Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da deformità del rachide

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1 Linee Guida nazionali Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da deformità del rachide Stefano Negrini*, Lorenzo Aulisa**, Claudio Ferraro***, Paolo Fraschini, Stefano Masiero***, Paolo Simonazzi, Claudio Tedeschi, Andrea Venturin Società Italiana Medicina Fisica e Riabilitazione SIMFER Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia SIOT - Gruppo Italiano di studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali GIS - Gruppo di Studio della Scoliosi e patologie vertebrali GSS Federazione Italiana Operatori nella Tecnica Ortopedica FIOTO Federazione Medico Sportiva Italiana FMSI - Società Italiana di Ginnastica Medica, Medicina Fisica, Scienze Motorie e Riabilitative SIGM Società Italiana di Medicina Generale SIMG - Società Italiana di Radiologia Medica SIRM - Unione Nazionale Chinesiologi UNC * ISICO (Istituto Scientifico Italiano Colonna vertebrale), Milano * Fondazione Don Gnocchi ONLUS - IRCCS, Milano ** Clinica Ortopedica, Università degli Studi Cattolica di Roma *** Clinica Ortopedica, Servizio di Riabilitazione, Università degli Studi di Padova Istituto "Eugenio Medea" IRCCS La Nostra Famiglia, Bosisio Parini (Co) Azienda Ospedaliera "Santa Maria", Reggio Emilia Azienda Ospedaliera, Università degli Studi di Padova 1

2 Mandato Premessa La Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER), sulla base delle indicazioni del Ministero della Sanità, ha dato incaricato ad una Commissione di suoi Soci per la stesura di Linee Guida sul "Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da deformità del rachide". Durante il percorso di sviluppo delle Linee Guida, la Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT), la Società Italiana di Traumatologia ed Ortopedia Pediatrica (SITOP), il Gruppo Italiano di studio della Scoliosi e della patologie vertebrali (GIS) ed il Gruppo di Studio della Scoliosi e patologie vertebrali (GSS) hanno aderito contribuendo attivamente alla stesura finale del documento tramite propri Soci nominati dai rispettivi Consigli Direttivi. Il documento finale è stato infine approvato anche da FIOTO Federazione Italiana Operatori nella Tecnica Ortopedica, FMSI Federazione Medico Sportiva Italiana, SIGM - Società Italiana di Ginnastica Medica, Medicina Fisica, Scienze Motorie e Riabilitative, SIMG Società Italiana di Medicina Generale, SIRM - Società Italiana di Radiologia Medica, UNC - Unione Nazionale Chinesiologi. Commissione Nella Tabella sono riportati, con il rispettivo ruolo e Società Scientifica rappresentata, i membri della Commissione per la stesura Linee Guida sul "Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da deformità del rachide": Nome Società Ruolo nella Istituto di appartenenza Stefano Negrini Lorenzo Aulisa Claudio Ferraro Paolo Fraschini Stefano Masiero Scientifica SIMFER GSS SIOT SITOP GIS commissione Coordinatore Membro effettivo ISICO (Istituto Scientifico Italiano Colonna vertebrale), Milano Fondazione Don Gnocchi ONLUS - IRCCS, Milano Clinica Ortopedica, Università degli Studi Cattolica di Roma SIMFER Membro effettivo Clinica Ortopedica, Servizio di Riabilitazione, Università degli Studi di Padova SIMFER Membro effettivo Istituto "Eugenio Medea" IRCCS La Nostra Famiglia, Bosisio Parini (Co) SIMFER Membro effettivo Clinica Ortopedica, Servizio di Riabilitazione, Università degli Studi di Padova Paolo Simonazzi SIMFER Membro effettivo Azienda Ospedaliera "Santa Maria", Reggio Emilia Claudio Tedeschi SIMFER Membro effettivo Azienda Ospedaliera "Santa Maria", Reggio Emilia Andrea Venturin SIMFER Membro effettivo Azienda Ospedaliera, Università degli Studi di Padova Claudia Guerra SIMFER Membro Istituto "Eugenio Medea" IRCCS La Nostra Famiglia, Bosisio Parini (Co) Vincenzo Pirola SIMFER Membro Azienda Ospedaliera "Salvini", Garbagnate Milanese Simona SIMFER Membro Istituto "Eugenio Medea" IRCCS La Nostra 2

3 Pochintesta Famiglia, Bosisio Parini (Co) Umberto SIMFER Membro Azienda Ospedaliera "Bufalini", Cesena Selleri Dinetta Bianchini SIMFER Collaboratore esterno Azienda Ospedaliera "Santa Maria", Reggio Emilia Wanda Bilotta SIMFER Collaboratore Istituti Ortopedici Rizzoli IRCCS, Bologna esterno Isabella Fusaro SIMFER Collaboratore Istituti Ortopedici Rizzoli IRCCS, Bologna esterno Marco Monticone SIMFER GSS Collaboratore esterno ISICO (Istituto Scientifico Italiano Colonna vertebrale), Milano Contenuti Sono state elaborate le seguenti Linee Guida: scoliosi idiopatica; deformità sul piano sagittale; Metodologia La metodologia seguita per la stesura di ciascuna delle Linee Guida è stata la seguente: recupero di tutta la bibliografia esistente; si sono utilizzati: letteratura indicizzata, ricavata con apposita ricerca Medline; Linee Guida esistenti, reperita con apposita ricerca Internet; letteratura non indicizzata, individuata sulla base di appositi hand searching e della conoscenza diretta dei partecipanti alla Commissione, di contatti telefonici con altri esperti noti alla Commissione, della bibliografia di tutti gli studi indicizzati e non reperiti; è stata stabilita una scala della forza delle evidenze scientifiche per i trattamenti come segue: Prove scientifiche Studi disponibili A Molto forti Più di uno studio randomizzato controllato, con risultati tra loro coerenti B Forti Almeno uno studio randomizzato controllato, con risultati coerenti con gli altri studi in letteratura C Discrete Nessuno studio randomizzato, ma diversi studi controllati con risultati tra loro coerenti D Insufficienti Un solo studio controllato non randomizzato o diversi studi controllati con risultati tra loro non coerenti E1 Forte consenso Consenso generale sulla procedura o sul trattamento scientifico E2 Discreto consenso scientifico Consenso prevalente, ma non generale, sulla procedura o sul trattamento E3 Parere della Parere della commissione in mancanza di un consenso generale commissione La scala è stata codificata sulla base delle classiche indicazioni usate per la stesura di Linee Guida. Dato che l argomento oggetto delle Linee Guida è caratterizzato da una sovrabbondanza di lavori descrittivi e da prassi principalmente basate sul consenso, più che su evidenze scientifiche, si è ritenuto utile ampliare l ultima voce (E), suddividendola in tre gradazioni diverse di Consenso Scientifico. La metodologia seguita nell elaborazione delle Linee Guida ha previsto i seguenti passaggi: 3

4 i partecipanti SIMFER alla Commissione e quanti si sono resi disponibili a dare un loro contributo hanno preparato un documento per una o più delle Linee Guida elaborate; si è proceduto in modo che per ogni Linea Guida fossero disponibili almeno due elaborati; i documenti sono stati distribuiti a tutti i partecipanti SIMFER alla commissione che ne hanno presa visione ed hanno proposto modifiche; sono state effettuate tre Conferenze di Consenso SIMFER di una intera giornata ciascuna presso la Fondazione Don Gnocchi per la stesura definitiva; le Linee Guida (ver. 1) sono state inviate per una revisione metodologica alla Dott.ssa Silvia Minozzi, metodologa esperta in Linee Guida e collaboratrice del Cochrane Institute; è stato programmato un Simposio Satellite al Congresso del Gruppo Italiano di studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali (GIS), principale società dei chirurghi ortopedici vertebrali, onde iniziare un lavoro di confronto esterno; sono state quindi effettuate due ulteriori Conferenze di Consenso tra i partecipanti SIMFER alla Commissione dalle quali è scaturita la versione provvisoria (nel frattempo aggiornata secondo le ultime indicazioni comparse in letteratura); le Linee Guida (ver. 2) sono state rese disponibili a tutti gli interessati (operatori sanitari, pazienti, amministratori) sul web ai siti in modo da essere oggetto di osservazioni scritte; si è provveduto all invio delle Linee Guida complete alle Società Scientifiche interessate ed alla richiesta della pubblicazione delle stesse sui rispettivi siti istituzionali. Le Società interessate, secondo il principio della massima rappresentatività di tutti i possibili operatori interessati, comprendevano (in ordine alfabetico): o AIFI - Associazione Italiana Fisioterapisti o AITO - Associazione Italiana Terapia Occupazionale o FIOTO Federazione Italiana Operatori nella Tecnica Ortopedica o FMSI Federazione Medico Sportiva Italiana o GIS - Gruppo Italiano di studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali o GSS - Gruppo di Studio della Scoliosi e patologie vertebrali o SIGM - Società Italiana di Ginnastica Medica, Medicina Fisica, Scienze Motorie e Riabilitative o SIMG Società Italiana di Medicina Generale o SIOT - Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia o SIP - Società Italiana Pediatria o SIRM - Società Italiana di Radiologia Medica o SITOP Società Italiana di Traumatologia ed Ortopedia Pediatrica o UNC - Unione Nazionale Chinesiologi tutti i soci delle società elencate sono stati oggetto di mailing, oltre a rappresentanti di ASL e Regioni; è stata effettuata una Consensus Conference nazionale cui hanno partecipato oltre 300 persone in data 14 giugno 2002 da cui sono emerse ulteriori proposte di variazione; è stata quindi effettuata un ulteriore Conferenza di Consenso tra i partecipanti alla Commissione SIMFER per definire le ultime variazioni, rivedendo ulteriormente la letteratura, alle Linee Guida (ver. 3); il documento finale prodotto è stato inviato a SIOT, SITOP, GIS e GSS, che tramite un lavoro interno alla Società Scientifica ed i loro membri nella Commissione hanno proposto le variazioni ritenute necessarie, intervenendo su tutte le parti del documento e producendo la versione definitiva delle Linee Guida (ver. 4); il documento finale è stato approvato da tutti i membri della Commissione di tutte le Società Scientifiche e dai Consigli Direttivi delle singole Società Scientifiche aderenti. 4

5 Esposizione dei risultati e delle raccomandazioni Per la stesura delle Linee Guida si è deciso di procedere all'esposizione come segue: Definizione: variazione delle condizioni di salute cui i risultati e le raccomandazioni successive si riferiscono; Risultati: presentazione degli articoli in letteratura, valutazione metodologica e discussione dei contenuti; Raccomandazioni: una o più raccomandazioni, seguite da una annotazione circa la forza della letteratura disponibile sull'argomento secondo la scala sopra riportata; Bibliografia: articoli su cui si basano i risultati e le raccomandazioni. Destinatari e campo di applicabilità Le Linee Guida si rivolgono a tutti gli operatori impegnati nel campo della riabilitazione e del trattamento conservativo delle deformità del rachide e sono applicabili a tutti i pazienti di interesse riabilitativo e conservativo affetti dalle patologie di cui sono oggetto. 5

6 angolo di Cobb superiore ai 45±5 ottima o totale riducibilità delle curve Criteri di scelta per le ortesi spinali (2,6,10,11,13-21): angolo di Cobb superiore ai 55±5 buona ma incompleta riducibilità della curva cifosi dorso-lombari e lombari Criteri di scelta per i busti gessati (6,11,13,15,19,20): angolo di Cobb superiore ai 65±5 ridotta riducibilità della curva Criteri di scelta per il trattamento chirurgico (5,12,13,16,17,19,21-23): angolo di Cobb superiore ai 75±5 e risultato conservativo insoddisfacente per il paziente dolore ribelle al trattamento conservativo Esistono indicazioni circa l utilità di esercizi specifici in associazione al trattamento con ortesi, corsetto gessato o chirurgico (6,7,10,12,13,18,20). Bibliografia 1. Bradford D.S., Moe J.H., Montalvo F.J., Winter R.B. Scheuermann Kyphosis and roundback deformity. Results of Milwaukee brace treatment. J. Bone and Joint Surgery 1974;56-A: Tribus C. CB. Scheuermann's kyphosis in adolescents and adults: diagnosis and treatment. J. Am. Acad.Orthop. Surg. 1998; 6 (1): Perricone G, Bilotta TW, Prioli L. Scoliosi e Cifosi. Ortesi: come, quando e perché. Bologna: Fotocroma Emiliana, Lowe A. TG. Scheuermann's disease. Orthop. Clin. North Am. 1999;30 (3): Platero D., Luna J.D., Pedraza V. Juvenile kyphosis: effects of different variables on conservative treatment outcome. Acta Orthop. Belg. 1997: 63; Pivetta S, Pivetta M. Tecnica della ginnastica medica. Cifosi-Lordosi-Arti inferiori. Milano: Edi.Ermes, Charrière L, Roy J. Kinésithérapie des déviations antéro-postérieures du rachis et de l'épiphysite vertébrale. Paris: Masson Ed., Dimeglio A, Hérisson Ch, Simon L. Les cyphoses: de l'enfant à l'adult. Paris-Milan-Barcelone: Masson Ed., Ferraro C. Approccio riabilitativo all ipercifosi: l esperienza italiana. In: Negrini S, Sibilla P, eds. Le deformità vertebrali: stato dell arte. Vigevano: Gruppo di Studio della Scoliosi, 2001;2: Calza A, Tognolo M. Il trattamento chinesiologico del dorso curvo. Villaverla (VI): PPS Ed., Rainero G. Trattamento ortesico secondo la scuola della Fondazione Don Carlo Gnocchi di Milano. In: Negrini S, Sibilla P, eds. Le deformità vertebrali: stato dell arte. Vigevano: Gruppo di Studio della Scoliosi, 2002; 2: Mollon G, Ollier M, Rodot JC. Deviazioni antero-posteriori del rachide: sviluppo della forza muscolare e rieducazione posturale. Enciclopedie Medico-Chirurgicale, A Bradford DS. Juvenile Kyphosis. In: Bradford DS, Lonstein JE, Ogilvie JW, Winter RB, eds. Moe's Textbook of scoliosis and other spinal deformities (3rd Edition). Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995: Sachs B., Bradford D.S., Winter R.B., et Al. Scheuermann Kyphosis. J. Bone and Joint Surg. 1987:69A ; Stagnara P. Les déformations du rachis. Paris: Ed. Masson, Montgomery S.P., Erwin W.E. Scheuermann's Kyphosis. Long term results of Milwaukee brace treatment. Spine1981:6; Autori vari. Le Cifosi. Progr. Pat. Vert. Bologna: Aulo Gaggi Ed., Fabris D, Ferraro C, Costantini S, Nena U. Il trattamento del dorso curvo giovanile con corsetto di Agostini. In: Aulo Gaggi, ed. Progr. Pat. Vert. Bologna: Aulo Gaggi Ed., 1990;11: Michel F, Rubini J, Michel CR. Le résultat a long terme du traitement orthopédique des cyphoses de la charnière dorso-lombaire par maladie de Scheuermann. Existe-t-il une place pour la chirurgie? Résonance Européennes du rachis 1996;11: Bilotta TW. Cinesiterapia nelle cifosi trattate con tutore di Milwaukee. In: Auto Gaggi, ed. Cifosi dell'adolescenza - Trattamento chirurgico della scoliosi. Progr. Pat. Vert. Bologna: Aulo Gaggi Ed., 1990;11: Wenger DR, Frick SL. Scheuermann Kyphosis. Spine 1999; 24 (24):

7 22. Savini R, Cervellati S, Cioni A, Gargiulo G. Trattamento chirurgico delle cifosi da Morbo di Scheuermann. In: Auto Gaggi, ed. Cifosi dell'adolescenza - Trattamento chirurgico della scoliosi. Progr. Pat. Vert. Bologna: Aulo Gaggi Ed., 1990;11: Ponte A, Siccardi GL, Eliseo F, Gebbia F,Vero B. Ipercifosi dell'adolescenza: il trattamento chirurgico. In: Auto Gaggi, ed. Cifosi dell'adolescenza - Trattamento chirurgico della scoliosi. Progr. Pat. Vert. Bologna: Aulo Gaggi Ed., 1990;11: Raccomandazioni Si raccomanda che la scelta delle opzioni terapeutiche venga fatta dal clinico esperto di patologie vertebrali sulla base di tutti i parametri anamnestici, obiettivi e strumentali (E1). Si raccomanda che cifosi inferiori ai 45±5 Cobb non vengano trattate in modo specifico, salvo parere motivato del clinico esperto di patologie vertebrali (E1). Si raccomanda che le cifosi dorso-lombari e lombari vengano sempre trattate in modo specifico (E1). Si raccomandano esercizi specifici come primo gradino di approccio terapeutico alla ipercifosi, anche nelle forme funzionali (posturali), potendo queste evolvere verso la rigidità e la strutturazione (E2). Si raccomanda che gli esercizi vengano proposti e seguiti da un rieducatore specificamente formato ed esperto (E2). Si raccomanda che gli esercizi vengano svolti individualmente o, meglio ancora, in piccolo gruppo con programmi individualizzati (E3). Si raccomanda che gli esercizi vengano effettuati con continuità (E2). Si raccomanda che gli esercizi vengano individualizzati sulla base delle necessità dei pazienti (E2). Si raccomanda che gli esercizi siano finalizzati ad un miglioramento del controllo posturale del rachide, dell equilibrio e della propriocezione e ad un rinforzo della funzione tonica della muscolatura paravertebrale (E2). Si raccomanda che venga insegnato al paziente a mantenere la posizione corretta nelle attività della vita quotidiana, proponendo contemporaneamente un accurata educazione ergonomica (E1). Si raccomanda il trattamento ortesico nella terapia conservativa dell ipercifosi (E1). Si raccomanda il trattamento con corsetto per ipercifosi al di sopra dei 55±5 Cobb, buona ma incompleta correggibilità della curva e residuo periodo di crescita, salvo parere motivato del clinico esperto di patologie vertebrali (E2). Si raccomanda l uso preliminare di un corsetto non amovibile (in gesso o in vetroresina) per ipercifosi superiori ai 65±5 Cobb, ridotta correggibilità e residuo periodo di crescita, salvo parere motivato del clinico esperto di patologie vertebrali (E2). Si raccomanda che il corsetto venga disegnato per la specifica curva da trattare (E1). Si raccomanda l'utilizzo del corsetto meno invasivo in rapporto alla situazione clinica per ridurre l'impatto psicologico dell'ortesi e garantire una maggiore compliance del paziente (E1). Si raccomanda che lo specialista indichi con precisione al paziente le ore di utilizzo, coerentemente con il tipo di corsetto prescritto e l entità della deformazione (E1). Si raccomanda la prescrizione, confezione e collaudo di corsetto ortopedico amovibile in regime ambulatoriale (E1). 27

8 Si raccomanda la costituzione di équipe terapeutiche specifiche (non necessariamente con rapporto di lavoro diretto), con una stretta collaborazione tra medico prescrittore e collaudatore, tecnico ortopedico confezionatore del corsetto e rieducatore (E2). Si raccomanda che il corsetto venga confezionato da un tecnico ortopedico specificamente addestrato ed esperto nella confezione del corsetto prescritto (E1). Si raccomanda che il collaudo venga effettuato dal medico prescrittore verificando personalmente la validità del corsetto confezionato dal tecnico ortopedico e proponendo (e in seguito verificando nuovamente) tutte le correzioni necessarie per ottenere una maggiore efficacia e tollerabilità dell ortesi (E2). Si raccomanda la confezione e verifica di corsetto ortopedico non amovibile in gesso o in vetroresina presso ambiente specialistico (E1). Si raccomanda che il corsetto ortopedico non amovibile in gesso o in vetroresina venga confezionato manu medica (E3). Si raccomanda che, in associazione al trattamento ortesico, vengano sempre effettuati esercizi specifici (C). Si raccomandano esercizi di mobilizzazione in preparazione al corsetto (E1). Si raccomandano esercizi di rinforzo della funzione tonica della muscolatura in corsetto (E1). Si raccomandano esercizi di rieducazione posturale e funzionale nei periodi di svezzamento dal corsetto e nel post chirurgico (E1). Si raccomanda che lo sport non venga prescritto come un trattamento per le deformità sul piano sagittale (E2). Si raccomanda lo svolgimento di attività sportive di carattere generale, che offrano al paziente vantaggi aspecifici in termini psicologici, neuromotori ed organici (E2). Si raccomanda, in ogni fase del trattamento, la continuazione dell educazione fisica scolastica (E2). Si raccomanda la continuazione delle attività sportive anche durante il periodo d uso di un corsetto, per i vantaggi fisici e psicologici che questo garantisce (E3). Si raccomanda di scoraggiare l eccessiva sedentarietà potendo essa rappresentare un fattore sfavorevole nella patomeccanica dell ipercifosi (E2). Si raccomanda nello Scheuermann lombare atipico, specie in presenza di lombalgia importante, di evitare sollecitazioni meccaniche eccessive del rachide come nel caso di alcuni sport agonistici (E2). 28

9 Conclusione Per concludere questo lavoro di revisione complessiva della letteratura ai fini dell'impostazione di Linee Guida su il "Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da deformità del rachide", ci sembra utile da un lato sottolineare l'unicità dell'iniziativa, attualmente non effettuata da alcuno a livello internazionale, dall'altro il panorama della ricerca cui ci siamo trovati di fronte, caratterizzata da un ridotto numero di pubblicazioni scientificamente valide. Come si evince dalla tabella sotto riportata, le raccomandazioni presentate, a parte un caso di evidenza di tipo B, sono tutte dal C in giù, con una vasta maggioranza di E. Bib Rac A B C D E1 E2 E3 n n n n n n n Scoliosi Definizione 11 Valutazione Cinesiterapia ed esercizi specifici Cinesiterapia ed esercizi respiratori Cinesiterapia ed esercizi in ortesi Sport Terapia ortesica TOTALE Deformit Definizione 11 à sul Valutazione piano Terapia sagittale TOTALE Bib: voci bibliografiche; Rac: numero totale di raccomandazioni Questo ci ha indotti a sotto-classificare ulteriormente le evidenze di tipo E, per dare un'idea dell'entità del Consenso Scientifico presente in letteratura. Ci sembra a questo proposito essenziale sottolineare la difficoltà a realizzare in medicina riabilitativa studi significativi condotti secondo i rigorosi criteri della Evidence Based Medicine. Questo può avere origine da diversi fattori, tra i quali: la difficoltà a definire criteri di inclusione ed esclusione, nonché a reperire gruppi di pazienti omogenei per le numerose variabili individuali presenti; la difficoltà a standardizzare i trattamenti per l'alto numero di variabili: il tipo di trattamento (metodica) fisioterapico, il tipo di busto utilizzato, la compliance del paziente e della famiglia; le difficoltà intrinseche alla disciplina stessa: infatti in ogni tipo di trattamento che si basa su tecniche di tipo rieducativo con l'intervento diretto di tecnici della riabilitazione, quindi anche la cinesiterapia e gli esercizi specifici per scoliosi, diviene impossibile rendere "cieco" l'operatore sul tipo di trattamento che "somministra" al paziente, così anche risulta molto problematico rendere "cieco" il paziente sul trattamento praticato; la difficoltà a reperire casistiche adeguate e dati attendibili sulla storia naturale della malattia se non trattata. Inoltre non si deve dimenticare che ogni disciplina scientifica ha bisogno di un processo di maturazione lungo e complesso per produrre studi di qualità e che la medicina riabilitativa come branca autonoma è sicuramente tra le più giovani in assoluto. Infine va ricordato 29

10 l'importante ruolo svolto dall'industria farmaceutica nell'incentivare e produrre studi di qualità e anche questo è un limite non irrilevante in riabilitazione. Sottolineato tutto questo, va anche detto però che non possiamo pensare di continuare a basare tutto il nostro lavoro esclusivamente sul Consenso. E' quindi auspicabile l'avvio di un intenso lavoro scientifico di ricerca, secondo attendibili criteri metodologici, per ovviare a tutte le carenze evidenziate. Ci sembra poi essenziale sottolineare che le raccomandazioni qui riportate non sono una ricetta: ogni professionista deve infatti effettuare le scelte che riterrà più appropriate in scienza e coscienza, rispettando le indicazioni della letteratura, ove esistenti, sulla base delle proprie competenze cliniche, per rispondere alle esigenze del proprio paziente, unico caso individuale di riferimento (e quindi anche possibile eccezione che conferma una regola scientifica forzatamente non definitiva). 30