PATOLOGIE DELLA PROSTATA NEL CANE

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1 PATOLOGIE DELLA PROSTATA NEL CANE

2 ANATOMIA Costituisce l unico annesso ghiandolare dell apparato genitale del cane. La prostata è situata sulle superfici dorsale e laterale dell uretra, subito dietro il collo della vescica. Assume rapporti dorsalmente con il retto e con la porzione terminale dei deferenti. Ha forma ovoidale, divisa da un setto connettivale mediano in due lobi simmetrici, lisci e percepibili al tatto per via digito-rettale.

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4 Istologicamente, è composta da tessuto stromale, ghiandolare e da una capsula. È una ghiandola androgeno-dipendente e il suo secreto costituisce parte della prima e della terza frazione dell eiaculato. Il fluido prostatico è prodotto continuamente nel maschio intero e viene espulso per via retrogada nella vescica o anterograda attraverso il meato uretrale in volumi variabili.

5 Nei cani prepuberi: la prostata immatura si presenta con dotti sviluppati, alveoli non sviluppati e uno stroma abbondante; Nei cani post-puberi: la prostata normale aumenta di dimensioni presentando un epitelio secernente sviluppato, alveoli ben definiti con grandi cellule e lume non evidente, e stroma ben sviluppato con cellule muscolari lisce

6 La capsula della prostata è fibro-muscolare, da questa originano setti connettivali (SC) che dividono l organo in logge al cui interno si trovano le ghiandole. Il parenchima è costituito da ghiandole (gh) tubulo-alveolari o tubulo-acinose; ciascuna ghiandola prostatica si apre con un proprio orifizio entro l uretra prostatica.

7 La crescita prostatica e la sua attività sono mediate dal 5α - diidrotestosterone (DHT), metabolita derivato del testosterone (T) per attività dell enzima 5α-reduttasi. Il 5α-DHT si lega agli stessi recettori per il T, ma presenta affinità doppia e percentuale di dissociazione inferiore di cinque volte (Grino et al., 1990) Il 5α-DHT produce localmente i fattori della crescita Il 5α-DHT induce crescita ghiandolare e stromale.

8 Patologie della Prostata 1. Ipertrofia Prostatica Benigna (BPH) 2. Cisti Prostatiche 3. Prostatite, acuta o cronica 4. Ascessi prostatici 5. Metaplasia Squamosa 6. Neoplasia

9 IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA Aumento di volume benigno della prostata legato a fenomeni di iperplasia e ipertrofia. INCIDENZA: - colpisce il cane intero, in età avanzata: 16%: nei soggetti di 2-3 anni di età; > 50%: nei soggetti oltre i 5 anni di età. - è una condizione parafisiologica che si sviluppa con l età. - è frequente nei cani di grossa taglia

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11 EZIOPATOGENESI SQUILIBRI ORMONALI: Modificazione della secrezione di androgeni. Alterazione del rapporto tra estrogeni e androgeni. Aumento del numero dei recettori per gli androgeni. Aumento della sensibilità tissutale agli androgeni.

12 Iperplasia prostatica semplice: epitelio secernente aumentato di dimensioni, con alveoli secernenti molto sviluppati con grandi cellule e stroma non molto abbondante. Iperplasia prostatica complessa: zone d iperplasia ghiandolare alternate a zone di atrofia, alveoli mediamente o notevolmente dilatati, flogosi cronica e metaplasia squamosa delle aree di epitelio secernente. Gli alveoli prostatici dilatati danno origine a cisti, a contenuto liquido trasparente, ambrato o ematico.

13 Iperplasia Prostatica Benigna Sintomi clinici - Spesso asintomatica (condizione fisiologica) - Perdite ematiche dal meato uretrale non correlate alla minzione -Ematuria - Disuria -Costipazione - Presenza di sangue nell eiaculato - Risentimento sistemico assente o lieve

14 DIAGNOSI: SEGNALAMENTO: colpisce i cani maschi interi, dopo i sei anni d età. I Cani (soggetti anziani) possono essere presentati alla visita a causa di: - Tenesmo - Ematuria - Costipazione

15 ESAME CLINICO - Nella maggior parte dei cani è asintomatica -La palpazione rettale della prostata evidenzia un aumento di volume simmetrico e indolente. - Radiograficamente, la prostata appare aumentata di volume in modo simmetrico - Ecograficamente, la prostata appare aumentata di volume e si osservano comunemente piccole cisti multiple diffuse. L ecogenicità varia da normale ad aumentata.

