Strategie e interventi per la prevenzione primaria delle dipendenze patologiche

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1 XXXII Congresso Annuale della Società Italiana di Epidemiologia 17 ottobre Milano Strategie e interventi per la prevenzione primaria delle dipendenze patologiche Fabrizio Faggiano Federica Vigna Taglianti Università Avogadro del Piemonte Orientale Osservatorio Epidemiologico delle Dipendenze OED Piemonte

2 Struttura della presentazione La dipendenza patologica - Addiction Prevalenza e tendenze temporali (fra gli adolescenti) Effetti sulla salute Potere addittivo Fattori di rischio Overview degli interventi efficaci Conclusioni

3 sostanza psicoattiva è un composto chimico capace di alterare le funzioni cerebrali provocando modificazioni delle percezioni, dell'umore, della coscienza o del comportamento. (Wikipedia) Sostanza psicoattiva

4 Effetto delle sostanze psicoattive Attivano, attraverso un meccanismo di competizione recettoriale, il sistema mesolimbico della gratificazione Producono un cortocircuito con un aumento della produzione di Dopamina L effetto è simile per tutte le sostanze (e i comportamenti, p.e. il gioco d azzardo patologico) che inducono dipendenza

5 Centri interessati dall addiction addiction

6 Addiction Caratteristiche (Assuefazione) Sindrome di astinenza (Withdrawal) Blanda: cocaina e crack Brutale: eroina e alcool Ricerca e uso compulsivo della sostanza, anche di fronte a conseguenze sociali e sanitari devastanti Craving (desiderio incontrollabile, anche a distanza di anni dalla cessazione) Leshner, Science, 1997

7 Cessation rates in addiction programs. Journal of Clinical Psychology. O ct (4) pp (treated subject, on 84 studies)

8 Addiction l uso prolungato di droga causa cambiamenti pervasivi nelle funzioni cerebrali che persistono per anni. I cambiamenti sono distinguibili, per tutte le droghe, a tutti i livelli: molecolare, cellulare, strutturale e funzionale. Il cervello addicted è diverso da quello nonaddicted, come manifestato dall attività metabolica, disponibilità recettoriale, espressione genica e risposta a stimoli ambientali. Leshner, Science, 1997

9 Prime conclusioni 1. Sostanze psicoattive diverse producono una stessa condizione patologica, di tipo cronico-recidivante recidivante,, l addictionl

10 Prevalenza fumatori 15+ anni ISTAT Uomini Donne Totale 40 % ,4 23,2 18,

11 Prevalenza fumatori 12 mesi per età- ESPAD Italia Maschi Femmine Età

12 Prevalenza fumatori lifetime anni - ESPAD Italia Maschi Femmine %

13 Prevalenza fumatori 25+ anni ISTAT - Uomini % Laurea Media superiore Media inferiore Elementare Totale

14 Prevalenza fumatori 25+ anni ISTAT - Donne % Laurea Media superiore Media inferiore Elementare Totale

15 Consumo di alcool Consumo giornaliero di bevande alcoliche in calo: nel 2005 sono il 31.0% il 28.8% consuma vino, il 4.7% birra Il 69.7% consuma alcolici almeno una volta all anno

16 Prevalenza consumo alcool fuori pasto - ISTAT

17 Uso di droghe illegali Si tratta di una popolazione nascosta. Vi sono numerosi tentativi di stimare la la dimensione dell uso nell anno, nessuno soddisfacente. Eroina Utenti servizi tossicodipendenze al 2006: ca Stime indirette (cattura ricattura etc): % di attuali utilizzatori Indagini campionarie (IPSAD ): 0.3% Survey scolastiche (ESPAD 2007): 1.4% Cocaina: Utenti servizi tossicodipendenze al 2006: ca Indagini campionarie (IPSAD ): 2.2% Survey scolastiche (ESPAD 2007): 4.2% Cannabis: Utenti servizi tossicodipendenze al 2006: ca Indagini campionarie (IPSAD ): 14.0% Survey scolastiche (ESPAD 2007): 23%

