Un programma per la diagnosi del diabete di tipo 2 misconosciuto: la fonte informativa del Servizio di Pre-ricovero Chirurgico

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1 G It Diabetol Metab 2015;35: Attività Diabetologica e Metabolica in Italia Un programma per la diagnosi del diabete di tipo 2 misconosciuto: la fonte informativa del Servizio di Pre-ricovero Chirurgico P. Galli 1, E. Meneghini 1, D.A. Ghelfi 1, A. De Blasi 2, C. Baldi 3, M. Caporiondo 4, A. Rocca 1 1 Struttura Semplice Diabetologia e Malattie Metaboliche, SC Medicina, 2 Servizio Dietetico Aziendale, 3 Pre-Ricovero Chirurgico, SC Anestesia e Rianimazione, 4 Pre-Ricovero, PO Bassini, Cinisello Balsamo, AO ICP Milano Corrispondenza: dott. Alberto Rocca, Struttura Semplice Diabetologia e Malattie Metaboliche, PO E. Bassini, via M. Gorki 50, Cinisello Balsamo (MI) alberto.rocca@icp.mi.it G It Diabetol Metab 2015;35: Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: iperglicemia a digiuno, emoglobina glicata, pre-ricovero, diagnosi precoce Key words: fasting blood glucose, A 1c, pre-surgery department, early diagnosis RIASSUNTO Da tempo abbiamo attivato un protocollo diagnostico-terapeutico per la gestione dei pazienti diabetici noti o iperglicemici di primo riscontro che accedono al Servizio di Pre-ricovero Chirurgico. Dal giugno 2013 abbiamo proposto di approfondire la diagnosi per tutti i pazienti in accesso al Pre-ricovero, non noti per diabete, che presentino agli esami di routine previsti per l intervento un valore glicemico compreso tra 101 e 125 mg/dl. In questi casi viene eseguita automaticamente anche la determinazione dell emoglobina glicata (HbA 1c ). I pazienti che rientrano come categoria diagnostica nella sola alterata glicemia a digiuno (impaired fasting glucose, IFG), ricevono una lettera, indirizzata al Curante, che segnala il riscontro dell anomalia metabolica e la necessità di ulteriore follow-up in merito; i pazienti riconosciuti diabetici vengono valutati in consulenza specialistica diabetologica, con accesso ambulatoriale diretto. Nel periodo giugno 2013-giugno 2014 sono stati individuati 758 pazienti con valore glicemico > 100 mg/dl (25,9% del totale di accessi al Pre-ricovero). In 158, il valore di l HbA 1c era superiore a 42 mmol/mol 6% (20,8% dei pazienti sottoposti a screening = 5,4% degli accessi totali al Prericovero). Tutti questi pazienti hanno ricevuto indicazioni su corretto stile di vita e nozioni dietetiche qualitative. L esperienza condotta ha permesso di confermare l elevata prevalenza delle alterazioni misconosciute del metabolismo glucidico e ha consentito di utilizzare come risorsa di screening precoce un canale di accesso alle strutture sanitarie altrimenti sottoutilizzato. SUMMARY Diagnosing hidden type 2 diabetes: information from the pre-surgery department We have developed a diagnostic-therapeutic program to detect unrecognized hyperglycemia, or to treat diabetic patients in the pre-surgery department (PSD) scheduled for surgery within a few weeks. Since June 2013 we have organized extra diagnostic screening for patients whose blood glucose (BG) was between 101 and 126 mg/dl but who were not known to have diabetes. In these cases a sample for A 1c is automatically collected. We send a letter to the general practitioners of patients with impaired

