Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie

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1 Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER ETA IN U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965 Coronaropatie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause Francesco Leoncini % -64% -35% +163% -7% Polmoniti: letalità Incidenza della CAP per fasce d età Forme lievi domiciliari Forme ospedalizzate Oltre 65 anni Necessità di UTI M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella S. aureus ed Enterobacteriacaeae P. aeruginosa <1% 15% 15-20% 35% <2% 5-15% 30% 60% Incidenza (x 1000/anno) Età (anni) DEFINIZIONE Classificazione Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dell albero respiratorio ossia il parenchima polmonare Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici Istopatologico Alveolare Interstiziale Alveolo-interstiziale Necrotizzante Eziologico Batteriche Virali Micotiche Protozoarie Elmintiche Epidemiologico Comunitarie Nosocomiali 1

2 Classificazione anatomo-patologica Classificazione anatomo-patologica Forme alveolari: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare Forme interstiziali: infiltrati infiammatori nei setti interalveolari A focolaio: interessano un intero lobo o il segmento di un lobo Broncopolmoniti: contemporaneo interessamento dell albero bronchiale e del parenchima polmonare Forme alveolo-interstiziali Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolgono verso l ascessualizzazione ESAME OBIETTIVO ESAME OBIETTIVO FORME ALVEOLARI Crepitii all ascoltazione (!) Accentuazione del fremito vocale tattile Ipofonesi ed ottusità alla percussione Soffio bronchiale, rumori umidi, riduzione del murmure vescicolare FORME INTERSTIZIALI l obiettività è spesso negativa a volte possono essere presenti - murmure vescicolare aspro - aree circoscritte di ipofonesi - fini rantoli crepitanti ESAMI DI LABORATORIO RADIOGRAFIA DEL TORACE Alveolari leucocitosi neutrofila VES e altri indici di flogosi aumentati EGA: ipossiemia normo/ipercapnia Interstiziali numero di leucociti normale o diminuito VES nei limiti (non sempre!) EGA: ipossemia ipocapnia Alveolari una o più aree di opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo nei casi tipici l addensamento è a limiti lobari (raro!) dati corrispondenti a quelli rilevabili all esame obiettivo Interstiziali accentuazione diffusa o circoscritta della trama alveolare infiltrato peri-ilare bilaterale quadro reticolo nodulare diffuso tenue addensamento monolaterale discrepanza fra obiettività ed immagini radiologiche 2

3 Classificazione epidemiologica Eziologia della CAP trattabile a domicilio P. comunitarie: contratte al di fuori dell ambiente ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram positivi e da virus P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero (per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da soggetti più o meno immuno-compromessi, sono causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi <65 anni, no copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus respiratori Legionella sp. >65 anni e/o copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Bacilli aerobi gram - Virus respiratori Legionella sp. Infezioni miste A.T.S., Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA Batteri Eziologia della polmonite domiciliare per età e copatologie 100% Virus Miceti Protozoi 80% 60% 40% 20% 0% Bambini Adulti Anziani Copatologie Intrac. Virus Gram- Gram+ IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID Pozzi, Med Tor 1999, 21: 1-12 POLMONITI ALVEOLARI S. pneumoniae 70-90% S. aureus 1-5% H. influenzae 1-3% K. pneumoniae 1% Polmonite Pneumococcica Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno Anziani: 14 casi/1000/anno Reclute: 25 casi/1000/anno Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno Imbianchini: 42 casi/1000/anno Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini 25% adolescenti 5% adulti Stagionalità: Soprattutto Inverno - Primavera 3