18 Uso di cocaina

19 Seconde conclusioni 1. Addiction, una condizione patologica, di tipo cronico-recidivante recidivante, 2. Fra gli adolescenti: il fumo sembra stabile l abuso di alcool sembra in aumento l uso di cocaina sembra in aumento

20 Effetti sulla salute Sono diversi per tipologia di sostanza intossicazione acuta (eroina, cocaina) effetti cancerogeni e sull apparato cardiocircolatorio (tabacco, alcool) scatenamento di psicosi (cocaina) violenza (cocaina) suicidi incidenti stradali infortuni sul lavoro disgregazione sociale e familiare

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22 Patra, CJPH, 2007

23 Alcool in Italia Mortalità attribuibile 1996: Uomini: 8.5% Donne: 1.7% Corrao, EJPH, 2002

24 Mortalità attribuibile al fumo di tabacco - Italia % Uomini Uomini 75 e oltre Donne Donne 75 e oltre Totale Totale 75 e oltre Fatti e cifre sul fumo in Piemonte, 2008

25 Mortalità per overdose Fatti e cifre sulle dipendenze in Piemonte, 2007

26 Terze conclusioni 1. Addiction, una condizione patologica, cronico-recidivante recidivante 2. fumo sembra stabile, abuso di alcool in aumento, uso di cocaina in aumento 3. Sono responsabili del 25-30% della mortalità in Italia

27 Dipendenza-Addiction La dipendenza in sé deve essere considerata un danno per gli effetti sociali e sulla qualità della vita perché è il presupposto dell uso prolungato e dell uso problematico

28 Rischio condizionale di dipendenza National Household Survey on Drug Abuse Kandel, D&AD, 1997

29 LOTAD: Length of time between abuse and dependence Ridenour, D&AD, 2005

30 Nutt, Lancet, 2007

31 Quarte conclusioni 1. Addiction, una condizione patologica, cronico-recidivante recidivante 2. fumo sembra stabile, abuso di alcool in aumento, uso di cocaina in aumento 3. Sono responsabili del 25-30% della mortalità 4. Cocaina e eroina posseggono un maggiore potere potere addittivo, seguiti dal tabacco e dall alcool, e quindi da cannabis e da altre sostanze psicoattive. L età precoce di inizio favorisce l istaurarsi dell addiction

32 Storia naturale Bonomo, BMJ, 2005

33 Tipologia di interventi 1. Prevenzione primaria Prevenzione dell inizio dell uso Prevenzione della progressione Prevenzione della dipendenza 2. Trattamento della dipendenza Promozione della cessazione Mantenimento dell astinenza

34 SOCIALI E CULTURALI Leggi e norme Disponiblità delle sostanze Deprivazione economica INDIVIDUALI Genetici e psicologici Attitudini familiari Struttura e qualità della famiglia Problemi comportamentali precoci e persistenti (?) Comportamento scolastico (?) Relazione con i pari Hawkins, 1992, revisione 25 FdR

35 Ruolo dell influenza sociale (o Normative belief) the assumption is that an individual s perception of normal behavior in others is a determinant of his or her own behavior (social cognitive theory, Bandura 1986) La prevalenza di fumo fra i pari percepita dagli adolescenti è un fattore di rischio dell inizziazione al fumo

36 Effetto delle influenza sociale sul rischio di fumare Primack; Arch Pediat Adolesc Med 2007

37 I film determinano l abitudinel Hanewinkel, Am J Prev Med, 2007

38 I film determinano l abitudinel Hanewinkel, Int J Epi, 2007

39 E l industria l lo sa

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41 Collective dynamics Frammingham Kristakis, NEJM, 2008

42 Kristakis, NEJM, 2008

43 Quinte conclusioni 1. Addiction, una condizione patologica, cronico- recidivante 2. fumo sembra stabile, abuso di alcool in aumento, uso di cocaina in aumento 3. Sono responsabili del 25-30% della mortalità 4. Rango potere addittivo: Cocaina e eroina, quindi tabacco e alcool, ultima, cannabis. L inizio precoce favorisce l addiction 5. La teoria della influenza sociale di Bandura sembra quella che più sia adatta alle osservazioni e viene usata per la prevenzione

