Giuditta Callea, PhD Aleksandra Torbica, PhD

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1 Impatto del sistema di finanziamento a DRG sull innovazione tecnologica in sanità: prime evidenze dall European Health Technology Institute Giuditta Callea, PhD Aleksandra Torbica, PhD WORKSHOP Sistema di finanziamento a DRG e innovazione tecnologica in sanità Milano, 23 novembre

2 Il valore dell innovazione tecnologica in sanità L innovazionei tecnologica in sanità è un elemento di grande rilievo per pazienti, medici e policy makers. I progressi tecnologici consentono di prevenire, diagnosticare e curare un numero sempre maggiore di patologie, riducendo la mortalitàedaumentandolaqualitàdellavita(cutler e McClellan, 2001; Cutler, 2007) L innovazione tecnologica è ritenuta un driver significativo dell aumento dei costi sanitari (Cutler, 1995; Newhouse, 1992; Congressional Budget Office (CBO), 2008; Di Matteo, 2005; Peden e Freeland, 1995) e svariate politiche sono state attuate con l obiettivo di bilanciare innovazione tecnologica e sostenibilità (Schreyogg et al., 2009). 2

3 Il sistema di rimborso degli ospedali e l adozione/diffusionediffusione dell innovazione Il sistema di pagamento degli ospedali è un fattore importante t che può influire sull adozione e diffusione di nuovi dispositivi medici, soprattutto per il fatto che molte nuove tecnologie vengono introdotte in regime di ricovero. Negli ultimi vent anni la maggior parte dei paesi OECD ha introdotto sistemi di rimborso prospettici p degli ospedali basati sui DRG. L introduzione di tali meccanismi ha destato la preoccupazione che il sistema possa non dare gli incentivi giusti per assicurare l adozione e l uso di innovazioni tecnologiche: una tariffa forfettaria predeterminata per ciascun caso trattato può generare l incentivo per gli ospedali a mantenere i costi medi al di sotto del rimborso, riducendo le prestazioni erogate e limitando l introduzione di nuova tecnologia costosa. 3

4 Strumenti di rimborso aggiuntivi per favorire l innovazione tecnologica Per ovviare a questo problema, la maggior parte dei Paesi che utilizza sistemi di pagamento basati sui DRG ha sviluppato strumenti di rimborso che favoriscano l innovazione tecnologica: 1. Meccanismi di lungo periodo, che assicurano che l innovazione tecnologica sia formalmente incorporata nel sistema di rimborso attraverso aggiornamenti del sistema di classificazione e/o delle tariffe 2. Meccanismi di breve periodo, che agevolano l uso di innovazioni costose finché il sistema di rimborso non le ha incorporate. 4

5 Strumenti di breve e lungo periodo in Europa Point 1 Point 1.1 Point 2 t al., Kreinsen e te: Scheller- Font 5

6 La ricerca dell European Health Technology Institute for Socio-Economic Research (EHTI) Parte italiana del progetto di ricerca Using Hospital Payments to Encourage the Cost-Effective Use of Health Technology, coordinato da Mike Drummond (University of York) e Corinna Sorenson (London School of Economics and Political Science). Obiettivi della ricerca: 1. Analizzare le caratteristiche dei sistemi regionali di rimborso dei ricoveri ospedalieri 2. Investigare le opinioni e le percezioni degli operatori del Sistema Sanitario i Nazionale sul ruolo del sistema di finanziamento basato sui DRG sull adozione e sulla diffusione di dispositivi medici innovativi negli ospedali italiani. 6

7 Metodi della ricerca Interviste semi-strutturate a 3 categorie di rispondenti: i Esperti di DRG a livello nazionale Manager regionali Manager ospedalieri. Focus dello studio: Dispositivi medici impiantabili (es. stent, protesi), non grandi apparecchiature Usati in regime di ricovero, non in regiome ambulatoriale. 7

8 Impatto del sistema di finanziamento a DRG sull innovazione i tecnologica in sanità Risultati ti della sezione manager ospedalieri 8

9 Il campione Soggetto Manager Manager Esperti di DRG intervistato regionali ospedalieri Ministero della Salute 2 Basilicata 1 1 Campania 1 Emilia Romagna 3 Lazio 1 Lombardia 11 Molise 1 Piemonte 1 2 Puglia 1 Sicilia 1 2 Toscana 3 Valle d'aosta 1 Veneto 1 1 Totale

10 Tipologia di ospedali nel campione ASL AO AO UNIVERS CASA DI CURA PRIVATA IRCCS PRIV IRCCS PUBBL OSP A GEST DIR OSP CLASSIF Basilicata 1 Campania 1 Emilia Romagna 1 2 Lazio 1 Lombardia Piemonte 2 Puglia 1 Sicilia 1 1 Toscana 2 1 Valle d'aosta 1 Veneto 1 Totale

