Follow-up post trattamento. N. Papadopoulos

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1 Follow-up post trattamento N. Papadopoulos

2 Follow-up post trattamento Obiettivi Valutare l esito della terapia Riconoscere e trattare le ricorrenze Identificare le donne a maggior rischio Counselling o Supporto psicologico o Spinta motivazionale o Consigli comportamentali

3 Precocità dei rapporti sessuali Multipartners Aumento delle displasie Donne più giovani Desiderio di prole Trattamenti sempre più conservativi

4 Non esiste una tecnica chirurgica superiore alle altre Andersen E.S. Gyn Oncology 1990 Murdoch J.B. Br. J. Obstet Gyn 1992 Flanelly J. Br. J. Obstet Gyn 2001 NHSCSP: colposcopy and programme management 2004 SICPCV: linee guida per la gestione della paziente con PAP test anormale

5 Tassi di recidive/persistenze dopo trattamento per cin AUTORE CASI CRIO LASER LEEP Wright % 3% Townsend % 11% Ferenczy % 4% - Ferenczy % Luesley % Gunasekera % 5% Whiteley % Cecchini % Bigrigg % Flannelly % Kreimer % T. Maggino, Verona 2006

6 Trattamento Clearance HPV (?) Aerssens A et al., Histopathology 2008 Sarian LO et al., Tumori 2005 Persistenza HPV Persistenza/Ricorrenza CIN Sarian LO et al., Tumori 2005

7 Rischio di persistenza/recidiva dopo trattamento Le pazienti trattate per CIN hanno un rischio aumentato (fino a 55%) di ripresentare una CIN NHSCSP: colposcopy and programme management 2004 Au NHMRC: guidelines for the management with screen detected abnormalities 2005 SICPCV: linee guida per la gestione della paziente con PAP test anormale 2006 Il rischio di ricorrenza di lesioni cervicali ed extracervicali è prolungato (oltre 25 anni) J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) Jan 11. Guidelines for the follow-up of women treated for high-grade cervical neoplasia. Mergui JL, Levêque J. What kind of follow-up after surgical treatment for high-grade cervix lesion? Gynecol Obstet Fertil Apr 11

8 Necessità del follow up Rischio di Carcinoma in pazienti trattate per CIN Le pazienti trattate per CIN presentano un aumentato rischio (fino all 8 ) di cancro della cervice NCSP: New Zeland guidelines for the management of women with abnormal cervical smears 1999 NHSCSP: colposcopy and programme management 2004 SICPCV: linee guida per la gestione della paziente con PAP test anormale 2006 Le donne trattate per CIN 2-3 hanno un rischio 2-5 volte maggiore di sviluppare un cancro invasivo rispetto alla popolazione generale. Guidelines for the follow-up of women treated for high-grade cervical neoplasia. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). Mergui JL et al. Gynecol Obstet Fertil. 2008

9 Periodo di maggior rischio di recidiva/persistenza Il rischio è massimo nei primi 24 mesi Flanelly G Br J Obstet Gyn 2001 Chew GK Int J Gynec Cancer 1999 Petterson F. Radiotherapy and oncology 1989 Soutter WP Lancet 1997 Mitchell M.F. Int J Gynec Cancer 2002 European CCSN: European guidelines for quality assurance in cervical screening 2003 Australian NHMRC 2005 : guidelines for the management of women with screen detected abnormalities NHSCSP: colposcopy and programme management 2004

10 Periodo di maggior rischio di recidiva/persistenza Il rischio è massimo nei primi 24 mesi

11 Fattori influenzanti il rischio di persistenza e recidiva FATTORI MORFOLOGICI Estensione della lesione Grado istologico della CIN Lesioni ghiandolari associate Multifocalità delle lesioni Malattia residua sui margini del cono (endocervicale) Murdoch J.B. Br. J. Obstet Gyn 1992 Lapaquette T.K. Obstet Gynec 1993 Lopes A. Gynec Oncology 1993 Flanelly J. Br. J. Obstet Gyn 2001

