvizio alla collttività; gli opratori dl sttor hanno molt occasioni di confronto dll sprinz: la partcipazion a convgni, forum corsi di formazion è consutudin acquisita, a diffrnza dl sttor privato, in cui l innovazion dv ssr intrnalizzata. Nlla misura in cui l iniziativ siano rplicabili in altr raltà, i tmpi di diffusion dll innovazioni nl sttor pubblico sono notvolmnt ridotti; la gstion dgli vnti avvrsi inizia ad affinarsi: si sprimntano iniziativ di incidnt rporting, comitati di gstion di sinistri 22 intrdisciplinari comitati di conciliazion dll controvrsi. Rimangono da dfinir ancora i paramtri /o gli indicatori di valutazion di rischi: pr ottnr qusto risultato occorr condividr obittivi critri di rilvazion tra azind assicuratori. Con la dfinizion di un modllo di mappatura di rischi condiviso si potrà liminar l asimmtria informativa ch rnd difficil l offrta di un srvizio assicurativo voluto. Rifrimnti bibliografici Agnzia Sanitaria Rgional Rgion Emilia Romagna, Il sistma di Incidnt Rporting nll organizzazioni sanitari, sussidi pr la gstion dl rischio, Dossir n. 86/2003, ANIA, L assicurazion r.c. sanitaria, in rapporto annual , ania.it/studi_statistich/stat_attuariali/documntazion/ass.ita pdf Cartr, R. L., Dohrty, N. A., Handbook of Risk Managmnt, Kluwr-Harrap Handbooks, Islworth (UK), Cassazion Civil, SS.UU, Sntnza 11 gnnaio 2008, n Catino, M., L rror in mdicina, in Consumatori Diritti Mrcato, n. 1/2006, Altroconsumo Nuov Edizioni, Milano, Cinotti, R. (a cura di), La gstion dl rischio nll organizzazioni sanitari, Il pnsiro scintifico ditor, Torino, Grn, M., Srbin, O. N., Risk Managmnt, Txt and Cass, Rston Publishing Company, Rston (Virginia), Intsa tra il Govrno, l Rgioni l Provinc autonom di Trnto Bolzano concrnnt la gstion dl rischio clinico la sicurzza di pazinti dll cur, Ministro dlla Salut, 2008, 21 Un smpio dirtto dlla rigidità dlla valutazion costi/bnfici dgli intrvnti di prvnzion è dato dalla scarsa propnsion all invstimnto nlla sicurzza dl lavoro nl sttor industrial, con i risultati vidnziati dall cronach. 22 La Rgion Lombardia ha rso obbligatoria l attivazion di tal istituto dal numro 1/2009 Mrcato 43

13 Knight, F. H., Risk, Uncrtainty and Profit, Th London School of Economics and Political Scincs, London, 1921 (1957), Trad. it. Rischio, incrtzza profitto, La Nuova Italia, Firnz, Marchtti, E., Efftti dll dirttiv urop sugli appalti pubblici di srvizi nl comparto assicurativo, in Economia politica industrial, n. 4/1999, Franco Angli, Milano, Ministro dlla Salut, Rapporto sulla I a rilvazion nazional rlativa agli asptti assicurativi in ambito di gstion azindal dl rischio clinico, 2006, ministrosalut.it/imgs/c_17_pubblicazioni_544_allgato.pdf Rgion Lombardia, Indirizzi sulla gstion dl rischio sanitario, circ n. 46/san. Turing, D., Risk Managmnt Handbook, A practical Guid for Financial Institutions and thir Advisrs, Buttrworths, London, Vincnt, C., Clinical Risk Managmnt, II d., BMJ Books, London, numro 1/2009 Mrcato