44 Obiettivi della prevenzione?

45 Consider the potential benefits (contributions to well-being) In un ottica di mercato, il beneficio si potrebbe misurare nella disponibilità a pagare del consumatore Ma solo nella condizione che il consumatore sia libero di scegliere, che non è il caso del bisogno compulsivo Differenze fra tabacco, cannabis, eroina e alcool Des Jarlais, AJPH, 2000

46 Mortalità e consumo di alcool Natural logarithm of the relative risk of all-cause mortality according to alcohol intake in a meta-analysis of 29 cohort studies (16, 25 52), The area of each circle is proportional to the precision of the relative risk (inverse of its variance). (Corrao, Am J Epidemiol, 2004)

47 Alcool e MCV

48 Obiettivi della prevenzione Prevenire cosa? L uso, l abuso, la dipendenza? Gli effetti sociali e sanitari? Risposte distinte per sostanza Tabacco: prevenire l uso perché Elevata capacità di indurre dipendenza Effetti sanitari cronici Eroina: prevenire l uso Elevata capacità di indurre dipendenza Effetti sanitari acuti Alcool: prevenire l abuso? e l uso nei giovani? L uso moderato negli adulti è fattore protettivo L uso alimentare è protettivo nei confronti di tipologie nordiche di uso Nei paesi mediterranei la probabilità di dipendenza dovuta all uso moderato è presumibilmente bassa Cannabis: prevenire l uso? Non ci sono benefici a livello di popolazione I rischi sono ancora da definire

49 Ma quali interventi sono efficaci? Obiettivo del lavoro presentato nelle prossime slides è identificare gli interventi che hanno evidenze di efficacia nel prevenire l uso/l abuso di sostanze psicoattive, posticipare l inizio

50 Metodi Overview di revisioni sistematiche Medline, Cochrane Library di rapporti di enti nazionali e internazionali NICE, CDC, Unione Europea, OMS, SIGN, NIDA, EMCDDA Tipologie di studi inclusi: CRCT per interventi randomizzabili, B&A, CB&A, ITS, CITS per interventi non randomizzabili Inclusione dei risultati dopo valutazione della qualità Revisione narrativa

51 Tipologia di interventi Interventi di popolazione Campagne di mass media Interventi sulla disponibilità (polizia, prezzi, limiti nelle vendite) Interventi educativi Scolastici basati sulle conoscenza Scolastici basati sul social influence Interventi famigliari Interventi comunitari

52 Campagne di mass media Tabacco Le campagne di prevenzione primaria: sono efficaci nel ridurre la prevalenza quando associate ad altri programmi (-2.4% a -11%) mostrano effetto maggiore se prolungate nel tempo contribuiscono a tenere alta l attenzione sul problema devono mirare a ridurre la prevalenza percepita Faggiano, Enc PH, 2008 Davis, J Adol Health, 2007

53 Campagne di mass media Alcool Le campagne di prevenzione primaria: sono efficaci nel ridurre la prevalenza quando associate ad altri programmi efficaci nel ridurre gli incidenti stradali causati da ebbrezza alcolica (-10 a -13%) attenzione alla contemporanea diffusione di campagne pubblicitarie di prodotti alcolici (molto efficaci) Faggiano, Enc PH, 2008

54 Campagne di mass media Droghe Non vi sono evidenze di efficacia Vi sono invece suggestioni di effetto boomerang (American National Youth Anti-drug Media Campaign) (Rischiano di innalzare la prevalenza percepita di uso di droghe) Faggiano, Enc PH, 2008

55 American National Youth Anti- drug Media Campaign planned by the National Drug Control Policy (ONDCP) funded in 1997 by the United States Congress with $1.5 billion dollars main objective: to educate and enable America s youth to reject illegal drugs as well as alcohol and tobacco alcohol and tobacco were omitted from the main focus of the campaign televised antidrug public service announcements (PSAs) broadcasted

56 American National Youth Anti- drug Media Campaign Evaluation provides no evidence of positive effect in relation to teen drug use, and shows some indications of a negative impact. Some intermediate outcomes (parents talking with children about drugs, and doing fun activities with their children) showed positive results. the past month use of marijuana appeared significantly increased by 2.5% among years (Orwin 2006). post-2002 results: statistically significant increase in rates of marijuana use initiation among youth who were prior nonusers (2000 to 2004 change 2.1%)

