ISTITUTO SUPERIORE DI EDUCAZIONE FISICA. Tesina di diploma ORTESI NEL TRATTAMENTO DELLE SCOLIOSI

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1 ISTITUTO SUPERIORE DI EDUCAZIONE FISICA Tesina di diploma ORTESI NEL TRATTAMENTO DELLE SCOLIOSI Relatore: prof.sarto Diego studente: Boscolo Enrico Nata Anno scolastico 2000/2001

2 SCOLIOSI IDIOPATICA Definizione Negli ultimi anni la gravità delle scoliosi è andata progressivamente riducendosi grazie al trattamento ortesico, la cui efficacia è ormai ben nota. È in aumento, invece, l incidenza della scoliosi perché la medicina scolastica e pediatrica sfanno affluire giovani pazienti agli ambulatori specialistici. Questo controllo della popolazione infantile e giovanile ha reso possibile: Una diagnosi precoce Una precoce terapia Una riduzione dell incidenza della scoliosi chirurgica Definiamo ora la scoliosi una deviazione permanente, laterale e rotatoria del rachide, con alterazioni strutturali. Solitamente evolve rapidamente durante la crisi puberale, mentre riduce notevolmente la sua evoluzione a maturità ossea raggiunta. Per un corretto intervento sul singolo caso scoliotico ci si avvale di un esame clinico, partendo da un accurata anamnesi si cerca di definire un percorso evolutivo della curva in questione.l esame clinico comprende: 2

3 1. un attento esame della cute, del sottocute e del pannicolo adiposo; questo può evidenziare cicatrici detraenti, neurofibromi, o altro. 2. di fronte si ricerca asimmetria dei triangoli della taglia, gibbi anteriori, deformità toraciche associate a asimmetrie mammarie. 3. di lato si valuta l accentuazione o diminuzione delle curve fisiologiche 4. posteriormente si evidenziano asimmetrie e slivellamenti del bacino, deviazioni della piega intraglutea, asimmetria delle scapole, si ricerca poi con il filo a piombo l asse del tronco notando il grado di deviazione laterale. 5. da supino eventuali di simmetrie degli arti inferiori. 6. da prono si valuta l asse della colonna vertebrale ricercando la riduzione o scomparsa delle deviazioni osservate nella stazione eretta. 7. si valuta ancora il tono-trofismo dei muscoli del tronco, la motilità complessiva del rachide sui vari piani. Va notato poi che la presenza di gibbo, a paziente con dorso flesso in avanti, denota una rotazione vertebrale fissa, in pratica una scoliosi vera strutturata. 3

4 Una particolare importanza la ha anche l esame radiologico, con il quale si può notare: la sede angolo di curvatura grado di rotazione eventuali malformazioni ossee. Per l osservazione della scoliosi si dovrà poi tenere conto del test di Risser e quindi dell età ossea, valutatola 0 (assenza del nucleo di ossificazione della cresta iliaca) a 5 (fusione completa del nucleo dell ala iliaca). Altri sono i test per una più completa valutazione dl caso. Ad esempio il test in trazione e il bending test. Eseguito l esame clinico, la scelta del trattamento potrà essere: chinesiterapia, sport, elettrostimolazione ortesico chirurgico. Questa importante scelta va affrontata tenendo anche conto di un altro essenziale fattore: l evolutività della scoliosi; questa è condizionata da: età di comparsa sede delle curve età ossea angolo di curvatura 4

5 TRATTAMENTO ORTESICO Il trattamento ortesico non ha significato eziologico poiché non agisce sulle cause della deformità, ma sugli effetti. Scopo fondamentale del trattamento è di impedire la progressione della deformità da ottenere, nei limiti del possibile, un miglioramento posturale, arrivando alla stabilizzazione della curva entro limiti accettabili, anche se in alcuni casi si ottengono miglioramenti notevoli. Tra i metodi di trattamento ortesico molte sono le soluzioni di intervento.nel corso degli anni gli studi hanno portato ad un miglioramento notevole sia nel campo dei progetti sia in quello dei materiali.di seguito esporremo le principali ortesi. CORSETTO MILWAUKEE Nel 1945 Blount e Coll, a Milwaukee misero a punto il tutore conosciuto come corsetto Milwaukee. Questo tutore è indicato per il trattamento delle scoliosi toraciche e toraco-lombari fra gradi. Al di sotto dei 20 gradi invece se ne consiglia l uso quando siano presenti chiari segni di aggravamento radiologico o di evolutività quali 5

