Modello A1 (Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà, ai sensi dell art. 47 della D.P.R. 445/00)

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1 Modello A1 (Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà, ai sensi dell art. 47 della D.P.R. 445/00) Al Comune di Conegliano Area Servizi al Territorio P.zza G.B. Cima n Conegliano (TV) Oggetto: Contributi economici per interventi finalizzati al risparmio energetico e/o uso di materiali biocompatibili Richiesta contributo Il sottoscritto, firmatario della presente autocertificazione, valendosi delle disposizioni di cui all art. 47 del DPR , n.445 e consapevole delle sanzioni penali in cui incorre nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR 445/2000, dichiara, sotto la sua personale responsabilità: Cognome Nome nato/a a prov. il / / residente a prov. cod. fiscale tel. cell. fax indirizzo al quale inviare le comunicazioni (se diverso dalla residenza): CAP Comune prov. in qualità di (barrare la voce corrispondente) proprietario firmatario del Preliminare di compravendita sottoscritto in data amministratore condominiale del condominio dell immobile ubicato a Conegliano in via/corso/piazza n. censito al catasto urbano Sez. Foglio n. Mappali n. sub e (solo per condomìni) cod. fiscale condominio chiede l ammissione al contributo economico per interventi finalizzati al risparmio energetico e/o uso di materiali biocompatibili realizzati / da realizzare su immobili destinati ad uso abitativo siti a Conegliano. A tal fine dichiara Contrassegnare l opzione/i del caso che in data è stata presentata al Comune di Conegliano Dichiarazione di Inizio Attività accolta agli atti con Prot. n. per

2 interventi di 1 da effettuarsi sull immobile sito a Conegliano in Via/Piazza n. censito al catasto urbano Sez. Foglio n. Mappali n. sub che in data è stata presentata istanza con Prot. n., intesa ad ottenere il Permesso di Costruire, per interventi di 2 da effettuarsi sull immobile sito a Conegliano in Via/Piazza n. censito al catasto urbano Sez. Foglio n. Mappali n. sub che a seguito di detta istanza è stato rilasciato permesso di costruire Prot. in data Pratica n. ; che l immobile adibito ad uso residenziale, oggetto degli interventi, è destinato a prima casa ; contrassegnare l opzione/i del caso: che il richiedente beneficiario è residente nell immobile oggetto di intervento edilizio di cui alla presente istanza; che il richiedente beneficiario stabilirà la propria residenza nell immobile oggetto di intervento edilizio di cui alla presente istanza entro 1 anno dal termine dei lavori, pena la decadenza dal beneficio; che il personale incaricato dal Comune di Conegliano è autorizzato ad accedere all immobile oggetto di intervento edilizio per eventuali sopralluoghi; che il Comune di Conegliano è autorizzato all utilizzo dei dati ai sensi della legge 196/03 per i soli fini istituzionali legati alla presente iniziativa; di impegnarsi a terminare i lavori di entro e non oltre il periodo di validità del titolo abilitativo, pena la revoca del contributo assegnato. Allega alla presente: scheda descrittiva dell intervento previsto, sottoscritta dal progettista incaricato e redatta secondo il modello A2; computo metrico estimativo, riferito agli interventi oggetto di contributo e sottoscritto dal tecnico incaricato; fotocopia di un valido documento di identità del richiedente e del tecnico incaricato; (solo per condomìni) copia del verbale dell assemblea condominiale con cui è deliberata l esecuzione degli interventi per cui si richiede il contributo, firmata da presidente e segretario di assemblea, recante delega all amministratore condominiale a presentare la domanda. Addì Firma 1 Indicare, a seconda del caso: manutenzione straordinaria restauro e risanamento conservativo ristrutturazione edilizia 2 Indicare, a seconda del caso: restauro e risanamento conservativo ristrutturazione edilizia nuova costruzione

3 Modello A2 (Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà, ai sensi dell art. 47 della D.P.R. 445/00) Oggetto: contributi economici per interventi finalizzati al risparmio energetico e/o uso di materiali biocompatibili. SCHEDA DESCRITTIVA DELL INTERVENTO (da allegare al Modello A1) Il sottoscritto titolare della ditta/studio con sede legale in via n. iscritto al della Provincia di al n. tel. cell. fax in qualità di progettista incaricato dichiara che l intervento per il quale il Sig./la Sig.ra ha presentato istanza di contributo economico, di cui la presente scheda costituisce allegato, si riferisce ai lavori di 1 da effettuarsi sull immobile sito a Conegliano in Via/Piazza n. censito al catasto urbano Sez. Foglio n. Mappali n. sub come risulta da: Dichiarazione di Inizio Attività presentata in data al Prot. Istanza presentata in data Prot. intesa ad ottenere permesso di costruire, cui ha fatto seguito il rilascio del permesso richiesto in data Prot. Pratica N. che, per l intervento in questione, nell utilizzo di materiali biocompatibili viene rispettata la rispondenza alla normativa del settore, in particolare del D.Lgs. 19 agosto 2005 n. 192, del D.Lgs. 29 dicembre 2006 n. 311, della L.R.V. 9 marzo 2007 n. 4 e DGR n del 31 luglio 2007 e descrive di seguito, analiticamente, gli interventi 2 1 Indicare, a seconda del caso: manutenzione straordinaria restauro e risanamento conservativo ristrutturazione edilizia nuova costruzione 2 descrizione dei materiali utilizzati e degli accorgimenti tecnici volti al risparmio energetico e/o all uso di materiali biocompatibili

4 Il sottoscritto, firmatario della presente autocertificazione, dichiara altresì di essere a conoscenza dei rischi e delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni e certificazioni mendaci, con particolare riferimento a quanto disposto in merito dall art. 76 del D.P.R. 445/00. Addì Firma e timbro del tecnico responsabile Allegare copia di documento di identità

5 Modello B1 (Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà, ai sensi dell art. 47 della D.P.R. 445/00) Al Comune di Conegliano Area Servizi al Territorio P.zza G.B. Cima n Conegliano (TV) Oggetto: Contributi economici per interventi finalizzati al risparmio energetico e/o uso di materiali biocompatibili Richiesta liquidazione contributo Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il / / residente a prov. cod. fiscale tel. cell. fax indirizzo al quale inviare le comunicazioni (se diverso dalla residenza): CAP Comune prov. in qualità di (barrare la voce corrispondente) proprietario firmatario del Preliminare di compravendita sottoscritto in data amministratore condominiale del condominio dell immobile ubicato a Conegliano in via/corso/piazza n. censito al catasto urbano Sez. Foglio n. Mappali n. sub e (solo per condomìni) cod. fiscale condominio chiede la liquidazione del contributo per interventi finalizzati al risparmio energetico e/o uso di materiali biocompatibili, assegnato con comunicazione Prot. del A tal fine dichiara Contrassegnare l opzione del caso: che l immobile su cui sono stati effettuati gli interventi oggetto di contribuzione costituisce prima casa di abitazione e luogo di residenza; che l immobile su cui sono stati effettuati gli interventi oggetto di contribuzione costituisce prima casa di abitazione ove verrà stabilita la propria residenza entro il termine tassativo di mesi 12 dalla fine dei lavori, pena la revoca del contributo; che il pagamento del contributo deve essere effettuato con le seguenti modalità: contanti con quietanza di

6 bonifico bancario con le seguenti coordinate: ABI CAB c/c n. intestato a Cod. IBAN Il sottoscritto, firmatario della presente autocertificazione, dichiara altresì di essere a conoscenza dei rischi e delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni e certificazioni mendaci, con particolare riferimento a quanto disposto in merito dall art. 76 del D.P.R. 445/00. Addì Firma del richiedente beneficiario del contributo Dichiarazione del Tecnico incaricato Il sottoscritto titolare della ditta/studio con sede legale in via n. iscritto al della Provincia di al n. tel. cell. fax in qualità di progettista incaricato dal/la Sig./Sig.ra dichiara che la data di fine dei lavori oggetto della presente richiesta di liquidazione contributo corrisponde al giorno ; che l intervento è stato eseguito in conformità alla scheda tecnica allegata alla domanda di concessione del contributo; eventuali ulteriori specificazioni rispetto alla conformità alla scheda tecnica Il sottoscritto, firmatario della presente autocertificazione, dichiara altresì di essere a conoscenza dei rischi e delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni e certificazioni mendaci, con particolare riferimento a quanto disposto in merito dall art. 76 del D.P.R. 445/00. Addì Firma e timbro del tecnico incaricato Allegati: fotocopia di un valido documento di identità del richiedente e del tecnico incaricato; copia delle fatture dei lavori eseguiti, intestate al soggetto richiedente il contributo, dichiarate conformi all originale con apposita dichiarazione sostitutiva (Modello B2); contabilità finale dei lavori oggetto di contributo, sottoscritta dal tecnico incaricato.

7 Modello B2 Dichiarazionesostitutivadell attodinotorietà (per autocertificazione autenticità documenti allegati) Io sottoscritto/a: cognome nome nato/a a ( ) il residente a via n codice fiscale valendomi delle disposizioni di cui all art. 47 del DPR , n.445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR 445/2000, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità che i documenti allegati in copia a questa dichiarazione e sottoelencati: 1)_ 2)_ 3)_ 4)_ 5)_ 6)_ 7) _ sono conformi all originale, senza modifica od alterazione alcuna nei dati e nelle informazioni in essi contenute. Luogo. Data. Firma Allegare copia documento di identità