2 162 P. Galli et al. Frequentemente ritroviamo, attraverso la consultazione del database informatico aziendale, in pazienti inviati a prima visita ambulatoriale per diabete di tipo 2 neodiagnosticato, riscontri in anni precedenti di alterata glicemia a digiuno (anche in regime di ricovero) che non erano stati adeguatamente valutati. In base a questa considerazione, la nostra prima preoccupazione è stata legata alla necessità di sensibilizzare i colleghi che gestiscono il Pre-ricovero, al fine di porre attenzione al parametro glicemia. Abbiamo quindi concordato e attivato uno specifico percorso che consentisse, ai pazienti interessati, di ricevere un primo approccio di sensibilizzazione e inquadramento diagnostico della problematica metabolica. In questo modo, l occasione di accesso per intervento chifasting glucose (IFG), highlighting the test results and the need for follow up. Patients found to have diabetes are then invited to schedule a consultation in the diabetes outpatient unit. Between June 2013 and June 2014 we found 758 patients with BG higher than 100 (25.9% of the patients in the PSD); 158 (6%) had A 1c over 42 mmol/mol (i.e. 20.8% of those screened, 5.4% of the total PSD patients) They were all given lifestyle and general nutritional educational instructions. These findings confirm the high prevalence of unrecognized glycometabolic problems and enabled us to employ an under-used diagnostic tool as a means for early screening. Introduzione È ben nota l importanza della corretta gestione dell iperglicemia nel paziente ricoverato, in grado di influenzare (positivamente o negativamente) gli esiti di salute (1-8), così come l impatto sulla spesa sanitaria (legato per il 50-70% ai costi dei ricoveri). Secondo il recente documento congiunto I percorsi assistenziali ospedale-territorio (9), oltre il 30% dei pazienti ricoverati in cardiologia/utic ha problemi di equilibrio glicemico (24% diabetici noti; 7% iperglicemici di primo riscontro) e nei prossimi 10 anni è previsto un incremento del 33% dei pazienti diabetici. Di fronte a una problematica di impatto così rilevante, ci è sembrato utile agire in maniera pro-attiva nei confronti dei soggetti che accedono in elezione al Servizio di Pre-ricovero del nostro Presidio Ospedaliero (PO), per cercare di individuare più precocemente i pazienti che possano beneficiare di un anticipo della diagnosi o dell identificazione di una particolare condizione a rischio di diabete. In questo modo è infatti possibile mettere in atto interventi volti a prevenire/ritardare l insorgenza di malattia o a curare tempestivamente pazienti non ancora a conoscenza della loro situazione metabolica. Materiale e metodi L ospedale Bassini di Cinisello Balsamo è un PO di medie dimensioni (DEA/UTIC/RIA e degenze internistico-chirurgiche, per un totale di 280 posti letto), situato nell area metropolitana di Milano. Il Servizio di Pre-ricovero chirurgico del Bassini organizza e programma interventi in elezione per le Divisioni di: Chirurgia Generale (prevalentemente addominale; pazienti selezionati per bariatrica) e Vascolare (stenosi carotidee/angiologia), Ortopedia (artroprotesi; chirurgia della mano e del piede; stabilizzazione di colonna), Urologia (oncologia), Oculistica (cataratta), ORL (oncologia), Nefrologia (confezionamento FAV, posizionamento cateteri Tenckhoff per dialisi peritoneale), con un volume di accessi che si aggira mediamente intorno alle 3000 prestazioni/anno. Da oltre 10 anni presso la nostra Struttura è attiva una stretta collaborazione con i colleghi Anestesisti per la gestione dell accesso dei pazienti diabetici noti o iperglicemici di primo riscontro al Servizio di Pre-ricovero, secondo uno specifico PDTA (DAR-SAR-PCH-PBA-IP REV 2 bis: Fig. 1). Con l intento di effettuare una medicina di iniziativa/opportunità anche in ospedale, dal giugno 2013 abbiamo concordato di riservare un ulteriore inquadramento diagnostico a tutti i pazienti in accesso al Pre-ricovero, non noti per diabete, che presentino agli esami di routine previsti per l intervento un valore glicemico (dosaggio con metodo esochinasi) alterato, compreso tra 101 e 125 mg/dl (10). In questi casi (e nei soggetti non diabetici con glicemia > 125 mg/dl: Fig. 1) viene eseguita nella stessa mattina, su campione ematico appositamente conservato, anche la determinazione dell emoglobina glicata (HbA 1c ) eseguita con metodo HPLC, standardizzato IFCC per inquadrare più correttamente l iperglicemia riscontrata. I pazienti che rientrino come categoria diagnostica nella sola alterata glicemia a digiuno (impaired fasting glucose, IFG), ricevono una lettera, indirizzata al Curante, che segnala il riscontro dell anomalia metabolica (Fig. 2) e la necessità di ulteriore follow-up in merito (in questo caso i soggetti vengono gestiti direttamente dal MMG); i pazienti riconosciuti diabetici vengono valutati in consulenza specialistica diabetologica, con accesso ambulatoriale diretto. Risultati Nel periodo giugno 2013-giugno 2014, su un totale di accessi consecutivi al Pre-ricovero di 2925 pazienti, sono state individuate 758 persone, pari al 25,9% del campione, con valore glicemico compreso tra 101 e 125 mg/dl (Tab. 1). In tutti questi soggetti è stata eseguita determinazione di HbA 1c, che ha evidenziato valore superiore a 42 mmol/mol (6%) in 158 casi, pari al 20,8% dei pazienti sottoposti a screening (corrispondente al 5,4% degli accessi totali al Pre-ricovero). Di questi, 45 (pari al 5,9% dei soggetti con alterata glicemia a digiuno) hanno evidenziato valore di HbA 1c compatibile con diagnosi di diabete (> 48 mmol/mol 6,5%, confermato da secondo dosaggio). Tutti i pazienti con IFG hanno ricevuto indicazioni su corretto stile di vita e nozioni dietetiche qualitative; i pazienti diabetici sono stati inseriti nel programma di follow-up ambulatoriale. Discussione

3 Un programma per la diagnosi del diabete di tipo 2 misconosciuto 163 rurgico in elezione, diventava anche un momento educativo in cui fare prevenzione rispetto alla diagnosi precoce o alla progressione della malattia misconosciuta. Non avevamo però un orientamento preciso circa l ampiezza del problema. L esperienza condotta ha permesso di evidenziare l importanza delle alterazioni misconosciute della glicemia, che interessano oltre un quarto dei pazienti che accedono al Servizio di Pre-ricovero. La percentuale è senza dubbio elevata, anche se non abbiamo a disposizione dati clinici che permettano di identificare come particolarmente a rischio questa quota del campione (familiarità per diabete, BMI, compresenza di altre problematiche dismetaboliche). Figura 1 Flow-chart per gestione pre-, intra- e postoperatoria del paziente diabetico o iperglicemico di primo riscontro che accede al Pre-ricovero Chirurgico.