16 REPERTI DI LABORATORIO L esame citologico rivela: - presenza di emorragia - modica infiammazione senza sepsi - presenza di cellule prostatiche, eritrociti ed alcuni leucociti. L esame istopatologico ci permette di fare la diagnosi definitiva in quanto conferma la presenza di alterazioni iperplasiche.

17 DIAGNOSI DIFFERENZIALE: - Metaplasia squamosa - Cisti prostatiche - Cisti paraprostatiche - Prostatite - Neoplasie prostatiche - Ascessi prostatici Per differenziare un ingrossamento benigno da uno maligno è necessario eseguire la biopsia o l aspirazione prostatica. L esame ecografico ci permette di distinguere un aumento di volume benigno da uno dovuto a cisti o ad ascessi

18 Terapia: Castrazione: riduzione del volume della prostata dopo 4-6 settimane. Progestinici (medrossiprogesterone, megestrolo acetato): riducono la concentrazione di T e inibiscono l attività del 5a-reduttasi. GnRH

19 Finasteride (classe degli azasteroidi): inibitore dell enzima 5alfa-reduttasi, la cui azione determina una riduzione dei livelli di DHT (diidrotestosterone) plasmatici e prostatico, si ha soppressione androgenica, con riduzione del volume prostatico senza provocare alterazioni della fertilità, per espletare il proprio effetto clinico da 3 a 8 settimane.

20 Flutamide: antiandrogeno, inibisce l ingresso dell ormone nell organo bersaglio e/o il legame con il recettore androgenico; 5-40 mg/kg/dì diminuzione del volume prostatico già dopo 10 gg di trattamento e un mantenimento di libido e caratteristiche seminali inalterate si accumula nel secreto prostatico e viene emesso con l eiaculato rimane intatta la fertilità

21 CISTI PROSTATICHE: cavità ripiene di fluido, non settiche, situate all interno o adese alla prostata

22 Le cisti possono essere: - Parenchimali (all interno della ghiandola): sono delimitate da epitelio compatto di transizione, cuboide o squamoso e ripiene di materiale secretorio e detriti cellulari. - Paraprostatiche (all esterno della ghiandola): sono rare. Generalmente non comunicano con il parenchima, sono ampie e possono estendersi nella fossa perineale e nell addome, compromettendo la funzionalità dei visceri adiacenti. Sono ripiene di un fluido giallo pallido o arancio.

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24 Le cisti prostatiche parenchimali: originano dal parenchima prostatico ed hanno una comunicazione fisica con esso. Sono comuni nel cane e possono essere associate con l iperplasia prostatica benigna. La loro eziologia è sconosciuta ma alcune sono congenite. Fenomeni di metaplasia squamosa possono occludere i dotti con stasi secretoria e dilatazione progressiva degli acini. Le cisti spesso confluiscono formando cavità più ampie. le cisti possono ossificare oppure infettarsi e divenire ascessi

25 Sintomi clinici - Spesso asintomatiche (condizione fisiologica) - Perdite ematiche dal meato uretrale non correlate alla minzione -Ematuria - Disuria -Costipazione - Presenza di sangue nell eiaculato

26 DIAGNOSI Segnalamento: cani anziani interi e di grossa taglia. Anamnesi: Spesso asintomatici. Se le cisti diventano ampie: - Tenesmo - Distensione addominale - Depressione - Inappetenza -Stranguria - Scolo ematico uretrale

27 RILIEVI ALL ESAME CLINICO: - Sintomi simili all iperplasia prostatica benigna, ma le cisti sono asimmetriche, fluttuanti e a volte causano dilatazione addominale - Reperto più comune: massa addominale palpabile, non dolente.

28 ESAME RADIOGRAFICO/ECOGRAFICO - Può essere difficile differenziare le cisti prostatiche e le cisti paraprostatiche dalla vescica urinaria. - Le radiografie senza mezzo di contrasto evidenziano la presenza di calcificazioni - All ecografia le cisti paraprostatiche appaiono ampie, anecogene e con setti interni - Si possono eseguire raccolte di campioni mediante biopsia ecoguidata.

