Federazione Sport Sordi Italia

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1 Federazione riconosciuta dal Comitato no Paralimpico Denominazione Società MODULO DI TESSERAMENTO NUOVI TESSERATI STAGIONE SPORTIVA 2014/2015 Codice Società (assegnato dalla FSSI) N. Cognome Nome Comune di nascita Scheda Anagrafica Iscritti presso le Società Sportive N. 1 e non si accettano le foto stampate o fotocopiate. : (Prov. ) Data di nascita : / / Sesso: M q F q Codice Fiscale : Documento : q Patente q Carta d identità q Passaporto N. Data rilascio / / Scadenza / / Comune di residenza : (Prov. ) Indirizzo TEL./DTS Fax Cell. N. Scala CAP UDENTE q - ESAME AUDIOMETRICO OBBLIGATORIO q Dichiaro che i dati riportati sono conformi a quelli del tesseramento e che lo stesso, quando ATLETA, è in regola con le disposizioni vigenti in materia di tutela sanitaria dell attività sportive per quanto concerne la certificazione di idoneità specifica allo sport agonistico, conservata agli atti della Società (D.M. 18/02/1982 Circolare n. 84 del 24/10/88 Ministero della Sanità). La Società invia altresì copia del certificato audiometrico (eseguito della ASL o Struttura Ospedaliera). Data, / / Timbro Il Presidente

2 Federazione riconosciuta dal Comitato no Paralimpico N.B. Si prega di compilare tutti i dati e inviarli insieme agli allegati n. 1, 2, e 3 sotto riportati. STAGIONE SPORTIVA 2014/2015 CODICI DI INDIVIDUAZIONE DELLE QUALIFICHE SOCIETARIE (BARRARE LA CASELLA INTERESSATA) Allegato 1 SOC SOC 01 SOC 02 SOC 03 SOC 08 SOC 09 SOC 10 SOC 11 DIRIGENTI r PRESIDENTE r VICE PRESIDENTE r CONSIGLIERE r COMMISSARIO r SEGRETARIO r CONSIGLIERE RAPPR. TECNICI r CONSIGLIERE RAPPR. ATLETI TEC TEC 04 TEC 05 TEC 06 TEC 07 TEC 33 TECNICI SOCIETARI r TECNICO / ALLENATORE r PREPARATORE ATLETICO r ALLENATORE / ATLETA r ACCOMPAGNATORE UFFICIALE r TECNICO / ATLETA ATL ATLETI ATL 01 r ATLETA ATL 04 r ATLETA / PRESIDENTE ATL 05 r ATLETA / VICE PRESIDENTE ATL 06 r ATLETA / CONSIGLIERE ATL 07 r ATLETA / SEGRETARIO ATL 26 r ATLETA / MASSAGGIATORE AAA AAA 01 AAA 02 AAA 03 AAA 04 AAA 05 AAA 06 ASS. SOCIALI / SANITARI r MEDICO / PARAMEDICO r FISIOTERAPISTA r MASSAGGIATORE r ASSISTENTE SOCIALE r INTERPRETE r SOSTENITORE ATL ATL 01 E S E M P I O ATLETI x ATLETA Data, / / Firma OBBLIGATORIA OBBLIGATORIO: Da allegare la fotocopia di un documento valido per il controllo della firma Autorizzo il trattamento dei miei dati personali sensibili in ottemperanza alle disposizioni dell art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice della Privacy). Data, / / Firma

3 Federazione riconosciuta dal Comitato no Paralimpico (obbligatoria) STAGIONE SPORTIVA 2013/2014 SI PREGA DI INCOLLARE LA 2 A TESSERA (UNA DEVE ESSERE ALLEGATA AL MOD. E.T. 01) Allegato

4 Federazione riconosciuta dal Comitato no Paralimpico ELENCO TESSERAMENTO ATLETI / TECNICI STAGIONE SPORTIVA 2013/2014 Allegato 3 Denominazione Società Nuovi Tesserati r (Allegare 2 foto e Mod. E.T. 01) Codice Società (assegnato dalla FSSI) n. N. COGNOME NOME SESSO N. TESS. F.S.S.I. CODICE QUALIFICA

5 Federazione riconosciuta dal Comitato no Paralimpico Al presente modulo deve essere allegato copia Bonifico Bancario (specificare nella causale il nome della società) al seguente n. IBAN: IT21H , intestato alla Federazione Sport Sordi Via Flaminia Nuova, Roma, relativo alla quota di tesseramento (N. x 26,00 = ) Data Timbro Il Presidente

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