Le polmoniti acquisite in comunità. Maria Grazia Bonesi MMG Distretto 7 Dip. C. Primarie Modena Castelfranco E.

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Laura Conti
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1 Le polmoniti acquisite in comunità Maria Grazia Bonesi MMG Distretto 7 Dip. C. Primarie Modena Castelfranco E.

2 Caratteristiche del setting di Medicina Generale Diagnosi basata sulla clinica Diagnosi differenziale con altre forme infiammatorie respiratorie e febbrili Valutazione della probabilità del rischio Applicabilità di un punteggio utilizzo eventuale di strumentazione semplice e trasportabile: pulsossimetro

3 Polmoniti La qualità del trattamento domiciliare è comparabile a quella ospedaliera in reparti non specializzati e specializzati Costi ospedalieri sono circa 20 volte di più: questo è dovuto principalmente alla durata del ricovero Questo è vero nei paesi in via di sviluppo e nei paesi industrializzati

4 Indicatori di gravità del paziente CURB 65(Lim 2003 Thorax et al.) Confusione Urea Respiratory rate Confusione di recente insorgenza Urea>20mg/ml > 25 atti resp/min Blood pressue < 90/60 65 < o > 65 anni

5 Indicatori prognostici CURB 65 Classe Punteggio Mortalità a 30 gg Luogo di cura I 0-1 1,5% DOMICILIO II 2 9,2% DOMICILIO O OSPEDALE III >3 22% OSPEDALE

6 pazienti ricoverati con CAP PORT prediction rule (PSI) Validazione su pazienti con CAP NEJM 1997; 336:

7 PORT SCORE: STEP 1 Età > 50 anni? NO E presente una di queste condizioni? Neoplasia, insufficienza cardiaca, malattia cerebrovascolare, nefropatia, epatopatia NO E presente uno di questi segni? Alterazione mentale, FC 125/min, FR 30/min, pressione <90 mmhg, TC <35 C C o 40 C NO SI SI SI Paziente in classe di rischio II-IV IV (step 2) Paziente in classe di rischio I Fine MJ et al. NEJM 1997; 336:

8 PORT SCORE: STEP 2 Età: maschi età (anni) femmine età (anni) 10 Residenza in struttura protetta: + 10 Comorbidità: neoplasia + 30 epatopatia + 20 insufficienza cardiaca + 10 malattia cerebrovascolare + 10 nefropatia + 10 Segni obiettivi: stato mentale alterato + 20 FR >30/min + 20 pressione < 90 mmhg + 20 TC <35 C C o 40 C + 15 FC 125/min + 10 Laboratorio: ph arterioso < Urea 30 mg/dl + 20 Sodio <130 mmol/l + 20 Glucosio 250 mg/dl + 10 Ematocrito <30% + 10 po 2 <60 mmhg : A DOMICILIO Versamento pleurico : RICOVERO Fine MJ et al. NEJM 1997; 336:

9 LO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICARE I PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTE Rischio Classe Score Mortalità Basso I 0.1% Basso II < % Basso III % Medio IV % Alto V > % Fine MJ et al. NEJM 1997; 336:

10 Cosa rimane escluso dall applicazione dello score Ambito sociale: vive solo? Famigliari collaboranti? Disponibilità volontari? Comorbidità (dal CURB) Competenza Autonomia del paziente ( es. ADL)

11 Diagnosi

12 Manifestazioni cliniche polmonite Sintomi tipici:tosse( secca o produttiva), febbre,dolore toracico pleuritico,brividi, dispnea,tachicardia >100 Sintomi frequenti:cefalea,nausea, vomito,diarrea,astenia, confusione EO:tachipnea(>30 atti resp/min), ottusità alla percussione,aumento FVT, rantoli, crepitii e rumori di sfregamento

13 Indicatori di possibile polmonite TC > 37,8 C 1 FC > 100 min 1 Rantoli 1 Ipofonesi 1 Assenza di asma 1 Totale

14 Caratteristiche del setting di Decisione per RX Medicina Generale Decisione invio PS per ospedalizzazione Terapia antibiotica empirica (senza antibiogramma)

15 Rx torace Sensibilità In alcuni casi necessaria TC Necessaria per diagnosi e inizio terapia? no Ripetere sì

16 Indagini di laboratorio 1. Utilità per diagnosi 2. Utilità per follow up e valutazione generale Emocromo (leucocitosi, leucopenia) Emocultura Coltura espettorato con antibiogramma Ricerca antigene urinario(str.pneumoniae, Legionella)

17 Diagnosi differenziale Scompenso cardiaco? Ischemia cerebrale? Gastroenterite? Polmonite? Embolia polmonare? Ca. polmonare?

18 Polmoniti comunitarie > 65 Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study. Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-Blanco T, Raga-Luria X, Gomez-Bertomeu F; EPIVAC Study Group. Primary Care Service of Tarragona-Valls, Institut Català de la Salut, Prat de la Riba 39, Tarragona 43001, Spain soggetti per 3 anni

19 Polmoniti comunitarie > / 1000 anno Popolazione Generale 30,9/1000 Immnunocompromessi 46,5/1000 BPCO 40,17100 Terapia steroidea Mortalità a 30 gg dalla diagnosi 12,7%

20 Correlazione positiva per rischio di polmonite Ospedalizzazione nei 2 anni precedenti BPCO

21 Agenti etiologici Streptococco pneumoniae 49% Clamidia pneumoniae 9% Pseudomonas aeruginosa 16% Haemophilus Influenzae 6%

22 Agenti etiologici di CAP ATS 2007

23 Indicazioni approfondimento diagnostico

26 Terapia ATS Linee Guida Ceveas 2007

29 Prevenzione Vaccinazione anitinfluenzale Vaccinazione antipneumococcica (adulto e bambino) Cessazione abitudine tabagica Mobilizzazione precoce

30 Studio Aquarius SIMG febbraio 2002 agosto 03 Criteri di ospedalizzazione delle CAP secondo LG ATS e utilizzo di cefalosporine per via parenterali 203 MMG per 18 mesi 2 gruppi:a Algoritmo decisionale; B non vincoli Pazienti 1747 casi con età media di 66 anni (esclusi i bambini < 14 anni)

33 PARENTERALE (PRINCIPIO ATTIVO) ORALE (PRINCIPIO ATTIVO) Ceftriaxone 33,5% Ceftriaxone + Macrolidi 17,6% Ceftriaxone + Fluorochinoloni 10,8% Ceftazidima 5,3% Cefonicid 4,6% Ceftazidima + Macrolidi 2,3% Cefotaxima + Macrolidi 2,0% Cefonicid + Fluorochinoloni 1,8% Cefonicid + Macrolidi 1,8% Piperacillina 1,8% Terapie parenterali e in associazione maggiormente utilizzate durante lo studio.

34 Perché non si sono raggiunti gli obiettivi? Medici singolarmente presi da diverse realtà nazionali Studio slegato dal contesto territoriale Percorso non condiviso con l altro utente cliente (percorso ospedale - territorio)

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