L audit come strumento di implementazione. diabetico in Medicina Generale. Criticità nella gestione del paziente diabetico in Medicina Generale

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1 L audit come strumento di implementazione delle linee guida sulla gestione del paziente diabetico in Medicina Generale Criticità nella gestione del paziente diabetico in Medicina Generale

2 Storia naturale del diabete tipo 2 Obesità IGT Diabete Scompenso mia /dl) Glice (mg/ 120 Iperglicemia pp Glicemia a digiuno cell %) zione b-c sidua (% Funz res 100 Insulino resistenza Insulinemia Anni di durata del diabete Complicanze microvascolari Malattie cardiovascolari

3 Le anomalie dl metabolismo glucidico (IFG e IGT) si associano ad un aumentata incidenza di eventi cardiovascolari avversi The Funagata Diabetes Study Cumulative Cardiovascular Survival on Surviv ving Proporti Normal IGT (2 hr PG ) DM (2 hr PG > 200) Proportio on Surviv ving Normal IFG (FPG ) DM (FPG >126) Years Years IGT=impaired glucose tolerance; IFG=impaired fasting glucose. Tominaga M et al. Diabetes Care. 1999;226:

4 Riduzione dell incidenza di DM2 40 N = 3234 IFG e IGT, senza diabete Placebo Incidenza cumulativa di diabete (%) P* 30 Metformina 31% < Stili di vita 58% < Years Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med. 2002;346:

5 Criteri diagnostici: Diabete, IFG ed IGT Glicemia a digiuno 126 mg/dl 100 mg/dl IFG IFG + IGT Diabete Normale IGT 140 mg/dl 200 mg/dl Glicemia dopo carico orale 2-h IFG = alterata glicemia a digiuno; IGT = alterata tolleranza ai carboidrati American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S15-S35.

6 Criticità Screenare e i soggetti a rischio Fare tempestivamente diagnosi di IFG, IGT, DM2 Registrare le diagnosi in cartella

7 Giacinto L. 64 aa

8 Giacinto L. 64 aa

9 Graziano L. 48 aa

10 Graziano L. 48 aa

11 Audit: Risultati (3 aprile 2009) Medici partecipanti 13 Popolazione assistita: Pz estratti: 2079 (11.2%) Pz con possibile IFG/IGT (P): 1838 (9.9%) Pz con possibile diabete (D): 147 (0,8%) Pz in terapia ma senza diagnosi (T): 94 (0,5%) Pz con possibile IFG/IFT sottoposti a curva da carico: 109 (5,9%)

12 Audit: Risultati (3 aprile 2009) Una quota rilevantissima (>11%) degli assistiti è sospettata di non essere stata inquadrata correttamente dal punto di vista del metabolismo glucidico Circa l 1 l1.3% della popolazione assistita potrebbe avere un diabete misconosciuto (valori glicemici 126 e/o terapia antidiabetica) Un numero rilevantissimo di soggetti, pari a circa il 10% della popolazione assistita, hanno avuto ripetutamente glicemie > 100 e non sono mai stati inquadrati come IFG e/o IGT E necessaria una revisione delle cartelle di questi soggetti.

13 Eliminare un errore è un atto utile come stabilire una nuova verità o un fatto nuovo, e a volte è anche meglio. Charles Darwin

14 A1c During DCCT and EDIC Observation Glycosyla ated hemo oglobin ( Percent) DCCT Intervention Conventional - mean A1c 9.1 % Intensive - mean A1c 7.2 % Training EDIC Observation Conventional - mean A1c 8.2 % Intensive - mean A1c 8.0 % Study year Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005;353;

15 Cumulative Incidence of the First of Any of the Predefined Cardiovascular Disease Outcomes me e of any ar outcom ncidence ovascula ulative in ed cardio Cumu redefine p Risk reduction 42% 95% CI: 9, 63 Log-rank p = p=ns Conventional treatment Intensive treatment p= Years since entry Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005;353;

16 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes Infarto miocardico SULFANILUREA/INSULINA Morte da tutte le cause N Engl J Med 2008;359:

17 Effetto memoria L effetto negativo di un periodo di pregresso scompenso glicometabolico si protrae per anni, anche dopo che la glicemia è tornata sotto controllo. La latenza dei benefici del controllo glicemico accurato sul rischio cardiovascolare è lunga, per cui è necessario iniziare presto il trattamento aggressivo.

18 Criticità Valutare a in modo accurato a il grado di compenso metabolico Intervenire in modo tempestivo Controllare il raggiungimento dei target Intensificare la terapia e, se necessario, ricorrere alla insulina

19 Francesco F. 53 aa

20 Marina A. 37 aa

21 Marina A. 37 aa

22 Dati di HS (www.healthsearch.it) E.G. <7 E.G. 7-9 PA 130/80 LDL<100

23 Prevenzione delle complicanze Le linee guida raccomandano a o lo screening periodico ed il trattamento di: Cardiopatia coronarica Nefropatia diabetica Retinopatia diabetica Neuropatia diabetica Disfunzione erettile Piede diabetico Standard italiani per la cura del diabete mellito

24 Lucia M: 70 anni

25 Lucia M: 70 anni

26 Lucia M: 70 anni

27 Criticità Effettuare e lo screening delle e complicanze ca Registrare in cartella gli accertamenti richiesti Verificare la corretta periodicità delle procedure di screening Utilizzare scandenzari e reminders

28 Riflessioni e dubbi Queste Quesecriticità c àsono oanche le mie? I pazienti non correttamente diagnosticati ed i pazienti non a target sono rari o costituiscono davvero un problema? Come faccio a quantificare questi fenomeni nella mia popolazione di assistiti? Come faccio ad identificare i pazienti problematici

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