4 Fattori di Rischio per lo Sviluppo della Polmonite Pneumococcica Difetto nella formazione di anticorpi: Primario: ipo- o agammaglobulinemia Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica, HIV Neutropenia Disfunzione splenica: asplenia, anemia falciforme, talassemia Polmonite Pneumococcica - Esordio brusco, brivido intenso, febbre elevata, dolore toracico da risentimento pleurico, tosse produttiva (>90% Manifestazioni cliniche dei casi) - Malessere profondo, mialgie, dispnea - Sintomi gastrointestinali (30% dei casi) Malattie sottostanti: Alcolismo con cirrosi Diabete mellito con acidosi Scompenso cardiaco congestizio BPCO Esame obiettivo - Pz. agitato, cianotico, retrazione intercostali inspiratorie - Tachipnea, tachicardia, cute calda e sudata - Subittero, ittero, herpes labiale - Ottusità alla percussione, aumento del FVT, sfregamenti pleurici Dati di laboratorio Polmonite Pneumococcica - Leucocitosi neutrofila ( /mmc) - Aumento della bilirubina (<3-4 mg/dl) - Emocolture positive nel 5-25% dei casi - Es. batterioscopico e colturale dell escreato: utile se campione è idoneo e analizzato da mani esperte - Antigene urinario Rx torace - Addensamento di grado variabile; oggi raro di tipo lobare - Versamenti pleurici (25-60% dei casi) - Ascessi (25% delle forme stafilococciche) Complicanze - CID - Sepsi fulminante (soggetti splenectomizzati) - Meningite - Ascessi cerebrali - Endocarditi Polmonite da Legionella Epidemiologia: Microrganismo ubiquitario (acque, terreno). Infezione ubiquitaria: forme asintomatiche forme similinfluenzali polmonite con o senza interessamento sistemico Fonte di infezione: Ubiquitaria (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori) Fattori favorenti la malattia: Fumo di sigaretta, pneumopatie croniche, età avanzata, abuso di alcol, stati di immunodeficit Incubazione: 2-10 giorni 4

5 Manifestazioni cliniche Esame obiettivo Dati di laboratorio Polmonite da Legionella - Brusca comparsa di astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari - Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore toracico, tachipnea - Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori addominali (10-20%) - Stato confusionale, agitazione -Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVT - Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata - Iposodiemia, ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi, ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria, ematuria microscopica Diagnosi Rx torace Terapia Polmonite da Legionella - Difficile clinicamente - Es. colturale dell escreato o da BAL, Ab monoclonali, sierologie (IF o ELISA) - Antigene urinario - Infiltrato tipicamente alveolare, soprattutto a carico dei lobi inferiori, di tipo segmentario o lobare, monolaterale o diffuso, con evoluzione all addensamento. Possibile interessamento interstiziale. - Versamento pleurico nel 25-65% dei casi - Completa risoluzione radiologica in 1-4 mesi - Azitromicina (1 g in dose unica, poi 500 mg/die) - Claritromicina (500 mg ogni 12 h) - Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/die) - Risposta alla terapia in 3-5 giorni - Da continuare per giorni (3 settimane nei casi più gravi) Batteri POLMONITI INTERSTIZIALI Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Virus Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzali 1 e 3 Adenovirus Virus influenzali Coxsackie A CMV Virus del morbillo VZV Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Epidemiologia: infezione ubiquitaria a carattere endemico con esacerbazioni epidemiche (comunità chiuse) e scarsamente contagiosa. Colpisce soprattutto giovani adulti e bambini > 5 anni. Patogenesi: forse ripetute infezioni subcliniche sensibilizzazione linfociti T4 formazione di immunocomplessi Etiologia: batterio Gram negativo privo di parete cellulare Incubazione: 5-15 giorni Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Manifestazioni cliniche - Esordio sfumato e progressivo; febbricola, malessere, cefalea, astenia - Segni di interessamento delle alte vie respiratorie, poi - TOSSE INSISTENTE (secca, poi lievemente produttiva) e - FEBBRE ELEVATA, CONTINUO-REMITTENTE Rx torace - Addensamenti per lo più unilaterali, localizzati alle basi o con andamento ilofugale a limiti sfumati - Aspetto a vetro smerigliato - Dissociazione clinico-radiologica Esame obiettivo - Rantoli fini, localizzati alle basi, in assenza di consolidamento parenchimale Complicanze - Rare: anemia emolitica; miringite bollosa; eritema multiforme; miocardite; pericardite; epatite; meningoencefaliti anche senza coinvolgimento polmonare Dati di laboratorio - Assenza di spiccata leucocitosi neutrofila, aumento modesto della VES - Movimento sierologico specifico (FC, IF, ELISA) e aspecifico (autoemoagglutinine a frigore) Terapia - Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) - Fluorochinoloni (ad es. levofloxacina 500 mg/die) - Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os) 5