29 TRATTAMENTO CHIRURGICO - Drenaggio delle cisti, - Omentalizzazione - Parziale prostatectomia -Castrazione

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33 DIAGNOSI DIFFERENZIALE: - Ascessi prostatici - Metaplasia squamosa - Iperplasia prostatica benigna - neoplasie

34 PROSTATITI Le flogosi batteriche a carico della prostata possono influire negativamente sulle capacità riproduttive: per la diffusione del processo all epididimo ed al testicolo per la riduzione della spermatogenesi, conseguente agli accessi febbrili per il calo della libido per l eventuale occlusione meccanica del dotto deferente per la presenza di sangue nell eiaculato.

35 causa Può decorrere in forma acuta o cronica Nel cane ha quasi sempre eziologia batterica L infezione avviene generalmente per via ascendente E più frequente nel cane intero, ma può svilupparsi anche nel castrato L età di insorgenza varia in funzione della

36 Batteri: E.Coli Stafilicocchi coagulasi positivi Streptococchi Klebsielle spp. Enterobacter

37 Fattori predisponenti: aumento carica batterica nell uretra prostatica ridotta immunità locale patologie delle vie urinarie alterazioni dei tessuti prostatici (BPH, cisti, metaplasia, neoplasia)

38 SINTOMATOLOGIA PROSTATITE ACUTA Presenza di scolo ematico o purulento a livello uretrale/prepuziale Letargia, inappetenza, vomito, ipertermia Dolorabilità addominale Tenesmo e costipazione Alterazione dell andatura Dimagrimento Tumefazione e dolorabilità epididimo delle gonadi ed

39 DIAGNOSI Anamnesi Visita clinica: Risentimento febbrile Dolorabilità aspecifica nei settori inguinocaudali dell addome Palpazione trans-rettale: dimensioni normali o prostatomegalia, forma e simmetria conservate o alterate, aree molli e fluttuanti (ascesso)

40 Esame emocromocitometrico: iperleucocitosi neutrofila Analisi delle urine: ematuria, piuria e batteriuria Esame batteriologico di campioni di urina, di liquido prostatico o di parenchima ghiandolare

41 PRELIEVO PROSTATICO: Massaggio digitale della prostata con catetere urinario Eiaculazione Ago aspirazione ecoguidata con ago sottile

42 PRELIEVO PARENCHIMA PROSTATICO Biopsia ecoguidata per aspirazione con ago sottile per via transaddominale o perirettale

43 INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI: Tipo e numero di microrganismi in gioco (soprattutto Gram negativi, > 10 5 /ml) Presenza di neutrofili e di cellule epiteliali squamose in attiva fagocitosi batterica

44 Esame radiografico: aumento di dimensioni dell organo, aree di mineralizzazione all interno del parenchima e margini sempre più indistinti. Esame ecografico: aree ad ecogenicità normale, cui si alternano zone iperecogene irregolari; in presenza di ascessi o di cisti prostatiche si possono individuare, invece, cavità ipo od anecogene del parenchima, ripiene di liquido.

45 TERAPIA In caso di prostatite acuta la barriera ematica viene infranta, motivo per cui si potrebbe anche non tener conto di questo fattore al momento della scelta dell antibiotico; nel dubbio, comunque sarà certamente preferibile un antibiotico: basico non ionizzabile liposolubile

46 TERAPIA Antibiotici: fluorchinoloni (enrofloxacin- Baytril),cloramfenicolo, trimethoprimsulfonamide, monobattamine (per circa 3 settimane) Antiandrogeni Castrazione: riduzione degli androgeni responsabili del trofismo prostatico riduzione del volume di parenchima a disposizione del microrganismo proliferante

47 COMPLICAZIONI Epididimite Orchite Orchiepididimite Prostatite batterica cronica

48 PROSTATITE BATTERICA CRONICA Può rappresentare la diretta conseguenza di un processo flogistico acuto, ribelle alla terapia Manifestarsi ex novo in un cane sino a quel momento apparentemente esente da patologie prostatiche.

49 SINTOMATOLOGIA: ricorrenti infezioni delle vie urinarie in un soggetto, sessualmente intero ed in buone condizioni di salute. presenza di scolo uretrale e/o prepuziale (ematico o purulento) atteggiamenti anomali all atto della defecazione (tenesmo, costipazione) orchio-epididimite infertilità

50 DIAGNOSI: Palpazione transrettale: Grado d iperplasia Asimmetria tra i due lobi Superficie irregolare ed una consistenza accresciuta Riscontro di una cavità cistica o ascessuale (comparsa di aree cedevoli e fluttuanti, indolenti al tatto).

51 Analisi delle urine: Piuria Ematuria Batteriuria Esami batteriologico del liquido prostatico Esame istologico: infiammazione localizzata con fibrosi, atrofia e accumuli stromali di linfociti e plasmacellule. Esame radiologico: normale o aree di mineralizzazione del parenchima Esame ecografico: aree iperecogene irregolarmente distribuite nel parenchima alternate a cavità ipo o anecogene ripiene di liquido (ascessi o cisti).

52 TERAPIA Antibiotico: Specifico per l agente eziologico dell infezione In grado di superare la barriera ematica (integra in caso di prostatite cronica)

53 L effetto barriera che separa il circolo ematico dai liquidi prostatici è dovuto: Alle differenze di ph esistenti tra sangue (ph 7,4), interstizio ghiandolare (ph 7,4) e fluido prostatico (ph 6,4) Alle caratteristiche strutturali dell epitelio che riveste gli acini Dal livello di affinità degli antibiotici per le proteine plasmatiche

54 Gli antibiotici più adatti a superare la barriera prostatica e a raggiungere il secreto prostatico devono essere: Basici Altamente liposolubili Possedere ridotta affinità per le proteine plasmatiche (fluorchinoloni,trimethoprim-sulfamidici, Eritromicina, Clindamicina) (per 6 settimane)

55 Orchite Epididimite Infertilità per: Ipertermia locale COMPLICAZIONI Distruzione immuno-mediata della linea germinale (in caso di orchite) Effetti letali delle tossine batteriche sugli spermatozoi.

56 ASCESSI PROSTATICI: Accumuli localizzati di materiale purulento all interno del parenchima prostatico CONDIZIONI PREDISPONENTI: -Prostatiti - Malattie uretrali - Cistiti - Alterazioni del flusso urinario - Abbassamento della difesa immunitaria - Iperplasia cistica della prostata - Metaplasia squamosa -cisti

57 Inizialmente abbiamo la formazione di piccoli ascessi che, se non trattati tempestivamente, si fondono a formare ascessi più grandi. La prostata ingrossata comprime il colon e raramente anche l uretra, provocandone l ostruzione. La rottura degli ascessi può portare alla setticemia, alla peritonite e al collasso cardiovascolare.

58 DIAGNOSI Segnalamento: maschi interi vecchi, affetti da prostatite, iperplasia prostatica o cisti prostatiche Anamnesi: - Frequenti infezioni urinarie, ricorrenti e non sensibili al trattamento specifico. - Comparsa di abbattimento, letargia,difficoltà a defecare o urinare, ematuria, vomito, disagio, dolore, poliuria, polidipsia, febbre, anoressia, diarrea, disidratazione.

59 RILIEVO ALL ESAME CLINICO: - Ghiandola aumentata di volume, dolente, asimmetrica e con aree fluttuanti. - Può essere presente dolore addominale localizzato al tratto caudale, dolore lombare e rigidità degli arti pelvici In presenza di infezioni gravi e setticemia: - Abbattimento - Febbre - Anoressia - Vomito - Diarrea - Disidratazione - Tachicardia - Mucose pallide o congeste - Tempo di riempimento capillare aumentato - Polso debole

60 ASPETTI RADIOGRAFICI/ECOGRAFICI/DI LABORATORIO All esame Radiografico: prostatomegelia con margini indistinti e, talvolta, mineralizzazione. All esame ecografico: presenza di spazi iperecogeni intraparenchimali ripieni di fluido. Gli esami ematochimici evidenziano: - Leucocitosi neutrofila, alterazioni tossiche dei neutrofili e monocitosi. - Aumento della fosfatasi alcalina - Aumento della creatinina - Iperglobulinemia All esame delle urine: - Ematuria - Piuria - Batteriuria - Presenza di neutrofili

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62 DIAGNOSI DIFFERENZIALE: -Prostatite - Cisti prostatiche - Cisti paraprostatiche - Neoplasie prostatiche - Iperplasia prostatica - Masse rettali - Masse intrapelviche

63 TRATTAMENTO MEDICO - Antibiotici ad ampio spettro - Fluidoterapia TRATTAMENTO CHIRURGICO - Quando le condizioni del paziente sono stabili drenare l ascesso e castrare l animale - Prostatectomia parziale per drenare ascessi recidivanti.

64 METAPLASIA SQUAMOSA La metaplasia squamosa è un alterazione, sia morfologica che fisiologica dell epitelio ghiandolare, che generalmente insorge come componente di altre alterazioni prostatiche progressive. Le cellule ghiandolari, cubiche basse o colonnari alte, si modificano assumendo forma appiattita e disposizione a cerchi concentrici che circondano gli acini prostatici. Tali cellule metaplasiche non sono metabolicamente attive e determinano stasi secretoria Gli acini spesso contengono detriti eosinofilici neutrofili e

65 Eziopatogenesi Insorge a seguito all esposizione della prostata agli estrogeni, endogeni o esogeni. Spesso è una complicanza del sertolioma estrogeno-secernente. Può avere origine iatrogena (trattamenti con estradiolo)

66 Sintomi clinici Può decorrere in forma asintomatica. Alopecia bilaterale, iperpigmentazione, ginecomastia e prepuzio pendulo. Risentimento sistemico generalmente assente o minimo se non insorgono infezioni acute.

67 Diagnosi Palpazione transrettale: aumento di volume della prostata, spesso asimmetrico, per presenza di cisti o ascessi. Esame citologico del liquido prostatico: emazie, cellule squamose e cellule infiammatorie

68 Esame ecografico: parenchima disomogeneo con alternanza di aree plurifocali ipo-ed iperecogene La diagnosi definitiva è fornita dalla biopsia

69 Terapia La terapia consiste nell eliminare la fonte di estrogeni, castrando l animale o sospendendo il trattamento con estrogeni, nei casi di origine iatrogena.

70 Neoplasia prostatica Segnalamento Le neoplasie prostatiche sono rare. Non sembra esservi predisposizione di razza anche se la neoplasia è più frequente in cani di taglia media e grande. L età media d insorgenza è 10 anni (range: 6-15 anni)

71 Patogenesi La neoplasia prostatica più comune del cane è l adenocarcinoma maligno, seguito dai carcinomi a cellule indifferenziate, dai leiomiosarcomi. Presenza di metastasi nel 70-80% dei casi (sedi più frequenti in ordine decrescente: l. iliaci, intestino, vescica urinaria, mesentere, retto, ossa) Sono state descritte anche neoplasie prostatiche di origine metastatica.

72 L adenocarcinoma prostatico è la patologia prostatica più comune del cane castrato. Tale neoplasia non risulta ormonodipendente, o è influenzata da steroidi diversi da quelli testicolari. La castrazione non svolge alcuna azione profilattica sull insorgenza della neoplasia prostatica. Le patologie prostatiche non sembrano predisporre all evoluzione neoplastica.

73 Sintomi clinici Sono correlati all aumento delle dimensioni prostatiche che comprimono le strutture circostanti, e alle metastasi: Tenesmo persistente, costipazione, dischezia. Disuria, stranguria, ematuria. Perdita di peso. Debolezza treno posteriore, atassia. Dolore addominale

74 Diagnosi clinica: Anamnesi: simile ad altre patologie prostatiche; spesso, però, dimagrimento e difficoltà di deambulazione Palpazione digitale rettale: riscontri variabili. Possibile presenza di uno o più noduli di consistenza dura Esame ematochimico: emocromo normale; neutrofilia assoluta con forme immature e tossiche se c è ascesso. aumento significativo dell ALP (70% dei casi), aumento del BUN e della creatinina se c è ostruzione delle vie urinarie.

75 Diagnosi ecografica: aree focali o plurifocali ipo-o iperecogenee contorno della prostata irregolare e/o discontinuo

76 Diagnosi radiografica: Possibile riscontro di ipertrofia prostatica e di aree di mineralizzazione. L adenocarcinoma può coinvolgere le strutture ossee adiacenti del bacino, del femore e delle vertebre lombari che presentano aree litiche metastatiche. La cistouretrografia con mezzo di contrasto può evidenziare stenosi o soluzioni di continuità dell uretra prostatica, alterazioni della vescica e reflusso del mezzo di contrasto nel parenchima prostatico.

77 Diagnosi citologica Permette la diagnosi circa nell 80% dei casi di adenocarcinoma Le cellule neoplastiche epiteliali sono di forma poligonale, con grandi nuclei vescicolari e nucleoli evidenti.

78 Diagnosi istologica 1. Adenocarcinoma: l epitelio adenocarcinomatoso si organizza in dotti o acini. Si descrivono tre morfologie: Alveolare-papillare Acinare A rosetta 2. Carcinoma scarsamente differenziato

79 Trattamento Prostatectomia totale, intervento associato a varie complicazioni: Incontinenza urinaria Debolezza del treno posteriore per danni al nervo pudendo Stranguria, ematuria Edema degli arti inferiori

80 FINE