4 164 P. Galli et al. Figura 2 Fac-simile della lettera inviata al Curante per i pazienti che abbiano avuto riscontro di alterata glicemia a digiuno (IFG) agli esami effettuati in Pre-ricovero Chirurgico. L esecuzione della glicemia rientra negli esami di routine normalmente effettuati, ma porre l attenzione sui valori non diagnostici per diabete ha consentito, attraverso l esecuzione del dosaggio dell HbA 1c, di identificare un numero elevato di pazienti (oltre il 20% dei soggetti sottoposti a screening) che necessitano di ulteriore inquadramento clinico. Inoltre, quasi il 6% dei pazienti valutati è stato identificato

5 Un programma per la diagnosi del diabete di tipo 2 misconosciuto 165 Tabella 1 Descrizione dei risultati dello screening (applicato sui pazienti con accesso consecutivo al Servizio di Pre-ricovero nell arco di un anno). Accessi (n) Glicemia HbA 1c mmol/mol HbA 1c > 48 mmol/mol 6/2013-6/ mg/dl (25,9%) 113 (14,9%) 45 (5,9%) come affetto da diabete di tipo 2, confermando l assioma per cui per ogni paziente già noto per diabete ce n è un altro già diabetico, ma non ancora riconosciuto. Una più attenta riflessione sui dati ha consentito di evidenziare come criticità l elevata frequenza di iperglicemie falsamente positive : in quasi l 80% di questi casi infatti l HbA 1c è risultata normale (< 42 mmol/mol), non confermando la presenza di diabete. Forse questo dato potrebbe riflettere alcune indicazioni comparse in letteratura circa la necessità di considerare anche livelli di HbA 1c fra 38 e 42 mmol/mol come suggestivi per le condizioni di prediabete (11). La recente segnalazione della maggiore attendibilità dell esecuzione di OGTT (oral glucose tolerance test) per identificare i soggetti affetti da IFG (e impaired glucose tolerance, IGT, ovviamente) rispetto alla determinazione di HbA 1c (12), può essere un ulteriore stimolo nei confronti dei medici curanti, per far effettuare test di secondo livello (curva da carico orale con glucosio) agli assistiti meritevoli di ulteriori accertamenti (come desumibile dalla figura 2). Alla luce di questi dati, abbiamo pertanto rivalutato il percorso diagnostico, anche per rendere più sostenibile economicamente il programma di screening avviato, identificando, a partire dal 2015, un diverso cut-off per far scattare il dosaggio di HbA 1c, cioè una glicemia > 109 mg/dl, come da indicazioni OMS sulla diagnosi dell IFG (Standard Italiani per la cura del diabete 2014, capitolo 1, pagina 17) (10). Il nostro lavoro non ha la pretesa di essere uno studio clinico sulla frequenza delle alterazioni del metabolismo glucidico nella popolazione afferente alla degenza ospedaliera in elezione, ma vuole fornire l opportunità di anticipare la diagnosi, attraverso un PDTA sull iperglicemia non diagnostica che coniughi efficacia e fattibilità, considerando anche il rapporto costi/benefici. Ci sembra comunque opportuno sottolineare la possibilità di aver utilizzato pro-attivamente, come risorsa di screening precoce, un canale di accesso alle strutture sanitarie altrimenti sottoutilizzato. Conflitto di interessi Nessuno. Bibliografia 1. Malmberg K for the DIGAMY Study Group. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long-term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. Brit Med Jour 1997;314: Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckk F, Schetz M et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345: Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi E. Hyperlycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. Jour Clin End Met 2002;87: Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults. A meta-analysis. JAMA 2008; 300: Inzucchi SE, Siegel D. Glucose control in the ICU How tight is too tight? N Engl J Med 2009;360: The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically Ill patients. N Engl J Med 2009;360: Moghissi ES, Hirsch IB, Koritkowski MT, Inzucchi SE, Di Nardo M, Umpierrez GE et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement of inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32: Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, Watson B, Cousins D, Flanagan D et al.; Joint British Diabetes Societies. NHS Diabetes guidelines for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med 2012;29: Gruppo AMD Diabete e Inpatient. Percorsi assistenziali ospedaleterritorio In collaborazione con ANMCO, ANMDO, SIC, SIMEU e FIMEUC: Standard Italiani per la cura del diabete May28.pdf 11. Lorenzo C, Wagenknecht LE, Hanley AJ, Rewers MJ, Karter AJ, Affner SM. A1c between 5.7 and 6.4% as a marker for identifying pre-diabetes, insulin sensitivity and secretion, and cardiovascular risk factors: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Diabetes Care 2010;33: Chilelli C, Cosma C, Ragazzi E, Burlina S, Zaninotto M, Plebani M et al. Screening with HbA 1c identifies only one in two individuals with diagnosis of prediabetes at oral glucose tolerance test: findings in a real-world Caucasian population. Acta Diabetol 2014;51: