Efficienza. Il processo di produzione. Efficienza. I valori e i diritti. Mercato. salute. Demografia Epidemiologia. risultati (outcome)

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1 Efficienza I sistemi sanitari I valori e i diritti I grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici intrapresi per fini politici Victor R. Fuchs Mercato Demografia Epidemiologia Il processo di produzione Efficienza risorse (input) processo produttivo prestazioni (output) risultati (outcome) risorse (input) prestazioni (output) risultati (outcome) risorse umane, fisiche, finanziarie domanda di salute visite, analisi, terapie, ecc. salute Obiettivo: minimizzare il rapporto risorse/prestazioni 1

2 risorse (input) Efficacia prestazioni (output) risultati (outcome) Victor R Fuchs (2001) La natura politica di tali cambiamenti fu chiara quando Bismark introdusse l'assicurazione sanitaria nazionale nel nuovo stato tedesco nel 19 secolo. Fu altrettanto chiara quando l Inghilterra istituì il servizio sanitario nazionale dopo la seconda guerra mondiale. La nascita del moderno sistema sanitario coincide con. 2

3 J.J. Rousseau ( ) Il Contesto Discorso sull origine e sui fondamenti delle diseguaglianze tra gli uomini (1755) 3

4 Una società giusta non si costituisce per sottomissione dei deboli ai forti, dei poveri ai ricchi, ma solo per una convenzione tra uomini liberi. Solo un pactum unionis, non un pactum subiectionis fonda lo stato giusto. In questa unione di volontà libere si costituisce il popolo sovrano, ossia la volontà generale, in nome della quale ognuno rinuncia alla soddisfazione illimitata dei propri bisogni e riceve in cambio il diritto di proprietà sui prodotti del proprio lavoro, nei limiti imposti dal bene comune. Rivoluzione francese Consapevolezza che salute non è bene del singolo me della collettività ma Contesta l idea di uno Stato protettore Età napoleonica Epoca d oro per la sanità pubblica Codice napoeleonico Introduzione delle vaccinazione Adam Smith ( ) 4

5 La divisione del lavoro La divisione del lavoro benefici in termini produttivi MA differenziazione fra mestieri e professioni interdipendenza sociale Scambio mercato : un individuo cede beni da lui prodotti in sovrappiù rispetto ai propri bisogni per acquisire prodotti realizzati da altri e necessari per soddisfare gli altri bisogni. La mano invisibile Il sistema economico non richiede interventi esterni per regolarsi in particolare non necessita l'intervento di una volontà collettiva razionale. Domanda e offerta su differenti mercati tendono ad uguagliarsi: il libero funzionamento di un mercato concorrenziale convergere il prezzo di mercato al prezzo reale tende a fare scomparire qualsiasi domanda o offerta eccedentaria Constitution for the United States of America (1787) 5

6 Rivoluzione industriale La rivoluzione industriale. Gran Bretagna Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani 1848 Public Health Act Edwin Chadwick Nel 1848 viene approvata la legge che darà vita a un servizio nazionale di sanità pubblica Public Health Act, che consentirà la costituzione di Comitati locali di Sanità con il compito, tra l altro, di nominare medici esclusivamente dedicati alla sanità pubblica, Medical Officer of Health (MOH)

7 Germania 1880 Otto Bismark La fede nell armonia degli interessi ha fatto bancarotta nella storia. Nessun dubbio che l individuo possa fare del bene, ma la questione sociale non può essere risolta che dallo Stato Le Assicurazioni Sociali Nel 1883 viene istituita l assicurazione obbligatoria contro le malattie Costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori Coloro che non risultavano iscritti a nessuna cassa venivano iscritti d ufficio all Assicurazione Comunale Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che istituisce un assicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro Per l inabilità la vittima riceveva due terzi del salario In caso di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito dal marito. Nel 1889 viene approvata una legge su l invalidità e vecchiaia. Le associazioni di mutuo soccorso in Italia Volontaria organizzazione di categorie di lavoratori e/o su base territoriale Pinerolo 1844 (prima esperienza) Relativamente rapida diffusione Riconoscimento giuridico 1886 (legge Berti) Ma Cambiamenti epidemiologici e allungamento della vita media insostenibilità economica dei sistemi assicurativi su base volontaria Potenziamento di interventi di salute pubblica per il controllo delle malattie infettive e parassitarie Resiste il modello tedesco espansione 7

8 Rivoluzione industriale L età dei diritti Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani New Deal Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 The 1930s: The Great Depression Roosevelt Social Security Act New Deal Keynes Keynes e il New Deal Keynes sosteneva l'incapacità del mercato di autoregolamentarsi, secondo le regole già enunciate da A. Smith. In una situazione di inflazione galoppante ed evidente recessione, l'intervento da parte dello stato nell'attività produttiva e nel processo economico diveniva determinante per risollevare le sorti del paese e ridistribuire verso il basso la ricchezza. L'intervento dello Stato nell'economia attraverso la realizzazione di infrastrutture, creazione di un Welfare State in grado di poter sostenere la forza lavoro disoccupata, conseguente aumento della domanda per riavviare il processo produttivo furono i cardini dell'opera del primo mandato roosveltiano. 8

9 Il new deal Social Security Act (1935): Schemi assicurativi Vecchiaia Anziani Disoccupazione Invalidi di guerra Resta fuori l assistenza sanitaria Azione di lobbing dei medici Inghilterra 1940 Wiston Churchill Welfare state - Inclusione sociale (Coesione sociale) Diritti di cittadinanza (sottratti alle regole del mercato). The Beveridge Report (1942) Wiston Churchill Health Care Education Social Security I principi del National Health Service a) l universalità, sia in termini di accessibilità che di onnicomprensività delle prestazioni; b) il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù del quale ognuno contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al bisogno; c) la gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni. NB: i general practitioners restano fuori dal sistema sanitario (liberi professionisti convenzionati) 9

10 Modello britannico modello tedesco Accesso universale Finanziamento attraverso fiscalità generale Gratuità delle cure Assicurazioni obbligatorie Compartecipazione alla spesa di: Lavoratori Aziende Enti pubblici Costituzione Italiana (22.XII.1947) La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Art. 32 ITALIA 1978 Legge 833 Servizio sanitario nazionale 10 dicembre

11 Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario, l abitazione, l assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia. ALMA-ATA 1978 Primary Health Care Alma-Ata 1978 Primary Health Care La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità è un diritto fondamentale dell uomo e l accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari. 11

12 Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni Sociali Responsabilità collettiva (la salute come investimento collettivo) Finanziamento in proporzione al reddito Universalità nell accesso Erogazione dell assistenza in relazione al bisogno Gratuità delle cure al momento dell erogazione Primary Healthcare Parte integrante del sistema sanitario nazionale Gratuita Comprende Educazione sanitaria Promozione adeguata alimentazione Accesso ad acqua potabile e a condizioni ambientali salubri Assistenza materno-infantile e pianificazione delle nascite Vaccinazioni Controllo delle malattie endemiche ed accesso ai farmaci Il caso USA le riforme incrementali Nessun Capo di Stato riesce ad introdurre un modello Universalistico Roosvelt Truman Clinton Ostilità classe medica Ostilità dei sindacati Avversione delle assicurazioni Rifiuto di opinione pubblica a pagare più tasse Il caso USA le riforme incrementali Fine II Guerra Mondiale Sgravi fiscali alle aziende che offrono assicurazione medica a propri dipendenti BOOM delle ASSICURAZIONI PRIVATE Ma Sistema che protegge solo occupati parziali riforme (perché raggiungibili) Medicare (anziani) Medicaid (alcune categorie di poveri) 12

13 L era del mercato Bismarck Model Beveridge Model Rivoluzione industriale L età dei diritti Beveridge Model Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani Reagan/Thatcher Health Sector Reform Beveridge Report NHS Banca Mondiale Costituzione Italiana WTO Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 Elemento critico Approccio Comprehensive Teoricamente + giusto Costi di applicazione troppo elevati (Banca mondiale) Approccio Selective Lotta alle malattie attraverso interventi specifici secondo un modello costeffectiveness New England Journal of Medicine, LA SALUTE COME DIRITTO PER TUTTI PER POCHI LA SALUTE COME MERCE World Bank

14 I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza; Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; L welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato. Secondo l ideologia liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell economia e sono anche giuste perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. Quindi le azioni del governo per correggere le distorsioni del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema. A Friedman MILTON FRIEDMAN E I CHICAGO BOYS Da Keynes 14

15 Perchè le iniurie si debbono fare tutte insieme, acciò, che, assaporandosi meno, offendino meno. Nicolò Machiavelli, Il Principe, SHOCK DEL COLPO DI STATO 2. SHOCK DELLA REPRESSIONE E DELLE TORTURE 3. SHOCK DEL LIBERO MERCATO (NEO-LIBERISMO) Il contesto Le crisi petrolifere degli anni 70 Israele 1973 Iran 1979 Aumento del costo del petrolio Riduzione del costo delle materie prime RECESSIONE - Meglio gestita dai Paesi industrializzati o da quei Paesi che riesco a convertire le loro economie (Corea del sud, Taiwan, ) - Indebitamento dei Paesi in via di sviluppo - Alti tassi di sconto - Fuga dei capitali Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario Anni PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO Financing Health Services in Developing Countries Presso strutture sanitarie pubbliche della compartecipazione alla spesa degli utenti ( User fees ) - Promuovere programmi assicurativi - Favorire la privatizzazione dei servizi sanitari - Decentralizzazione del governo della salute 15

16 Paesi in via di sviluppo Paesi Africa-Subsariana % PIL dedicato aspesa sanitaria % pubbica di PIL dedicato a spesa sanitaria Creazione di un mercato sanitario Farmaci Cliniche private Interventi internazionali di tipo verticale

17 15,3% 10,5% 9,9% 8,4% 8,3% 2004 The American Health System SPESA SANITARIA PUBBLICA SPESA SANITARIA PRIVATA 17

18 MEDICI AL LAVORO MORTALITA NEONATALE PRECOCE PREVALENZA HIV/AIDS CASI DI MALARIA 18

19 Users fees Spesa inaspettata, non prevedibile fino alla fine del trattamento Obbligatoria Indebitamento Vendita del capitale Rinuncia ad altre spese (educazione dei figli) Compromissione della sussistenza a lungo termine Se una farfalla batte le ali in Amazzonia c è un ciclone in Texas Se uno sceicco vuole un nuovo jet aumenta il prezzo della benzina nel mondo Se una donna senegalese deve sottoporsi ad un intervento chirurgico e il marito non ha i soldi per pagare, che cosa succede? Che cosa succede alla salute nel mondo se vince OBAMA??? 19

20 Noi adesso abbiamo l opportunità - e l obbligo di voltare pagina rispetto alla precedente, fallimentare, politica sanitaria. Alla base del mio programma c è la copertura di tutti gli Americani. Se te sei già assicurato, l unica cosa che cambierà sarà il prezzo del tuo premio assicurativo. Esso sarà più basso. Se sei uno dei 45 milioni di Americani privi di assicurazione, tu l avrai una volta che il mio programma sarà diventato legge. E nessuno sarà rifiutato a causa di una malattia pre-esistente. 20