57 Politiche di disponibilità Tabacco Prezzi In Italia una normativa del 2004 impone una revisione semestrale dell accisa Oggi è il 54% del prezzo finale Un aumento del 10% del prezzo porta ad una riduzione del 5-7%% dei consumi ed ad una riduzione della prevalenza (Gallus, TobCont 2006) Sono maggiormente sensibili i giovani e le categorie svantaggiate Divieto di vendita ai minori non è efficace se non accompagnato da controlli intensi e da una alta densità di negozi complianti Faggiano, Enc PH, 2008

58 Politiche di disponibilità Alcool Prezzi Aumento dei prezzi è efficace riduce i consumi fra i giovani, gli incidenti stradali + 1$ = da -5.4% a -10-8% la mortalità per cirrosi una recente diminuzione dei prezzi in Svizzera ha portato and un aumento dei consumi Chaloupka, Alcohol Res Health, 2002

59 Politiche di disponibilità Droghe Disponibilità contesti sanzionatori non influenzano la prevalenza di utilizzatori in modo differente da contesti tolleranti Nei paesi bassi (tolleranti) la prevalenza di uso di cannabis è inferiore che in UK o in Germania Faggiano, Enc PH, 2008

60 Interventi scolastici La scuola è il setting ideale per gli interventi di prevenzione dell uso di sostanze Coinvolge virtualmente tutta la popolazione bersaglio, nell età in cui è maggiore il rischio di iniziazione Ha una mission educativa

61 Interventi scolastici Tabacco Gli interventi basati su informazioni sono inutili e a volte producono un effetto boomerang (Hawthorne 1995) Gli interventi che mirano a contrastare la social influence, con la formazione ai Life Skills, sembrano efficaci, ma vi sono dubbi persistenza a lungo termine dell effetto Thomas, CochLib, 2003

62 Il caso di Life Education Life Education è un programma scolastico di prevenzione basato sul Moskowitz Model E stato sottoposto a valutazione in Australia e ha prodotto un ottimo effetto sulle conoscenze (aumento) e sulla disponibilità ad usare (riduzione) E stato quindi diffuso a tutto l Australia (e in molti altri paesi) Successivamente sono stati valutati con un RCT i sui effetti sull uso. Risultati principali: Sigarette RR=1.6 Alcool RR=1.4 Altre sostanze RR=1.4

63 Il caso di Life Education When the data are extrapolated to the state-wide smoking and drinking estimates of all smoking among year 6 schollchildren, 25% of girls and 19% of boys smoking could be attributed to participation in Life Education, as could 22% of all boys recent drinking. The program was extended to all Australia, UK, USA, India, China, South Africa. The findings suggest that intervention programmes should be thoroughly evaluated prior to widespread implementation Hawthorne 1995

64 Efficacia a 12 mesi Müller-Riemenschneider, Tobacco Control, 2008

65 Studio EUDAP CRCT studenti anni di 7 paesi europei Programma Unplugged, Comprehensive social influence, 12 unità di 1 ora 3 months F-U 15 months F-U POR (95%CI) POR (95%CI) Any smoking 0.88 ( ) 0.94 ( ) Frequent smoking 0.86 ( ) 0.89 ( ) Daily smoking 0.70 ( ) 0.92 ( ) Faggiano, PM, 2008

66 Studio ASSIST CRCT studenti inglesi anni Programma di formazione di pari (4-5 per classe) Campbell, Lancet, 2008

67 Interventi scolastici Alcool Gli interventi basati su informazioni sono inutili e a volte producono un effetto boomerang (Hawthorne, Addiction, 1995) Ci sono dubbi sull efficacia di interventi di social influence (Foxcroft, CochLib, 2003)

68 Studio EUDAP CRCT studenti anni di 7 paesi europei Programma Unplugged, Comprehensive social influence, 12 unità di 1 ora 3 months F-U 15 months F-U POR (95%CI) POR (95%CI) Any drunkenness 0.72 ( ) 0.80 ( ) Frequent drunkenness 0.69 ( ) 0.62 ( ) Faggiano, PM, 2008

