Al COMUNE di RIMINI U.O.ECONOMATO E TRIBUTI SUGLI IMMOBILI Corso d Augusto n RIMINI (RN)

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1 Al COMUNE di RIMINI U.O.ECONOMATO E TRIBUTI SUGLI IMMOBILI Corso d Augusto n RIMINI (RN) OGGETTO:DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER L AFFIDAMENTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL COMUNE DI RIMINI E CONNESSA DICHIARAZIONE SIA DI CERTIFICAZIONE CHE DI ATTO NOTORIO, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000. Il sottoscritto nato il a in qualità di della società con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto per i seguenti lotti (barrare l opzione desiderata): - Lotto n. 1) MAGGIORI COSTI PER VARIANTI, in qualità di: - Lotto n. 2) ALL RISK OPERE D ARTE, in qualità di: - Lotto n. 3) RCTO, in qualità di: 1

2 - Lotto n. 4) KASKO, in qualità di: - Lotto n. 5) FURTO, in qualità di: - Lotto n. 6) SPESE LEGALI, in qualità di: A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445 e dalle leggi speciali in materia, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: DICHIARA: a) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività codice attività (da indicare obbligatoriamente) numero di iscrizione data di iscrizione durata dell impresa / data termine forma giuridica (Per le imprese con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) Elenco dei titolari, soci, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari in carica (indicare per ciascun nominativo la qualifica, il luogo e la data di nascita nonchè la residenza) 2

3 indicare per ciascun soggetto cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, la qualifica, il luogo e la data di nascita nonchè la residenza b) di possedere l autorizzazione del Ministero dell Industria o dell ISVAP all esercizio dei rami assicurativi per cui si chiede la partecipazione; c) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o nei cui riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; d) che non sono pendenti nei propri confronti (e nei confronti dei soggetti in carica indicati alla lett. a) procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 e che, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa sopra prevista, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino avere denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo4 primo comma, della legge 24 novembre 981, n. 689;(*) e) che: non esistono a proprio carico e nei confronti dei soggetti in carica indicati alla lett. a), sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, o sentenze passate in giudicato per le quali il giudice ha disposto il beneficio della non menzione o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; esistono a proprio carico e nei confronti dei soggetti in carica indicati alla lett. a), sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, o sentenze passate in giudicato per le quali il giudice ha disposto il beneficio della non menzione o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; Elencare tali sentenze o decreti: ; (*) f) che nei confronti dei soggetti indicati nella lettera a), cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non sono intervenute le condizioni previste dall art. 38 comma 1) lett. b e c del D.Lgs 163/2006 e s.m.; (qualora fossero intervenute l impresa concorrente deve dimostrare di avere adottato atti e misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata); g) l inesistenza, a carico dell impresa, di violazione del divieto di intestazione fiduciaria 3

4 posto dall art. 17 L. 55/90; h) l inesistenza, a carico dell impresa, di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; i) che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante o non ha commesso un errore grave nell esercizio della loro attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di questa stazione appaltante; l) l inesistenza, a carico dell impresa, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o in quella dello Stato in cui sono stabiliti; m) che l impresa non ha reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultanti, anche, dai dati in possesso dell Osservatorio; n) attesta l inesistenza a carico dell impresa di sanzioni interdittive di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la P.A compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 comma 1 D. Lgs. 81/2008 e s.m.i.; o) in applicazione delle disposizioni di cui all art. 17 della Legge n. 68/99 (nel caso non sia stata allegata la certificazione prevista da detta norma) compilare la dichiarazione che segue: che l impresa è esente dall applicazione delle norme di cui all art. 17 della legge n. 68/99 norme per il diritto al lavoro dei disabili avendo alle proprie dipendenze non più di 15 dipendenti; che l impresa, pur avendo un numero di dipendenti ricompreso tra 16 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dopo il ; che l impresa e pienamente in regola con le norme di cui alla legge 68/99. ( indicare specificatamente l ufficio e la Provincia ove ha sede l impresa da cui risulta l ottemperanza alle norme della citata legge) p) ai fini della causa di esclusione di cui all art. 38 comma 1 lettera m-quater del D. Lgs. 163/06 e s.m.i., circa l inesistenza, con altre imprese concorrenti, di forme di controllo ai sensi dell art del C.C. o di qualsiasi relazione anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad unico centro decisionale, compilare la dichiarazione che segue: di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con nessuna partecipante alla medesima procedura; di essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con la/le impresa/a partecipante/i (indicare denominazione, ragione sociale e sede) ma di avere formulato autonomamente l offerta (come da documentazione 4

5 inserita in apposita busta chiusa atta a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta). q) che l impresa non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti ed è in regola con il versamento dei contributi I.N.P.S., I.N.A.I.L. di competenza per i lavoratori impiegati e ha le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: INAIL Codice Ditta INPS matricola azienda INPS posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane INAIL - posizioni assicurative territoriali INPS sede competente INPS sede competente Sede legale: Via/Piazza, n, cap, Comune ( ) Sede operativa: Via/Piazza, n, cap, Comune ( ) Recapito corrispondenza: Sede legale Sede operativa Tipo di Impresa Che il contratto collettivo alla cui applicazione è tenuta l impresa è il seguente : Numero totale di addetti al servizio: r) di non partecipare al medesimo lotto in più di un raggruppamento o riparto di coassicurazione ovvero di partecipare al medesimo lotto anche in forma individuale qualora abbia partecipato allo stesso lotto in forma di raggruppamento o in riparto di coassiurazione; s) di essere a piena conoscenza delle disposizioni di cui alla documentazione di gara e di approvarne incondizionatamente il contenuto; t) di avere proceduto a tutti gli accertamenti necessari per rendersi esatto conto di tutte le circostanze che possono influire sull offerta; u) che la Compagnia ha in Italia, o negli altri paesi dell'unione Europea per le 5

6 compagnie presenti in Italia con rappresentanza, un portafoglio relativo all esercizio 2007 pari a: Lotto 1) Maggiori costi per varianti ,00 nel ramo RC Generale; Lotto 2) All Risks Opere d Arte ,00 nel ramo Altri danni ai beni; Lotto 3) RCTO ,00 nel ramo RC Generale; Lotto 4) Kasko ,00 nel ramo Corpo Veicoli Terrestri; Lotto 5) Furto ,00 nel ramo altri danni ai beni; Lotto 6) Spese Legali ,00 nel ramo tutela Legale v) Elenco dei principali cinque servizi prestati complessivamente nel triennio 2005/2008 a favore di Pubbliche Amministrazioni nel ramo oggetto della gara (indicare data, importo e beneficiario pubblico) z) il numero di telefono nonché di fax al quale verranno inviate la comunicazioni relative all appalto è il seguente: j) di avere provveduto alla compilazione del modello GAP, per la parte relativa alle informazioni sull impresa partecipante, che si allega alla presente dichiarazione; che, ai sensi dell art. 13 del D.lgs n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, è informato che: i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento, il trattamento dei dati conferiti dai partecipanti alla gara ha la finalità di consentire l accertamento dell'idoneità dei concorrenti rispetto all affidamento dei servizi di cui trattasi; il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa e che un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l esclusione dalla procedura di gara; dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: al personale dipendente dell Ente responsabile in tutto od in parte del procedimento e comunque coinvolto per ragioni di servizio; agli eventuali soggetti esterni dell Ente comunque coinvolti nel procedimento; alla commissione di gara; ai concorrenti di gara; ai competenti uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge; agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della L. 241/90. che soggetto attivo della raccolta dei dati e l amministrazione aggiudicatrice; i diritti esercitabili sono quelli di cui all art. 7 del citato D.Lgs 196/

7 Il sottoscritto, ai sensi dell art. 48, comma 2, e dell art. 76 del del D.P.R. 445/2000, attesta di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Il sottoscritto dichiara infine di essere a conoscenza che ai sensi dell art. 75 DPR 445/00, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, emerga la non veridicità delle dichiarazioni stesse, sarà dichiarato decaduto dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Allega alla presente, ai sensi di quanto previsto dall art. 38 co. 3 DPR 445/00, copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità. Data FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. (*) La dichiarazione relativa al possesso dei requisiti necessari per partecipare alle gare d appalto per l esecuzione dei lavori di cui all art. 38 comma 1, lettere b), c) ed m-ter) del D.Lgs. 163/2006 e s.m. indicati, con apposite integrazioni, alle lettere b) e c) della presente, deve essere resa da tutti i soggetti in carica riportati al medesimo comma 1, lett. b) e c), dello stesso articolo (titolare, se si tratta di impresa individuale; ciascun socio, se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice; gli amministratori muniti di rappresentanza, se si tratta di altro tipo di società), oppure dallo stesso dichiarante, qualora ne sia in piena e diretta conoscenza (come indicato nello schema). Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica del documento di identità. 7

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9 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IMPRESA PARTECIPANTE _ _ _ _ _ _ artita Nr. Iva Ordine (*) Appalto (*) Lotto/Stralcio (*) Anno (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ agione sociale (*) MODELLO G.A.P. (Art. 2 legge del 12/10/1982 n 726 e legge del 30/12/1991 n 410) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ uogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l impresa) Prov (*) ede legale (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CAP/ZIP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ odice attivit? (*) _ _ _ _ _ Tipo Impresa (*) Singola Consorzio Ragg. Temporaneo Imprese _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo Divisa Lira Euro olume affari Capitale sociale 9

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