La gestione del rischio globale negli studi medici e odontoiatrici. Torino Novembre 2005

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1 La gestione del rischio globale negli studi medici e odontoiatrici Torino Novembre 2005

2 La gestione del rischio per il paziente: inquadramento di un problema emergente Marco Rapellino Direttore SCDO Qualità e Risk Management ASO S.Giovanni Battista, Torino

3 Dati USA 1997: > > morti per errore medico (AHA, 1999) Il 4% di tutti i pazienti ricoverati vanno incontro ad errore medico (Brennan et al, 1991) Nel pazienti l anno sono morti per errori legati alla terapia (Phillips et al, 1998) Dai 17 ai 29 miliardi di dollari vengono spesi ogni anno a causa di errori prevenibili (Thomas,, 1999)

4 Dati Australia Gli eventi avversi vanno dal 10 al 16% di tutti i ricoveri (Wilson et al, 1995) Il 76% degli eventi è prevenibile e il 27% ha esiti severi (Bashale et al, 1998) Il 10% delle ammissioni in reparti per acuti è associato ad eventi sfavorevoli prevenibili e il 2% ha esiti severi o mortali (0.3%) (Runciman et al, 2004)

5 Dati UK Gli eventi sfavorevoli avvengono nel 10.8% dei ricoveri L 1,5% dei ricoveri è associato ad eventi avversi che causano disabilità gravi o morte Vengono stimati eventi sfavorevoli all anno (Vincent et al, 2001)

6 Dati Italia Non vi sono molti dati quantitativi su eventi sfavorevoli Nel nostro Ospedale l 1% di tutti i ricoverati va incontro ad eventi sfavorevoli (Rapellino et al, 2004) Le morti per eventi avversi sarebbero circa l anno (stima) Vengono intentate cause l anno per presunta malasanità (Sole 24 Ore- Sanità, Aprile 2002)

7 Le cause di questo progressivo aumento del contenzioso sono molteplici: l ineluttabilità della morte è messa in discussione ogni giorno a livello dei media, con notizie su miracolistiche scoperte la Magistratura è sempre più attenta ai problemi legati ad errori medici, ma d altra parte spesso vi è un riconoscimento della responsabilità del sanitario in via probabilistica o personalistica è sempre più presente una cultura del risarcimento, che porta a denunce penali, a volte indotte, che divengono una sorta di grimaldello legale

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9 Riferimenti normativi DPR 14 Gennaio 1997 (requisiti minimi per l Autorizzazione) D Lgs 229/99 (requisiti Regionali per l Accreditamento) Il rischio clinico non è direttamente trattato nella legislazione nazionale Il rischio viene messo in rilievo solo in riferimento alla responsabilità civile e penale, relative alle conseguenze indesiderate di un atto medico

10 Glossario Rischio Concetto matematico, che si riferisce ad una attesa gravità e/o frequenza di risposte indesiderate che traggono origine da una data esposizione (OMS)

11 Glossario Rischio: R=PxG Combinazione tra la probabilità di accadimento e le conseguenze di un evento pericoloso (BSI)

12 Glossario Incidente (Incident( Incident) Ogni accadimento che ha causato danno (accident), o ne aveva la possibilità (near miss), nei riguardi di un paziente, visitatore o operatore, o ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso (Cinotti,, 2004)

13 Glossario Errore Insuccesso di una azione pianificata (errore di esecuzione) o uso di pianificazione non corretta per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione)

14 Glossario Errore medico Non è sinonimo di errore del medico. E il verificarsi di un evento insorto nel corso di una procedura che può vedere coinvolti anche altri professionisti sanitari

15 Glossario Errori Diagnostici: diagnosi non corrette poste dopo un esame procedure con uso di tecnologie clinico o dopo Variabilitàdi giudizio: fisiologico (indice K) inter eintraosservatore

16 Glossario Errori di medicazione: Nel prescrivere, dispensare, somministrare un medicamento (farmaco non appropriato o dose non appropriata) Errori piùfrequenti

17 Glossario Malpractice Letteralmente è l incapacità di un professionista di fornire una prestazione adeguata a causa di ignoranza biasimevole o negligenza in particolare quando ne consegue un danno per l assistito

18 Glossario Errori medici Malpractice I primi sono considerati come sbagli compiuti in buona fede o come infortuni La malpractice invece rappresenta una conseguenza di una colpevole negligenza imperizia e imprudenza dell operatore che può avere conseguenze penali (e civili)

19 Anatomia dell errore Errore diagnostico Errore o ritardo diagnostico Errore nella scelta dei test appropriati Applicazione di metodi diagnostici superati Incapacità ad agire coerentemente ai risultati dei test

20 Anatomia dell errore Errore terapeutico Errore nella effettuazione di una operazione o di una procedura Errore nella somministrazione di un trattamento Errore nel dosaggio o nella metodologia di preparazione di un farmaco Ritardo nell applicazione di un trattamento o successivamente ad un test anomalo Terapia inappropriata

21 Anatomia dell errore Errore di prevenzione Inadeguato o assente trattamento profilattico Inadeguata o assente informazione su rischi connessi all utilizzo di farmaci e interazioni Inadeguato o assente follow up o monitoraggio di trattamento Assenza di applicazione di efficaci screening diagnostici

22 Anatomia dell errore Altro Errata o assente comunicazione Inadeguato o assente equipaggiamento Errore di sistema errore manageriale (a tutti i livelli) Assenza di accountability SOURCE: Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al. Pr e-venting Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5): , 1993

23 Errore Medico Skill based behaviour - sono comportamenti automatici ad una data situazione Rule based behaviour sono basati su regole prestabilite da applicare in una data situazione Knowledge based behaviour - sono comportamenti messi in atto davanti ad una situazione sconosciuta o non frequente (Rasmussen,, 1987)

24 Errore Medico Errori di esecuzione - a livello di abilità (slips( slips) - da fallimento di memoria (lapses( lapses) Errori di pianificazione (mistakes( mistakes) - Ruled based - Knowledge based Violazioni (Reason,, 1991)

25 L errore medico è spesso attribuito al fattore individuale o strettamente professionale. E evidente che da un punto di vista legale e/o giuridico emergano anche responsabilità individuali, ma questo non esime dal ragionare su problemi di sistema o organizzazione che possono favorire l errore evidente

26 Fino agli anni 70, la medicina non disponeva di tecnologie avanzate, e quindi la semeiotica fisica, il colloquio col paziente e il ragionamento clinico erano alla base del processo diagnostico. L errore era individuale Oggi l osservazione diretta del malato è meno determinante per le notevoli possibilità offerte dalla tecnologia strumentale di porre diagnosi precise. Le terapie inoltre sono più sofisticate e selettive. L errore è collettivo

27 James Reason con il suo modello del formaggio svizzero e con la divisione in errori attivi e latenti (i primi legati alla persona, all ultimo colpevole,, i secondi che intervengono quali cause remote e che attingono alla sfera organizzativa) stabilisce una modalità di approccio sistemico alla valutazione degli eventi avversi

28 La teoria di Reason implica l analisi dei fattori di rischio, che più facilmente possono portare all errore attivo. Ciò è indispensabile per una gestione globale del rischio in Sanità. I fattori di rischio si possono dividere in generali e specifici per specialità.

29 Fattori di rischio generali Legati al paziente Paziente fragile o con pluripatologie Paziente incosciente o scarsamente orientato Paziente disautonomo con patologie emergenti Paziente con problemi culturali e linguistici Paziente che non aderisce in tutto o in parte al progetto terapeutico

30 Fattori di rischio generali Legati agli operatori Difficoltà nel seguire istruzioni Violazioni di regole Autoreferenzialità Morale basso, burn out Scarse gratificazioni Assenza o eccesso di supervisione Carico di lavoro eccessivo Scarso lavoro di gruppo

31 Fattori di rischio generali Legati al sistema Sindrome del fare bene, tutto e subito Numero di operatori insufficienti Scarso addestramento al lavoro Elevato turn-over del personale Gruppo di operatori nuovo o inesperto o non omogeneo Scarsa continuità assistenziale Procedure o protocolli inesistenti o esigui o ambigui o non applicati

32 Fattori di rischio generali Legati al sistema Assenza, non validazione,, non applicazione, non monitoraggio di Linee Guida Mancata o inadeguata comunicazione tra operatori o tra operatori e utenza Mancata o inadeguata informazione all utenza Problemi strutturali Mancanza o inadeguatezza di attrezzature- strumentazioni o di materiale di consumo Mancanza o inadeguatezza della manutenzione di attrezzature- strumentazioni

33 Errore Medico Anche il medico di famiglia è a rischio di errori? Diagnosi (errata o ritardata) Accidenti vascolari acuti, neoplasie Terapia Prescrizione, posologia, allergie, interazioni Comunicazione Mancata o carente informazione su farmaci, test diagnostici Prevenzione Assenza di profilassi, screening, follow-up up, monitoraggio

34 Errore Medico E l odontoiatra? Obbligazione di mezzi o di risultato? (Implanto( Implanto- protesi) Problemi anestesiologi Allergie, eventi rari Diagnosi Neoplasie orali, malformazioni Uso di strumenti e materiale inadeguati Lesione di nervi o strutture Consenso informato inadeguato

35 Trasmissione di malattie infiammatorie Herpes Virus respiratori Batteri Infezione delle mani HVB, HCV Virus dell infanzia HIV, HPV, Clamidia Impetigine da Streptococco o Stafilococco

36 Trasmissione di malattie infiammatorie Contatto Inalazione Via percutanea Ingestione

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39 E necessario passare dalla cultura dell errore medico caratterizzata da colpevolizzazione,, isolamento, omertà, medicina difensiva ad una cultura di analisi trasparente dell errore, alla ricerca dei punti critici dell organizzazione, per avviare azioni correttive

40 Gestione del rischio Linee guida EBM, prodotte da società scientifiche, validate e condivise Creazione di percorsi diagnostico-terapeutici terapeutici condivisi con medici ospedalieri Continuum terapeutico tra ospedalizzazione e territorio Buona documentazione clinica

41 Gestione del rischio Consenso informato Partecipazione del paziente alle decisioni diagnostico-terapeutiche terapeutiche Buona gestione dell emergenza (formazione, strumentazione, manutenzione) Formazione ed aggiornamento del medico e dei collaboratori

42 Altre problematiche da affrontare Norme giuridiche e legislative Comportamento non univoco della Magistratura Rapporti con Mass Media Etica degli Avvocati Scelta dei Medici Legali e dei Periti Rapporti con Pazienti e Famigliari Etica delle Assicurazioni

43 Non ci si libera di una cosa evitandola, ma solo attraversandola Cesare Pavese