69 Interventi scolastici Droghe Gli interventi basati su informazioni sono inutili e a volte producono un effetto boomerang (Hawthorne 1995) Gli interventi di social influence e life skills mostrano una efficacia - RR=0.70 (Faggiano, CochLib, 2005)

70 Studio EUDAP CRCT studenti anni di 7 paesi europei Programma Unplugged, Comprehensive social influence, 12 unità di 1 ora 3 months F-U 15 months F-U POR (95%CI) POR (95%CI) Any cannabis 0.77 ( ) 0.83 ( ) Frequent cannabis 0.76 ( ) 0.74 ( ) Faggiano, PM, 2008

71 Interventi Famigliari Tabacco-Alcool Alcool-Droghe SFP (Strengthening family programme) o Family-School partnership sembrano efficaci, in associazione con interventi scolastici, a ridurre l incidenza di inizio di uso di sostanze (Foxcroft, CochLib, 2003) Richiedono molte risorse (7 incontri a famiglia!!) Indicati per prevenzione indicata o selettiva (soggetti a rischio o che hanno già cominciato) Un progetto europeo è in corso per trasferire e valutare SFP in Europa

72 Interventi comunitari Tabacco Def: tutti gli interventi fuori dalla scuola Müller-Riemenschneider, Tobacco Control, 2008

73 Interventi comunitari Tabacco Multisettoriali: comunitari + scolastici Müller-Riemenschneider, Tobacco Control, 2008

74 Interventi comunitari Alcool 1 intervento ha dimostrato di ridurre (10%) gli incidenti da ebbrezza e il numero di negozi che vendeva alcool ai minorenni 2 interventi si sono dimostrati efficaci ma solo a breve termine Foxcroft, CochLib, 2002

75 Interventi comunitari Droghe Nessuno dei 17 studi inclusi ha prodotto evidenze di efficacia Gates, CochLib, 2006

76 Requisiti etici degli interventi preventivi Primo requisito di qualunque intervento preventivo (non richiesto e interferente con l autonomia) è il non maleficio La valutazione di efficacia indispensabile per assicurare l assenza di danno

77 Requisiti etici degli interventi preventivi La Nuova Sanità Pubblica mira a ridurre i fattori di rischio che hanno una origine comportamentale Ha radici nel principio dell autonomia autonomia: unico scopo per cui il potere può essere esercitato su un membro della comunità contro la sua volontà è di prevenire un danno ad altri. Il suo proprio bene, fisico o morale, non è una giustificazione sufficiente [Mill 1989] Si tratterebbe di Paternalismo etico

78 Requisiti etici degli interventi preventivi Vi è però un filone di pensiero che distingue le preferenze individuali dai valori della collettività [Sen 1979] Nello stesso individuo questi due elementi possono essere in contrasto (Not in my backyard) La scelta di interventi di SP trova giustificazione nei valori collettivi Ma deve essere improntata da processi trasparenti che siano ancorati nei valori e aspettative della popolazione

79 La tirannide della Salute Barbara Palombelli nel marzo 2005: Con la legge sul fumo, lo stato tende a invadere la sfera del privato condizionando anche scelte esclusivamente individuali Insediamento di Storace dopo le dimissioni di Sirchia compito del Ministero della Salute è curare i malati non invadere la privacy dei cittadini

80 Sintesi Interventi Tabacco Alcool Droghe Campagne di mass media Prezzi + + Disponibilità +/-? - Scolastici informativi Scolastici Social Influence +/- + + Famigliari Comunitari +? -

81 Conclusioni Strategie di prevenzione delle dipendenze patologiche basate su prove di efficacia possono esistere Gli interventi di popolazione sembrano essere più promettenti per il tabacco e l alcool La definizione di obiettivi della prevenzione è una tappa critica Gli studi di valutazione sono pochi Lo strumentario della EBM è inadeguato alla valutazione degli interventi di popolazione (non sono randomizzabili, è difficile definire un gruppo di controllo) Disegni di studio quasi-sperimentali (B&A, CB&A, ITS, CITS) richiedono un importante sviluppo metodologico ma sono essenziali per la valutazioni in Sanità Pubblica