Allegato A (Busta A) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

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1 Allegato A (Busta A) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Spett.le S.V.T. srl Viale Milano, Vicenza OGGETTO: Procedura aperta. Servizio di copertura assicurativa della responsabilità civile derivante dalla circolazione dei veicoli a motore e corpi veicoli terrestri. C.I.G Il sottoscritto. nato il..a. in qualità di dell impresa... con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n.. chiede di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: impresa singola; capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio o di un GEIE; mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio o di un GEIE; delegataria di un gruppo di imprese in coassicurazione; delegante/coassicuratrice di un gruppo di imprese in coassicurazione; A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità DICHIARA a) che l impresa è autorizzata all esercizio dell attività assicurativa sul territorio nazionale nel ramo riferito alla copertura dei rischi oggetto del presente appalto ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 209/2005; b) che l impresa dispone di un importo globale dei premi assicurativi nel Ramo 10 Responsabilità veicoli terrestri riferito agli ultimi tre esercizi approvati, non inferiore alla cifra complessiva di ,00 (euro cinquantamilioni/00); c) l inesistenza di tutte le situazioni previste dall art 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter, m-quater) del D.Lgs. 163/2006 e, precisamente: - di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; Pagina 1 di 5

2 - che nei confronti degli amministratori dell impresa e dei soggetti indicati nell art. 38, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 163/2006, non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del D.Lgs. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del D.Lgs. 159/2011; - che nei propri confronti e nei confronti degli amministratori dell impresa e di ciascuno dei soggetti in carica e cessati dalla carica nell ultimo anno indicati nell art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006: non sono state pronunciate sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e nei casi previsti dall art. 38 c. 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006, ; Oppure sono state pronunciate le seguenti sentenze definitive di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. (elencare i ruoli, l anno, le imputazioni e le condanne, anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ): : N.B. Se tali elementi non sono di diretta conoscenza del dichiarante, la relativa dichiarazione deve essere resa dai singoli soggetti (ai sensi del D.P.R. 445/2000 con specifica dichiarazione firmata e con allegata fotocopia del documento di identità del dichiarante). - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; - di non aver commesso infrazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; - di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante, e di non avere commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da codesta stazione appaltante; - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; - che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, del predetto D. Lgs., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento di subappalti; - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12/03/1999 n. 68; - che nei propri confronti non sono state applicate la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs , n. 231, o altre sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14, comma 1, del D. Lgs. n. 81/2008; - che nei propri confronti, ai sensi dell art. 40, comma 9-quater, del D. Lgs. n. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, del predetto D. Lgs., per aver presentato falsa dichiarazione; - che nei confronti degli amministratori dell impresa non è pendente alcun procedimento Pagina 2 di 5

3 previsto dal comma 1, lett. m-ter), dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 in qualità di vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ex art. 7 del Decreto Legge n. 152/1991, che non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo i casi esimenti previsti dalla legge vigente - di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura dei seguenti soggetti(indicare ragione sociale) che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; d) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.... (o di altro registro professionale dello Stato in cui è stabilita ossia.) per la seguente attività ed attesta che gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il socio unico persona fisica o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci di cui all art. 38, c. 1, lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 sono (indicare i nominativi, le date e i luoghi di nascita, le residenze e le cariche ricoperte): Attualmente in carica: Cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: Pagina 3 di 5

4 e) che l impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso ai sensi della legge , n. 383 e successive modifiche ed integrazioni; che l impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso ai sensi della legge , n. 383 e successive modifiche ed integrazioni e che il periodo di emersione si è concluso; f) dichiara di aver preso esatta cognizione della natura del contratto, delle condizioni contrattuali, e di tutte le circostanze che possono aver influito o che possano influire sulla determinazione dei prezzi e sull esecuzione del servizio; g) dichiara di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nei documenti di gara con particolare riferimento al Capitolato di Polizza ed al Disciplinare di gara; h) nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006: di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) (Qualora i consorzi intendano eseguire in proprio le prestazioni di cui trattasi dovranno dichiarare tale volontà). i) nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti o gruppo in coassicurazione: - di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo o in coassicurazione con i seguenti soggetti...., - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo o delegataria della coassicurazione a.. - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE (art. 34 e 37 del D.Lgs. 163/2006) o coassicurazioni; Pagina 4 di 5

5 j) (nel caso di concorrente che ricorra all istituto dell AVVALIMENTO) Che intende avvalersi della seguente impresa ausiliaria (indicare nominativo, indirizzo e P.IVA).. e che le risorse messe a disposizione dell impresa avvalente sono le seguenti:. k) di eleggere il seguente domicilio: Nominativo... Indirizzo:... PEC...FAX:... e di obbligarsi a ricevere le comunicazioni di cui agli artt. 46 e 79 del D. Lgs. n. 163/2006 al seguente indirizzo PEC...; l) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Lì,. FIRMA N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità; Barrare la voce che interessa. Pagina 5 di 5