12 Fattori influenzanti il rischio di persistenza e recidiva Situazioni di immunodepressione / immunosoppressione NCSP: New Zeland guidelines for the management of women with abnormal cervical smears 1999 SICPCV: linee guida per la gestione della paziente con PAP test anormale European CCSN: European guidelines for quality assurance in cervical screening 2003 NHSCSP: colposcopy and programme management 2004 Australian NHMRC : guidelines for the management of women with screen detected abnormalities 2005 Età della paziente oltre i 50 aa. Flanelly J. Br. J. Obstet Gyn 2001 Mitchell M.F. Int J Gynec Cancer 2002 Australian NHMRC : guidelines for the management of women with screen detected abnormalities 2005 European CCSN: European guidelines for quality assurance in cervical screening 2003

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14 Follow up post trattamento per CIN DUBBI Modalità dei controlli Frequenza dei controlli Durata dei controlli

15 Buon equilibrio tra Sicurezza diagnostica Compliance Follow-up Costi Durata

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17 HPV test nel follow-up dopo trattamento Evidenzia le pazienti a maggior rischio di ricorrenza Permette di allungare gli intervalli del followup Nagai Y et al., Gunecol Oncol 2000 Zielinski GD et al., Gynecol Oncol 2003 Collinet P et al., Gynecol Oncol 2003

18 CIN persistenti/ricorrenti Nel follow-up post trattamento delle CIN, l HPVDNA test ha sensibilità maggiore rispetto all esame citologico o colposcopico Mergui JL et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008 Verguts J et al., BJOG 2006

19 HPV TEST E RECIDIVE DOPO TRATTAMENTO CONSERVATIVO DI CIN2-3 STUDIO CASI HPV+ HPV- SENS SPEC VPP VPN Cecchini 2004 Nobbenhuis 2001 Costa 2004 Zielinski 2003 Paraskevaidis 2002 Paraskevaidis 2004 Chao 2004 Guijon (/84) (/184) (/252) (/108) (/279) (/297)

20 CIT + HPV test VPN ~ 100% Mergui JL et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008

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22 Follow-up dopo trattamento per CIN 2/3 PAP ± Colposcopia ogni 6 mesi HPV test a 6 e 12 mesi 2 risultati negativi ASC Positivo (per alto rischio) Negativo (per alto rischio) Screening per almeno 20 anni Colposcopia (event curettage cc) Screening per almeno 20 anni 2006

23 NHSCSP 2010 National Health Society and Cervical Screening Program Modalità Solo PAP eseguita preferibil. nel centro di II livello Frequenza ALTO GRADO: Controllo a 6, 12mesi e poi annuali BASSO GRADO: Durata Controlli a 6, 12, 24 mesi. Se neg controlli triennali Almeno 10 anni

24 AUSTRALIAN NHMRC 2005 Australian National Health and Medical Research Council Modalità : PAP + COLPO + HPV-DNA Frequenza : a 6 mesi CIT - COLPO a 12 mesi CIT HPV-DNA annuale NEG per 2 volte consecutive Durata : Rientra in screening fino a 65 anni

25 N.Z. NCSP 2008 New Zeland National Cervical Screening Program COLPO+PAP a 6m PAP+HrHPV a 12m e 24m HrHPV neg, PAP neg sia a 12 che a 24m Screening HrHPV pos, PAP ASCH a 12 o 24m Colpo A 12m HPV neg PAP : ASCUS/LSIL Colpo e HPV a 24m 2008 HrHPV neg, Cit neg CIT 12m HrHPV neg, CIT Ascus/Lsil colpo annuale HrHPV neg, Cit >ASCH colpo HrHPV pos Colpo

26 European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening Trattamento per CIN 2-3 CIN 1 Colpo + PAP a 6m neg PAP a 12m e 24m neg Pap annuale per 5aa neg PAP a 6m, 12m e 24m neg Screening Screening 2008