6 Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Polmonite da Chlamydia pneumoniae Epidemiologia - Infezione a trasmissione interumana diretta; nessun serbatoio animale Manifestazioni cliniche - Interessamento delle prime vie aeree (rinite, sinusite, laringite, tosse secca e spesso febbre) che si risolve spontaneamente - Dopo 2-3 settimane comparsa di polmonite con febbre e tosse stizzosa non produttiva - Ronchi e rantoli diffusi Dati di laboratorio Polmonite da Chlamydia pneumoniae - Movimento anticorpale specifico - IgG > 1: 512 o IgM > 1:16 suggestivi Polmoniti interstiziali Polmonite da Chlamydia psittaci Epidemiologia: Infezione rara (zoonosi), trasmessa di solito da uccelli in maniera diretta; a volte con modalità inconsuete. ANAMNESI Rx torace - Area subsegmentaria di addensamento spesso a forma di imbuto o cono oppure - Interessamento interstiziale dei lobi inferiori Clinica ed obiettività: sovrapponibile alla precedente Terapia: doxi, macrolidi o chinolonici Terapia - Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) o altri macrolidi - Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os) - Fluorochinoloni (levofloxacina, ciprofloxacina) Polmoniti necrotizzanti Fattori di rischio La maggior parte degli agenti batterici e micotici che causano polmoniti alveolari possono eccezionalmente essere responsabili di forme necrotizzanti con evoluzione verso l ascesso polmonare e l empiema pleurico Eziologia molteplice, 80-90% batteri anaerobi obbligati della flora orofaringea (patogeni opportunisti) Batteri anaerobi S. aureus K. pneumoniae P. aeruginosa S. pyogenes Nocardia spp. Actinomyces spp. Perdita di coscienza Malattie periodontali Alterazioni del transito esofageo Carcinoma broncogeno Bronchiectasie Inalazione di corpi estranei Atelettasie Condizioni predisponenti sistemiche: - diabete mellito - terapie immunosoppressive - terapie antibiotiche - neoplasie 6

7 Clinica Esordio subdolo Febbricola Tosse e dolore toracico Anoressia e calo ponderale PATOGENESI Abitualmente il microorganismo raggiunge il polmone per via aerea Raramente si verifica invece una diffusione per via ematogena Per raggiungere il polmone, impiantarsi e moltiplicarsi il microorganismo deve superare i meccanismi di difesa - presenza di concause favorenti Quadro radiologico Presenza di una o più aree iperdiafane nel contesto di un addensamento infiammatorio Segmenti posteriori del lobo superiore e segmenti apicali dei lobi inferiori Terapia della polmonite I dubbi amletici del medico Terapia domiciliare Ospedalizzazione Antibiotici sì Antibiotici no Antibiotici a spettro ampio Antibiotici a spettro ristretto I PRIMI 4 ANTIBIOTICI USATI (%) NELLA POLMONITE DOMICILIARE Amoxicillina 35 Eritromicina 13 Amoxiclav 8 Ossitetraciclina 6 Eritromicina 18 Amoxicillina 10 Cefonicid 8 Cefuroxima/axetil 6 Amoxiclav 16 Amoxicillina 9 Ceftriaxone 8 Cefpodoxima 6 Amoxicillina 36 Doxiciclina 18 Amoxiclav 11 Eritromicina 5 Penicillina V 47 Doxiciclina 17 Eritromicina 13 Cefuroxima/axetil 7 Amoxicillina 9 Roxitromicina 6 Cefaclor 6 Doxiciclina 6 Ceftriaxone 20 Imipenem 9 Ceftazidima 6 Cefotaxima 4 Örtqvist, JAC 1995,35: Linee guida dell American Thoracic Society per la terapia domiciliare della polmonite Non copatologie Macrolide* o doxiciclina o *Azitromicina o claritromicina Copatologie Cefalosporina di III generazione o penicillina protetta + Macrolide o doxiciclina o fluorochinolone Niederman et al,

8 Possibile terapia empirica della polmonite VACCINAZIONE!!!!!! Non copatologie Copatologie o terapie recenti Macrolide o fluorochinolone Betalattamico + macrolide o fluorochinolone IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID