Il target di HBA1c nella terapia del paziente diabetico Bibbiena 2012

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1 Il target di HBA1c nella terapia del paziente diabetico Bibbiena 2012

2 Quando i fatti cambiano, io cambio il mio modo di pensare e voi cosa fate?. (Keines)

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4 Una delle prime cose da fare nella gestione del diabete mellito di tipo 2 è porsi degli obiettivi glicemici. Scegliere il valore di emoglobina glicata da prefiggersi per un determinato paziente richiede di prendere in considerazione diversi fattori, inclusa una valutazione delle complicanze derivanti da una condizione di iperglicemia rispetto ai rischi derivanti dall intraprendere una terapia Non secondaria è l attenzione che si deve porre ai rischi di crisi ipoglicemica Considerazione le comorbilità, lo stato psicologico, la capacità di auto-gestirsi, la situazione famigliare e sociale.

5 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.. Lancet 1998 Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 Ray KK, Seshasai SRK, Wijesuriya S, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;373: La condizione di iperglicemia cronica correla, in modo statisticamente significativo, con la comparsa delle complicanze sia micro- che macroangiopatiche Per valori di A1c compresi tra il 6 e l 11%, il rischio di eventi cardiovascolari aumenta in modo lineare.

6 Macroangiopatia Microangiopatia (retinopatia, neuropatia, nefropatia, piede diabetico) Infezioni dr. Marcello Grifagni

7 RETINOPATIA DIABETICA Presente nel 20% dei diabetici tipo 2 alla diagnosi Il 13% di tutti i casi di cecità è da attribuire al diabete E più elevata nel tipo 1 (90% di incidenza dopo 20 anni) L incidenza aumenta con la durata del diabete dr. Marcello Grifagni

8 Neuropatia diabetica (dopo 5-10 anni) neuropatia somatica neuropatia autonomica dr. Marcello Grifagni

9 polineuropatia simmetrica periferica mononeuropatia focale dr. Marcello Grifagni

10 RIDUZIONE DI: Sensibilità vibratoria, termica e dolorifica ROT Forza muscolare POSITIVITA DI: Babinski, Mingazzini, Romberg dr. Marcello Grifagni

11 Ispezione del piede score max 2 deformità, secchezza cute, presenza di infezione) Ulcera del piede score max 2 Riflesso achilleo score max 2 Sensibilità vibratoria score max 2 score > 2 = positivo Diabetic N. Index dr. Marcello Grifagni

12 Ipotensione posturale Variazione di frequenza nella manovra di Valsalva Variazione di frequenza nel passaggio da clino a orto statismo dr. Marcello Grifagni

13 Nel 35-40% dei diabetici tipo 1 Nel 20% dei diabetici tipo 2 Microalbuminuria almeno 1 volta l anno ( linee guida sul Diabete della Regione Toscana 2000) dr. Marcello Grifagni

14 Il diabete è considerato uno dei fattori di rischio cardiovascolare maggiore. Pertanto in un paziente diabetico devono essere messe in atto tutte le strategie necessarie per la riduzione del rischio. dr. Marcello Grifagni

15 Chetoacidosi diabetica Acidosi lattica Coma diabetico iperosmolare Coma ipoglicemico Crisi ipoglicemica dr. Marcello Grifagni

16 Dal 2005 è emerso il concetto che più basso è il valore di A1c meglio è nel 2005, l International Diabetes Federation (IDF) ha caldeggiato l ottenimento di un target di A1c più ambizioso:<6,5% Questa raccomandazione, però, è stata divulgata priva di validazione, in quanto in assenza di risultati di trial clinici.

17 Studio ADVANCE (N Engl J Med 2008;358: ) Studio ACCORD (N Engl J Med 2008;358: ) Studio VADT (N Engl J Med 2009;360:129-39) I risultati di questi studi hanno messo in discussione gli effettivi vantaggi di un aggressivo controllo glicemico nel DMT2 Tali trial clinici hanno portato alla convinzione di non generalizzare gli obiettivi glicemici, ma bensì di calibrarli in funzione del fenotipo del DMT2 stesso

18 Due dati da mettere in rilievo 1) Malattia diagnosticata da molti anni 2) Presenza elevata di complicanze

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20 1) Effetto positivo sulla incidenza di m. cardiovascolari 2) Effetto negativo sulla mortalità totale 3) Effetto negativo sulla mortalità cardiovascolare

21 Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359: VADT Investigators.. N Engl J Med 2009;360: ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.. N Engl J Med 2008;358: ACCORD; Ger-stein HC, Miller ME, Byington RP, et al.. N Engl J Med 2008;358: Il compenso glicemico ottimale deve essere ottenuto presto nel corso della storia naturale della malattia Il compenso tardivo si dimostra inefficace e talora pericoloso specie in presenza di complicanze conclamate

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24 Paziente neo-diagnosticato: di età media (40-60 anni), senza precedenti cardiovascolari. Obiettivo di A1c < 6,5%. La terapia deve essere aggiornata tempestivamente ogni volta che il valore si discosta dall obiettivo Paziente con diabete di durata medio-lunga: di età anni, senza complicanze cardiovascolari e con pregresso controllo glicemico discreto. Obiettivo di A1c: fra 6,5 e 7,5%. La correzione dell iperglicemia dovrebbe essere lenta per minimizzare il rischio di ipoglicemia Paziente con diabete di durata medio-lunga: di età anzianasenile (> 70 anni), con precedenti cardiovascolari e con una storia di compenso glicemico scadente. Obiettivo di A1c: fra 7,5 e 8,5%. La variazione dell iperglicemia va fatta con lentezza per evitare ipoglicemie potenzialmente gravi e fatali

25 L esperienza clinica insegna che nei pazienti giovani con un diabete mellito di recente insorgenza con poche o nessuna complicanza micro e macrovascolare dovrebbero essere ricercati target glicemici vicino alla normalità per prevenire l insorgenza di complicanze nel corso degli anni. Invece, nei pazienti più anziani con un diabete di lunga data e evidenza di patologie cardiovascolari o in presenza di multipli fattori di rischio cardiovascolare, ci si dovrebbe accontentare di valori di emoglobina glicata un po più alti, per evitare i rischi correlati all ipoglicemia. Fonte: Ann Intern Med 2011; 154(8):

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38 1. Alla luce delle evidenze della letteratura è corretto inseguire un valore target di un esame in maniera acritica? 2. È giusto prendere per buoni i valori target propostici da altri professionisti o dall industria farmaceutica senza risalire autonomamente alle fonti? 3. Quali sono le mie performance riguardo ai target di risultato terapeutico nei pazienti con alto RCV?

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