27 European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening From this meta-analysis it was concluded that HPV DNA detection predicted residual/recurrent CIN with significantly higher sensitivity (ratio: 1.27; 95% CI: ) and not-significantly lower specificity (ratio: 0.94; 95% CI: ) than follow-up cytology. Arbyn et al., 2005; Arbyn et al., 2006). 2008

28 SICPCV Colpo + PAP ogni 6m per 2aa PAP + Colpo + HPV test a 6m neg SCREENING (o controlli annuali per 5aa) PAP neg Colpo neg HPV pos PAP pos Colpo pos PAP neg Colpo neg HPV neg PAP, Colpo, HPV dopo 6m Percorso secondo grado di lesione PAP, HPV dopo 12m controlli neg neg SCREENING

29 Follow-up dopo trattamento Casi particolari Dopo isterectomia Con margini chirurgici interessati In pazienti immunodepresse / immunosoppresse

30 Isterectomia e CIN L isterectomia NON è un trattamento adeguato per la CIN Tuttavia ci sono situazioni in cui può essere ACCETTATA 1. Per concomitanti patologie benigne dell utero 2. In donne anziane con persistenza della CIN Va sempre ESCLUSA - l invasione - la VAIN NCSP: New Zeland guidelines for the management of women with abnormal cervical smears 2007 NHSCSP: colposcopy and programme management 2004 SICPCV: linee guida per la gestione della paziente con PAP test anormale 2006 Australian NHMRC : guidelines for the management of women with screen detected abnormalities 2005 European CCSN: European guidelines for quality assurance in cervical screening 2008

31 Follow-up in pazienti isterectomizzate e già trattate per CIN Isterectomizzate dopo 10 anni del trattamento (es. istol. utero negativo) NO CITOLOGIA Isterectomizzate prima di 10 anni del trattamento (es. istol. utero negativo) CITOLOGIA a 6 mesi e 18 mesi (se entrambi neg stop) European CCSN: European guidelines for quality assurance in cervical screening 2008

32 Follow-up in pazienti isterectomizzate e già trattate per CIN Isterectomia con escissione completa della CIN CITOLOGIA a 6 e 18 mesi Isterectomia con escissione incompleta o incerta della CIN come dopo TRATTAMENTO CONSERVATIVO NHSCSP: colposcopy and programme management 2004 European CCSN: European guidelines for quality assurance in cervical screening 2008

33 Follow-up dopo trattamento MARGINI CHIRURGICI INTERESSATI SICPCV la paziente dopo CONIZZAZIONE con margini interessati va a normale controllo Solo se positivo si eseguirà un nuovo trattamento European CCSN The follow-up of women with involved margins is essentially the same as in women without margin involvement

34 Follow-up dopo trattamento MARGINI CHIRURGICI INTERESSATI NHS CIN extending to the margins at excision does not justify routine repeat excision as long as: - no evidence of glandular abnormality - no evidence of invasive disease - Women is under 50 years (retreatment or surveillance) AustralianNHMRC Involved excision margins does not in itself justify retreatment: in women over 50 years is justified further treatment rather than observation

35 Follow-up dopo trattamento PAZIENTI IMMUNODEPRESSE - Prevalenza SIL dal 20 al 60% (3-10% nella popolazione) - Minore regressione spontanea - Maggiore persistenza (fino a 46%) o progressione (fino a 38%) - Interessamento plurisettoriale del basso tratto genitale (fino al 13%) - K invasivo in età più giovane (10 anni prima) e a stadi più avanzati - Recidive più frequenti dopo terapia (fino al 60%) SICPCV: La colposcopia I

36 Follow-up dopo trattamento PAZIENTI IMMUNODEPRESSE SICPCV Es. citologico e colposcopico semestrale European CCSN Follow-up after treatment must be closer than in other patients NCSP Immunodepressed women should be included in a long term programme of colposcopic surveillance they should have annual smear AustralianNHMRC Follow-up after treatment should include colposcopy as well as citology follow-up should be annual and INDEFINITE

37 Grazie