11 Come avviene il finanziamento dell attività di ricovero nel Suo ospedale? DRG con tetto tt Tariffa a Budget DRG alla produzione giornata di degenza Basilicata X Campania X Emilia Romagna a X Lazio X Lombardia X osp. classificato X Piemonte X presidi di ASL X AO e privati Puglia X Sicilia X X osp. riabilitativo Toscana X presidi di ASL X Valle d'aosta X presidi di ASL Veneto X 11

12 Con quale frequenza vengono aggiornate le tariffe DRG dalla Sua regione? 45% 40% 40% 35% 30% 30% 25% 20% 20% 15% 10% 10% 5% 0% Annuale Ogni 2-3 anni Poco frequente Tariffe non aggiornate 12

13 Frequenza di aggiornamento delle tariffe: un confronto con 12 Paesi europei et al., 2011 r-kreinsen e nte: Scheller Fon 13

14 Avete mai utilizzato finanziamenti ad hoc per finanziare l acquisto di specifici dispositivi medici innovativi? 50% 45% 44% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 30% 26% 0% Sì No Non sa/non risponde Synergo, circuito ECMO, ricostruzione osso scafoide in laboratorio, apparecchiature dirobotica Il più grosso investimento tecnologico fatto è stato quello della tecnologia utilizzata in genetica per il sequenziamento generalizzato. Non è stato acquisito attraverso un progetto di ricerca, ma il possesso di questa tecnologia ci sta consentendo la partecipazione a progetti di ricerca, sia nazionali che europei 14

15 (Per IRCCS) Avete mai utilizzato fondi a disposizione della Direzione Scientifica per finanziare specifici dispositivi medici innovativi? 80% 75% 70% 60% 50% 40% 30% 25% 20% 10% 0% Sì No 15

16 (Per regioni sottoposte a Piano di Rientro) Secondo la sua opinione, quale impatto ha l esistenza di un PdR nella Sua Regione sulla diffusione dei dispositivi medici innovativi? 35% 33% 30% 25% 20% 15% 17% 17% 17% 17% 10% 5% 0% Opportunità per il trasferimento di molta parte di attività da regime ordinario a diurno e ambulatoriale Forte deterrente Freno Deterrente significativo ma non impeditivo No rallentamento 16

17 Nella Sua opinione, qual è l impatto del sistema di finanziamento a DRG sull adozione e sulla diffusione dei dispositivi medici innovativi? 70% 63% 60% 50% 40% 30% In generale il sistema è un freno all adozione di nuove tecnologie a causa dei ritardi nell aggiornamento sia del sistema di classificazione che delle tariffe. Nel nostro ospedale dl l impatto è neutro perché i di driver principali i nella scelta delle tecnologie sono l appropriatezza e la qualità 20% 21% 10% 4% 8% 4% 0% Dipende Freno Freno in generale, neutro nel nostro ospedale Neutro Non sa/non risponde Dipende dal costo delle tecnologie, dai vantaggi portati dalla nuova tecnologia, dalla visione e dalla capacità di programmazione della direzione 17

18 Nella Sua opinione, il sistema di rimborso DRG favorisce alcune tipologie di erogatori rispetto agli altri? Se sì, quali? 40% 35% 30% 25% 20% 32% 36% Le strutture pubbliche sono meno penalizzate perché un eventuale disavanzo di fine anno viene ripianato 15% 14% 10% 5% 5% 5% 9% 0% AO e IRCCS Centri di eccellenza, ad elevata complessità e a tecnologia elevata No Privati Pubblici Non sa/non risponde Il privato, soprattutto se non dotato di PS, può programmare meglio la sua attività, eventualmente orientandosi sulle attività più remunerative 18

19 Nella Sua opinione, il sistema di rimborso a DRG favorisce alcuni dispositivi medici rispetto agli altri? 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 35% Sono favoriti i dispositivi che riducono il costo complessivo del trattamento, che si dimostrano costo efficaci e quelli per i quali il sistema di rimborso è più generoso 22% 22% 0% No Sì Dipende Il sistema non favorisce l adozione di dispositivi medici innovativi costosi in quanto non legge l approccio tecnologico (es. manuale vs robotizzato) Dipende dal costo del dispositivo, dai vantaggi portati dal nuovo dispositivo, dall influenza dei professionisti e delle società scientifiche 19

20 Ci può fornire qualche esempio di dispositivo medico particolarmente adatto a suo giudizio per studiare l impatto del sistema di finanziamento sulla sua adozione e diffusione? Dispositivi Dispositivi iti i usati in cardiologia i ed emodinamica i (ombrellino, TAVI, endoprotesi aortiche, stent) ECMO Protesi di anca e ginocchio Protesi cocleari Protesi per emorroidectomia Microchip a DNA Elettrodi per il morbo di Parkinson Dispositivi per i quali la Regione prevede un rimborso aggiuntivo 20

21 Con riferimento all incentivo all adozione di dispositivi medici innovativi, quali sono i principali vantaggi e svantaggi del sistema di pagamento basato sui DRG? Vantaggi Con una revisione puntuale almeno annuale è uno strumento flessibile che può garantire la giusta remunerazione per i nuovi dispositivi Controllo di costi, qualità e appropriatezza delle prestazioni, incentivo all efficienza Non porta all'adozione indiscriminata se non c'è bilanciamento i costoefficacia Svantaggi Ritardi nell aggiornamento del sistema di classificazione e di rimborso Sistema di classificazione non sufficientemente specifico da premiare l approccio tecnologico e gli investimenti i i in formazione del personale In termini contabili è un freno all innovazione i 21

22 All interno del Suo ospedale esistono processi strutturati di valutazione del valore delle tecnologie, quali HTA o governo clinico? 70% 60% 62% 50% 40% 38% 30% 20% 10% 0% No Sì L HTA dovrebbe essere fatto dai policy makers che fissano le tariffe Perché i risultati siano significativi, l HTA dovrebbe essere fatto a livello nazionale Nel nostro sistema sanitario regionale l HTA viene fatto a livello regionale 22

23 Nel caso di tariffe DRG insufficienti a coprire il costo della tecnologia come si comporta la sua struttura? 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 76% 43% 10% Non adotta la tecnologia La adotta comunque a sue spese Avvia una negoziazione con Avvia specifici progetti sperimentali finanziati l Assessorato alla dalla Regione in attesa Sanità per ottenere un dell adeguamento incremento sulla delle tariffe tariffa 19% Altro (specificare) Acquisto in piccole quantità su protocolli specifici Non c è un processo strutturato, dipende molto dalla capacità e dalla volontà dei professionisti di portare avanti i progetti 23

24 La Sua Regione adotta meccanismi di pagamento supplementari per alcuni dispositivi medici innovativi? 70% 60% 60% 50% 40% 40% 30% 20% 10% 0% No Sì Piemonte, Lombardia, Lazio, Campania, Puglia Basilicata, Emilia Romagna, Lombardia, Sicilia, Toscana, Veneto 24

25 Quali meccanismi di pagamento supplementari prevede? Basilicata Regione Campania Emilia Romagna Lazio Pagamenti DRG aggiuntivi splitting Lombardia X? Piemonte Puglia Sicilia Toscana X X Veneto X X X X 25

26 Meccanismi di pagamento addizionali: un confronto con 12 Paesi europei Fonte: Scheller-Kreinsen et al.,

27 Riflessioni conclusive Lo studio ha evidenziato grande variabilità tra le diverse regioni italiane per frequenza di aggiornamento delle tariffe DRG. La manutenzione delle tariffe avviene molto più raramente rispetto alle altre realtà europee in cui i DRG sono impiegati come strumento di rimborso degli ospedali. Solo una parte delle regioni italiane ha sviluppato strumenti extra DRG (pagamenti aggiuntivi o DRG splitting) volti a favorire l introduzione i di nuove tecnologie prima che siano formalmente incorporate nel sistema di classificazione. Il sistema di rimborso basato sui DRG è per lo più percepito p come un freno all adozione di nuovi dispositivi medici, indipendentemente dalla regione e dalla tipologia di ospedale intervistato. La ricerca è ancora in corso e i partecipanti al Workshop hanno la possibilità di contribuire alla ricerca restituendo compilati il questionario nella cartella congressuale. 27

28 Prossimi passi della ricerca Le evidenze raccolte nella presente ricerca sono di natura qualitativa in quanto l obiettivo era quello di investigare le opinioni e percezioni degli operatori sanitari I prossimi step della ricerca si concentreranno sulla identificazione delle caratteristiche chiave dei diversi sistemi sanitari regionali e sulla stima empirica del loro impatto sulla diffusione delle innovazioni tecnologiche. 28

29 References (I) Cutler DM and McClellan ll M. (2001). Is technological l change in medicine worth it? Health Affairs, 20: Cutler DM. (2007). The lifetime costs and benefits of medical technology. Journal of Health Economics, 26: Cutler DM. (1995). Technology, Health Costs, and the NIH. National Institute of Health Roundtable on the Economics of Biomedical Research. Newhouse J. (1992). Medicare care costs: How much welfare loss? Journal of Economic Perspectives, 6(2): Congressional Budget Office (CBO). (2008). Technological Change and the Growth of Health Care Spending. Congressional o Budget Office: Washington DC. 29

30 References (II) Di Matteo L. (2005). The macro determinants t of health expenditure in the United States and Canada: assessing the impact of income, age distribution and time. Health Policy, 71: Peden EA and Freeland MS. (1995). A historical analysis of medical spending growth, Health Affairs, 14: Schreyogg J, Baumler M, Busse R. (2009). Balancing adoption and affordability of medical devices in Europe. Health Policy, 92: Scheller-Kreinsen D, Quentin W, Busse R. (2011). DRG-based hospital payment systems and technological innovation in 12 European countries. Value in Health, 14(8):

31 Grazie per l attenzione giuditta.callea@unibocconi.it 31