6 la mancanza di rotazione, o il gibbo costale sproporzionato al valore angolare della curva. Oltre i 40 gradi il corsetto è meno efficace e serve, generalmente, a procrastinare un intervento chirurgico in età più idonea. Il corsetto Milwaukee consta di una presa di bacino, in polietilene con ottime caratteristiche di tollerabilità e resistenza, collegata all appoggio sotto occipitale e sopra joideo mediante tre aste metalliche. Il tutore è completato da pelotte di metallo leggero plastificato cui sono applicati feltraggi ; sono di varia forma e dimensione a seconda del punto in cui devono agire: pelotta dorsale, con forma a cuore per lasciare libera la scapola;agisce sulla colonna attraverso le coste e secondo una direzione obliqua esattamente calcolata. Pelotta lombare, di forma diversa a seconda dell ampiezza della curva, è applicata in sede paravertebrale. Pelotta costale anteriore a forma ovale che è applicata sul gibbo costale anteriore. Cinghie ascellari, eventuali, per equilibrare le spinte dei vari cuscinetti. L uso corretto del tutore presuppone l utilizzazione dello stesso a tempo pieno, senza interruzioni nella giornata. A tutore indossato il paziente non dovrà mai appoggiarsi alla porzione 6

7 anteriore del colletto in quanto la linguetta sopra joidea solo una funzione protettiva. La presa di bacino deve adattarsi perfettamente ed essere ben stretta. Se è lenta infatti può scivolare verso il basso, e, premendo sulle spine iliache, può determinare arrossamenti e ulcerazioni della cute. Le pelote di spinta devono sempre essere al massimo de la tensione. Dopo due mesi dall inizio del trattamento è conveniente eseguire un controllo radiografico con il tutore indossato per valutare la corretta posizione delle pelote e delle linee di forza su cui agiscono.si eseguiranno poi controlli clinici ogni tre o quattro mesi e radiografici uno due volte l anno. Essenziale nel trattamento con il tutore è abbinare la fase passiva alla fase attiva, con esercizi chinesiologici. Tali esercizi saranno: esercizi respiratori, esercizi per migliorare la postura, esercizi tendenti a correggere la deformità. Gli esercizi respiratori sono importanti perché, associati all apprendimento della postura e del rilassamento, facilitano l acquisizione del nuovo automatismo posturale. L inspirazione è associata, in genere, a movimenti di estensione e apertura degli arti superiori, mentre i movimenti di flessione e chiusura si eseguono in fase espiratoria. Per migliorare la postura e abolire la lordosi lombare (condizione essenziale affinché il tutore 7

8 Milwaukee sia efficace) si eseguono esercizi in posizione di quadrupedia e supina cercando di far ruotare il bacino. Gli stessi esercizi si eseguono con il paziente in posizione eretta invitandolo ad avvicinare il rachide lombare alle aste posteriori mediante la rotazione del bacino ed una leggera flessione delle ginocchia durante il cammino. Nell posizione seduta si consiglia di alzare il piano di appoggio con un cuscino rigido. Gli esercizi di correzione sono fondamentalmente due: 1. auto distensione del rachide; il paziente afferrandosi al collare con un movimento vermicolare sguscia in alto cercando di allontanarsi dalle pelote di spinta; 2. allontanamento dalla pelota principale sia facendo presa sul collare sia agendo sul braccio contro laterale alla pelota. Indossando il tutore dopo pochi giorni è indispensabile la ripresa di tutte le attività fisiche, sportive e lavorative. CORSETTO LIONESE 8

9 Questo corsetto è indicato nelle scoliosi toraciche, toraco-lombari e lombari dell adolescenza. Generalmente ne è controindicato l uso nei pazienti molto giovani per l azione costrittiva sul torace e nei portatori di dorso piatto, perché è lordotizzante. Il materiale usato è il plexidur. Di uguale materiale sono i cuscinetti di contenzione. Può avere indicazioni nelle scoliosi dell adolescente, per la sua azione modellante sul gibbo costale grazie alla spinta passiva dei cuscinetti. COSETTO BOSTON È usato nel trattamento delle scoliosi fino a gradi. Lo si usa attualmente di preferenza nelle curve toraciche o nelle doppie curve dove la curva superiore abbia un apice a livello di t8. La valva è costituita da polipropilene; all interno sono posizionate le placche allo scopo di prevenire l aggravamento della scoliosi correggendo la rotazione e riportando il rachide in posizione di equilibrio. La rotazione assiale è corretta in modo particolarmente efficace usando coppie di forze a direzione opposta (spinte derotanti) Quando ad esempio si corregge una rotazione a livello lombare è esagerata la mal rotazione 9

10 toracica e perciò è necessario usare forze di contro rotazione per allineare il torace in alto e stabilizzare il tutore sul bacino. È un tutore capace di buone correzioni delle curve dorso-lombari, anche se costrittivo. Va perciò adottato gradualmente iniziando da alcune ore al giorno, fino al giungere al tempo pieno.i controlli clinici e radiografici si dovrebbero eseguire ogni tre o quattro mesi. Un grosso inconveniente è il fatto che il tutore è difficilmente modificabile e quindi è sostituito in caso di crescita. CORSETTO LOMBARE BOLOGNESE O DINAMICO Questo tutore viene utilizzato nelle scoliosi con curve basse comprese tra 20 e 40. Le indicazioni elettive sono rappresentate dalle curve lombari e toraco-lombari con vertebra neutra non oltre T9. In questo tipo di corsetto i tre punti per la correzione di una curva lombare sono: il cuscinetto lombare di spinta e, sul lato opposto, la controspinta toracica e la faccia laterale del bacino come punto di appoggio. Il tutore viene costruito in materiale termoplastico, appartenente al gruppo dei polietileni e viene modellato su di un calco gessato eseguito sul paziente posizionato in maniera tale da correggere la curva lombare con la trazione del gran dorsale contro laterale e una 10

11 leggere flessione anteriore per ridurre o abolire la lordosi lombare. All interno del busto, dal lato della convessità della curva lombare, sarà posto un cuscinetto trapezoidale al centro del quale si applica un repere radio paco per controllare l esatto livello della spinta. Un filtraggio viene poi posto dal lato opposto in corrispondenza dell appoggio toracico facendo particolare attenzione al livello per non accentuare curve di compenso superiori, se troppo alto e per non annullare la forza correttiva, se troppo basso. COSETTO P 83 Questo tutore trova indicazione elettiva nelle curve dorso-lombari o combinate con curva toracica bassa e apice non superiore a D 10. Lo stesso tutore può essere inoltre usato alternandolo con il Milwaukee quando l accrescimento osseo del paziente evolve verso la fine (corsetto P 83 durante il giorno e Milwaukee durante la notte), oppure a tempo pieno durante lo svezzamento. E costituito di una conchiglia portante unica in materiale plastico leggero, composto da polietilene ad alta densità molecolare. La tecnica costruttiva prevede sempre un calco gessato. Su tale conchiglia sono ancorate le pelote si spinta e controspinta e in ogni tutore sono praticate una o due aperture favorenti la 11

12 correzione attiva nel senso opposto alle pelote; infine la parte anteriore dell ortesi, nella zona mediana, è prolungata in senso cervicale in modo da sollecitare una postura corretta. In caso di scoliosi dorso-lombare la pelota è unica e deve essere orientata correttamente onde ottenere contemporaneamente la pressione sul gibbo, le de rotazione della curva e la correzione laterale, con conseguente apertura degli spazi intersomatici del alto della concavità; se la spianta è troppo laterale può schiacciare il torace ed accentuare il gibbo, mentre se è troppo posteriore appiana il gibbo ma ha scarso effetto sulla rotazione e nessun effetto sulla deviazione laterale. Il pressore troppo posteriore, inoltre, può indurre una riduzione della cifosi dorsale, riduzione sempre da evitare. Oltre agli esercizi respiratori soliti si consiglia inoltre : 1) esercizio di auto-allungamento previo appianamento della lordosi lombare; 2) esercizio di sgusciamento; 3) esercizio di correzione attiva utilizzando l azione del gran dorsale contro laterale ottenuta con la trazione dell arto superiore o con l azione dell ileopsoas trazionando l arto inferiore Nelle scoliosi lombari, o dove sia necessaria una controspinta alla pelota dorsale, come in una 12

13 scoliosi a doppia curva, si utilizza una pelota di spinta lombare. Perché questa abbia un buon effetto deve essere applicata il più posteriormente possibile, cioè sulle masse muscolari paravertebrali, ed agire con una leggera inclinazione. Se il punto di applicazione infatti è tropo laterale, la forza di esaurisce per i cedimento della parete addominale, mentre se la sua azione è postero - anteriore provoca l accentuazione della lordosi e non corregge la deviazione. A questo scopo il tutore viene finestrato nel lato contro laterale alle curve. Tali aperture permettono l espansione toracica in senso opposto alle pressioni esercitate sui gibbi; quando si associano esercizi respiratori, soprattutto esercizi costali segmentari, si ha un rimodellamento dinamico. LE CIFOSI Definiamo cifosi vertebrale una curva a convessità posteriore. La sua localizzazione può essere a varia altezza della colonna vertebrale. 13

14 L eziologia è varia: traumatica, tumorale, infiammatoria, congenita, osteocondropatica, astenica. Prenderemo in considerazione il trattamento delle cifosi asteniche, osteocondropatiche, idiopatiche e congenite. Nell'esame del paziente cifotico è necessaria una precisa anamnesi: - eventuale familiarità - età di comparsa -malattie precedenti che possono aver determinato la cifosi. All'esame clinico bisogna verificare, in posizione supina, eventuali alterazioni delle anche, delle ginocchia e dei piedi, che possono alterare la postura della colonna vertebrale. Facendo stare il paziente in posizione eretta si controlla: - di lato: la sede e l'entità delle curve sagittali, la cifosi e le lordosi compensatorie; - di fronte: alterazioni toraciche e ipotonia dei muscoli addominali; - posteriormente: presenza di gibbi costali. Si effettua poi il test di correggibilità attiva che consiste nell ipertensione del rachide dorsale, dopo aver fatto flettere il tronco in avanti così da annullare la lordosi lombare. Quando non scompare la cifosi dorsale saremo di fronte ad un dorso curvo strutturato; nel dorso curvo autocorreggibile anche la contrazione dei muscoli 14

15 addominali determina la correzione della cifosi dorsale. All esame clinico si associa lo studio radiologico della colonna vertebrale in proiezione anteroposteriore in piedi e in proiezione laterale distesa, centrando la sede della curva cifotica. In alcuni casi è utile l indagine stratigrafica nelle due proiezioni ortogonali per evidenziare maggiormente eventuali alterazioni ossee. L indagine radiologica è indispensabile per confermare o escludere dubbi diagnostici; per determinare la sede delle lesioni, la loro natura e la loro gravità (cuneizzazione vertebro -dorsali da cifosi osteocondrosica). Il reperto radiologico ci mostrerà l età ossea dallo studio dell anello epifasario vertebrale. Tralasciando le cifosi secondarie a lesioni nervose o muscolare, a traumi, a tumori, consideriamo: - le cifosi posturali asteniche - il dorso curvo osteocondropatico ( malattia di Schedermann) - le cifosi idiomatiche - le cifosi congenite A seconda quindi il trattamento può essere o solo chinesico, ortopedico e chinesico oppure chirurgico e chinesico. La scelta non si fa solamente in base al grado di cifosi ma 15

16 considerando anche l eziologia, la sede, la strutturazione e l età. LE CIFOSI ASTENICHE Le cifosi posturali asteniche sono caratterizzate da : - dorso curvo a largo raggio - iperlordosi lombare con addome prominente - correggibilità attiva - assenza di alterazioni ossee - rara evolutività - spalle anteposte, ginocchia valghe, piedi piatti lassi. Questo tipo di dorso curvo fa parte del habitus astenico e quasi sempre scompare nell 0evoluzione psico-somatica. In questi pazienti è necessario un esame psicologico per escludere stati di introversione. Il trattamento è soprattutto chinesico: rinforzo muscolare, in particolare dei muscoli addominali; cinesiterapia respiratoria; controllo posturale nelle diverse posizioni e nelle attività quotidiane; inserimento del paziente in sport di gruppo. In questi casi è controindicata qualsiasi ortesi. IL DORSO CURVO OSTEOCONDROPATICO 16

17 La cifosi osteocondropatica, chiamata anche malattia di Scheuermann, per lesioni a livello della cartilagine di coniugazione e del piatto cartilagineo epifisario vertebrale, è più frequente nel sesso maschile, specie nei soggetti con crescita rapida. Si presenta con: - incremento della cifosi dorsale - irregolarità dei piatti vertebrali - deformazione a cuneo dei corpi vertebrali apicali - irriducibilità Lo schiacciamento a cuneo dei corpi vertebrali non è solo dalla parte anteriore (cifosi) ma anche dalla parte laterale del corpo vertebrale, che determina una scoliosi. Vi può essere un gibbo costale bilaterale, in regione paravertebrale, determinato dallo schiacciamento vertebrale anteriore ovvero un gibbo costale all altezza della scoliosi. E necessario opporsi all aggravamento della deformità, scaricando la parte anteriore delle vertebre in modo da agevolare la costruzione del muro anteriore. Ciò è necessario dal punto di vista funzionale che estetico. La diminuita capacità vitale dimostra l ipofunzione respiratoria. Inoltre il compenso in lordosi, alla cifosi dorsale, del rachide cervicale e lombare può determinare in 17

18 giovane età lombalgia e cervicalgia, per alterata postura. Possono insorgere, nel tempo, radicoliti a livello dorsale. Trattiamo le forme lievi con ginnastica, controllo posturale e controlli periodici; le cifosi fra 40 e 80 con busto gessato con mollone o Milwaukee; le cifosi maggiori di 80 o con eventuale danno neurologico richiedono un trattamento chirurgico. Il trattamento ortesico dure circa 1-2 anni. La CIFOSI IDIOPATICA oltre alla irrudicibilità è caratterizzata da assenza di alterazioni ossee. Contrariamente alla cifosi astenia questa forma evolve nel periodo puberale. Richiede quindi un trattamento ortesico. La CIFOSI CONGENITA è dovuta ad un difetto di formazione, di segmentazione o misto. Il trattamento è ortopedico nei casi in cui si può sperare che l apertura anteriore faciliti lo sviluppo dei nuclei vertebrali.si attuerà invece una chirurgia anche precoce se coesiste un danno neurologico o una grave alterazione estetica. TRATTAMENTO ORTESICO Meglio utilizzare un tutore di Milwaukee modificato. Come per le scoliosi, il tutore deve essere indossato a tempo pieno. I concetti di 18

19 costruzione sono simili a quelli indicati nel trattamento della scoliosi. Importante, ancor più che nelle scoliosi, è l appianamento della lordosi lombare. Le pelote di spinta possono essere 2, a forma rettangolare, applicate alle aste di sostegno; agiscono a livello paravertebrale correggendo il gibbo posteriore nelle cifosi strutturate. In genere utilizziamo però una pelotta unica di forma triangolare con apice corrispondente alla vertebra sottostante l apice della curva cifotica. Altre spinte, quando necessario, vengono localizzate a livello costale anteriore. Quando è presente una componente scoliotica associamo una pelota correttiva. ESERCIZI CHINESICI La ginnastica che si associa al tutore prevede sempre: - esercizi respiratori e costali segmentari per il miglioramento degli indici respiratori e rimodellamento toracico sia liberi che assistiti - esercizi di postura - esercizi di auto correzione e sgusciamento per correggere le deformità 19

20 COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO ORTESICO Le complicanze possibili nel trattamento con tutori sono di diverso genere: - intolleranze cutanee al materiale usato risolvibili, in genere, foderando i tutori con materiale anallergico - alterazioni mandibolari tipo prognatismo dovute all appoggio anteriore del Milwaukee 1 tipo; non si sono più verificate da quando l appoggio anteriore sovra mandibolare è stato sostituito dalla linguetta sovra ioidea - nevralgie radicolare in territorio di L3, tipo meralgia parentetica; si può verificare nella correzione di scoliosi lombari con forte rotazione e in genere si risolvono allentando o spostando la spinta - Turbe psicologiche: si riscontrano raramente se i familiari hanno accettato il trattamento e il paziente è stato adeguatamente istruito - Rigidità rachidea e ipotonia muscolare; non si riscontrano mai se il paziente mantiene una corretta postura ed esegue chinesiterapia e sport durante l uso del tutore. 20

21 BIBLIOGRAFIA -Bigotta T. W., Manzoni A., Prioli L., il tuo tutore di Milwaukee: consigli pratici ed esercizi da eseguire con il tutore, Fotocromo Emiliana, Bologna Indemini E., Gallinaro P., un moderno e corretto approccio al paziente affetto da scoliosi idiomatica, Federazione Medica xxxv Perricone G., Manzoni A., Bigotta T., W., il tuore Milwaukee: consigli pratici ed esercizi correttivida eseguire in tutore, Tipografia moderna, Bologna Piroli L., Selleri U., Terapia incruenta della scoliosi; il corsetto P 83, atti giornate internazionali veronesi sulla scoliosi, Verona aprile Perricone G. Bigotta T. W., Prioli L., scoliosi e cifosi ortesi: quando. Come, perché, Istituti ortopedici Rizzoli Bologna

22 INDICE Scoliosi idiopatica 2 definizione 2 trattamento ortesico 5 Corsetto Milwaukee 5 caratteristiche utilizzo esercizi chinesico Corsetto Lionese 9 Corsetto Boston 9 Corsetto bolognese 10 Corsetto P caratteristiche utilizzo esercizi chinesico Le cifosi 14 Cifosi asteniche 16 Dorso curvo 17 Trattamento ortesico 19 Esercizi chinesici 20 Complicanze 20 Bibliografia 22 Indice 23 22

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